Znieczulenie pacjenta z POChP

Znieczulenie pacjenta z POChP to dla anestezjologa niemałe wyzwanie. Niewiele jest przecież tak częstych chorób, które na postępowanie anestezjologiczne wpływają w tak dużym stopniu. W tym wpisie omówimy więc krótko patofizjologię i okołooperacyjne postępowanie z pacjentem z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc.

tl;dr

• POChP to choroba postępująca, przewlekła, charakteryzująca się ograniczeniem przepływu wydechowego
• leczenie POChP opiera się na ograniczeniu palenia tytoniu, terapii inhalacyjnej, rehabilitacji płucnej oraz wczesnej terapii zaostrzeń
• przy zaopatrzeniu anestezjologicznym skupiamy się na optymalizacji w okresie okołooperacyjnym oaz wykorzystaniu technik regionalnych, gdy tylko to możliwe
• w przypadku przeprowadzenia znieczulenia ogólnego, wentylacja mechaniczna wymaga zwrócenia uwagi na możliwość powstania auto-PEEP

Pacjent z POChP – posłuchaj podcastu!

Zasady postępowania z pacjentem chorym na POChP, przygotowywanym do znieczulenia ogólnego, omówiłem również w osobnym odcinku AnestezjoPodcastu: posłuchaj tutaj lub zobacz pełny wpis:

Patofizjologia POChP

Choroba dotyka przede wszystkim centralnych i obwodowych dróg oddechowych, parenchymy i naczyń płucnych, co prowadzi do ciężko odwracalnego zwężenia dróg oddechowych, remodelowania mięśniówki, zwiększonej ilości komórek wydzielających śluz oraz do powstania zmian naczyniowych, powodujących powstanie nadciśnienia płucnego.

Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu. Relatywnie niedawno opisano również czynniki genetyczne – badanie COPDGene zidentyfikowało gen FAM13A, którego posiadacze częściej zapadają na POChP.

Główne problemy takich pacjentów w mikroskali natomiast to zapalenie małych dróg oddechowych (obstrukcja + air trapping = dynamiczna hiperinflacja) i rozedma (poprzez rozkład elastyny)

Efektem tych zmian jest słaby V/Q (stosunek wentylacji do perfuzji), słaba dyfuzja gazów oraz hipowentylacja pęcherzykowa.

U pacjentów z POChP występuje także niejasnego pochodzenia zapalenie ogólnosystemowe, powodujące m.in. utratę masy ciała. Jest to notabene słaby czynnik prognostyczny.

Rozpoznanie POChP

W skrócie, organizacjami zajmującymi się wytycznymi diagnostyki i leczenia POChP są NICE oraz GOLD.

POChP podejrzewamy więc u palaczy >35 roku życia z zadyszką przy wysiłku, produkcją wydzieliny, częstym zapaleniem oskrzeli lub świstami (zwłaszcza w zimie). Dodatkowo zarówno przy rozpoznaniu, jak i przy ewentualnej silnej poprawie na leki (diagnostyka różnicowa: astma), wykonuje się badanie spirometryczne.

Kryterium diagnostycznym POChP jest FEV1/FVC < 70%pred PO podaniu szybkodziałającego leku rozszerzającego oskrzela. Poniższa tabela klasyfikuje POChP wg GOLD:

GOLD 1	FEV1 > 80%
GOLD 2	50% =< FEV1 < 80%
GOLD 3	30%=< FEV1 < 50%
GOLD 4	FEV1 < 30%

W zależności od nasilenia objawów i częstości zaostrzeń chorobę klasyfikuje się także literami od A do D, gdzie A oznacza słabe nasilenie i niskie ryzyko wystąpienia zaostrzenia, a D – wysokie nasilenie i wysokie ryzyko zaostrzenia.

Leczenie POChP

Leczenie przewlekłe opiera się głównie na rzuceniu palenia tytoniu, wziewach, lekach doustnych i wreszcie nieinwazyjnej wentylacji dodatnimi ciśnieniami.

Zaostrzenia, jeśli są często powtarzane, powodują szybsze pogarszanie funkcji płuc oraz wyższą śmiertelność – należy więc leczyć je możliwie skutecznie i agresywnie.

W fazie badań jest „efektywne autoleczenie„. W badaniu przeprowadzonym w Glasgow pacjenci uczeni byli, jak rozpoznawać wczesne objawy zaostrzenia. Kiedy byli zaniepokojeni, brali doustne antybiotyki oraz steroidy. Chociaż badanie nie wykazało bezwzględnej redukcji ryzyka, grupa tzw. pacjentów „efektywnych” osiągnęła pozytywne efekty leczenia.

Ewaluacja przed znieczuleniem pacjenta z POChP

Gdy do Twojej poradni trafia pacjent z POChP, skup się przede wszystkim na tolerancji wysiłku. Masz poradnię na piętrze? Czy pacjent wszedł bez zadyszki? Jak daleko jest w stanie iść? Jeśli wywiad jest umiarkowanie podejrzany, warto rozważyć też nieformalne testy wysiłkowe – poprosić o wejście po schodach, lub przeprowadzić „test”: spacer po korytarzu przez 6 minut. Oba te testy mają relatywnie dobrą korelację ze stanowiącym przecież standard formalnym testem wysiłkowym.

W Katalonii opracowano skalę ARISCAT (Assessment of Respiratory Risk in Surgical Patients in Catalonia), które zostało w międzyczasie walidowane zewnętrznie. Jego przydatność kliniczna jest moim zdaniem umiarkowana, chociaż teoretycznie przy wysokim wyniku można rozważyć postępowanie niechirurgiczne. Kalkulator znajdziesz tutaj.

Czy potrzebne są badania dodatkowe? W mojej praktyce u pacjentów tych rutynowo wykonujemy właściwie tylko EKG – oceniamy prawe serce (które może być dotknięte u pacjentów z POChP i nadciśnieniem płucnym) oraz ewentualne objawy ischemii.

Jak już wspomniałem, utrata masy ciała stanowi słaby czynnik prognostyczny, dlatego ważna jest ocena stanu odżywienia, z ewentualnym oznaczeniem albumin.

Czy potrzebne jest dodatkowe badanie? Rtg niewymagane jest rutynowo wg NICE. W przeprowadzonej metaanalizie wykazano, że badanie to tylko w 0,1% ma wpływ na technikę znieczulenia pacjenta z POChP. DGAI ma w tej sprawie flowchart, wg którego prześwietlenie klatki piersiowej i/lub spirometrię robimy przy nowo powstałej albo pogarszającej się symptomatyce: dyspnoe, kaszel, zmiany osłuchowe, hipoksja w pulsoksymetrze (macie urządzenia w gabinecie? ja walczyłem o niego przez rok, wreszcie się udało).

Przedoperacyjna optymalizacja leczenia

Czy przedoperacyjnie możemy zoptymalizować leczenie? Ostatnie badania wskazują, że warto zalecać rzucenie palenia niezależnie od czasu, jaki pozostał do operacji.

Oryginalne badania mówiły: 8 tygodni przed. Niektóre badania sugerują przecież, że rzucanie palenia mniej niż 8 tygodni przed zwiększa ryzyko komplikacji. Badania w specjalizacjach poza kardiochirurgią nie potwierdzają jednak tego efektu.

Moment przed operacją, jako emocjonalny i zwiększający tendencję do rozważań, stanowi jednak dobry (w znaczeniu: relatywnie zwiększający szansę skuteczności) moment do interwencji. Warto zalecić nowe „wspomagacze” rzucania palenia: nikotynową terapię zastępczą, wareniklinę lub amfebutamon. Wareniklina to (drogi i trudno dostępny, a przy tym nie wolny od efektów ubocznych) częściowy agonista receptora alfa4beta2 nikotynowego, który ogranicza objawy odstawienia i craving.

Warto dodać, że „ostre palenie” (to znaczy: w krótkim okresie przed operacją) nie ma wpływu na opróżnianie żołądka, objętość i pH. Dlatego pacjent, który palił niedawno, nie musi być z tego wyłącznie powodu indukowany w sekwencji RSI.

Jeśli pacjent odkrztusza dużo plwociny, warto posłać go na fizjoterapię. Na razie jeszcze nie stosujemy jej rutynowo, ale może wkrótce? Na tę interwencję składają się: edukacja, trening ćwiczeniowy, interwencje behawioralne.

Jak prowadzić znieczulenie pacjenta z POChP

Preferuj znieczulenie regionalne

Używaj regionalnej, gdy tylko się da, gdy prowadzisz znieczulenie pacjenta z POChP – a nawet wtedy, gdy na pierwszy rzut oka wydaje się to niemożliwe. W końcu w jednym badaniu wykazano 50%-ową redukcję pooperacyjnych zapaleń płuc, gdy operację prowadzono wyłącznie w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Trudno jest o to jednak, gdy pacjent nie może leżeć płasko (czasem udaje się położyć go mimo wszystko, gdy łagodnie go zsedujemy i/lub łagodnie porozmawiamy, w proporcjach według własnych upodobań; pomocna bywa też wentylacja nieinwazyjna).

Kontrowersyjna pozostaje niemniej blokada splotu ramiennego z dostępu między mięśniami pochyłymi. Częste w tej blokadzie jest porażenie nerwu przeponowego, wpływające na ryzyko hipoksji w czasie operacji. Czy ryzyko jest jednak większe, niż ryzyko znieczulenia ogólnego, szczególnie przy działaniu pod kontrolą USG i przy zastosowaniu małych objętości? To pytanie pozostaje na razie bez odpowiedzi.

Jeśli musisz zrobić ogólne

Intubacja plus IPPV (wentylacja przerywana dodatnim ciśnienem) powodować mogą przede wszystkim takie komplikacje, jak laryngospazm, bronchospazm, niestabilność sercowo-naczyniowa, barotrauma, hipoksemia.

Rozważ dostęp dotętniczy przed indukcją, by kontrolować odpowiedź układu krążenia na IPPV i mieć możliwość powtarzalnej gazometrii.

Warto pamiętać, że respiratoroterapia powoduje proteolizę mięśnia przepony, a efekt zależy również od użytego leku zwiotczającego mięśnie. Przy rokuronium efekt ten jest silniejszy niż przy atrakurium i cisatrakurium.

Wentylacja mechaniczna

Większość problemów wytłumaczalna jest przez dodatnie ciśnienie w klatce piersiowej podczas IPPV. Pacjent z POChP nie ma problemu z wdechem, jednak na wydechu ograniczony przepływ oddechowy i kolejny wdech dostarczony na niepełny wydech. Taką sytuację określamy więc jako autoPEEP albo breath stacking. Powoduje to wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej oraz płucnego oporu naczyniowego.

Wzrost ciśnienia wewnątrzklatkowego → mniejszy powrót żylny → mniejszy preload.

A: przy wydechu pacjent nie „wydycha” do zera, następuje breath stacking. B: zmniejszono RR, czas wydechu jest więc dłuższy o 50%, wystarcza to do pełnego wydechu. C: RR pozostaje takie samo, jednak zmieniono stosunek wdechu do wydechu, uzyskując dłuższy czas trwania wydechu. Źródło: https://academic.oup.com/bjaed/article/14/1/1/336087

Wentylacja pacjenta z POChP niesie ze sobą też inne ryzyka: baro- lub wolutrauma, hiperkapnia i kwasica oddechowa.

Jak rozpoznać i leczyć air trapping?

Pierwszy i najwcześniejszy objaw to powolne napełnianie worka w czasie wentylacji manualnej. W czasie wentylacji mechanicznej kluczowy jest brak powrotu krzywej do zera – jak na wykresie.

Jak pokonać air trapping? Jest to niewątpliwie duże wyzwanie dla anestezjologa. Konieczny jest więc kompromis między oksygenacją, normokapnią a stabilnością krążeniową. Do dyspozycji mamy jednak kilka metod:

• ustawienie stosunku I:E 1:3-5 – takie postępowanie daje więcej czasu na wydech, jednak wiąże się z kosztami – prowadzi do mniejszej wentylacji minutowej, co powoduje hiperkarbię, hipoksję i kwasicę, a to z kolei pogarsza funkcję krążeniową.
• ustaw PEEP – kontraintuicyjne – w końcu walczymy z auto-PEEPem – ale czasem jednak działa; ideą stojącą za tym postępowaniem jest utrzymywanie otwarcia małych dróg oddechowych na wydechu poprzez sztuczne ciśnienie z zewnątrz, co paradoksalnie mogłoby poprawić przepływy wydechowe. Badania kliniczne nie dają jednak jednoznacznych odpowiedzi, a postępowanie nie jest wolne od ryzyka.
• lecz bronchospazm – w tym celu możesz podawać leki bronchodylatacyjne lub pogłębić znieczulenie (pamiętaj, że gazy anestetyczne same w sobie mają działanie rozszerzające oskrzela). Salbutamol można podawać do rurki intubacyjnej, przy nasilonych objawach można podać dodatkowo GKS i.v.; dostępne są także podskórne beta-2-mimetyki, np. terbutalina (dawkowanie: 0,25-0,5 mg)

By uniknąć barotraumy, w miarę możliwości stosuj ciśnienia do 30 mbar i wentylację objętościami 6-8 ml/kg IBW.

Ekstubacja

Pamiętaj, że u pacjenta z POChP komplikacje pooperacyjne są częstsze, a my chcemy za wszelką cenę uniknąć reintubacji. Pomocne przy tym mogą być dwie techniki: podanie beta-2-mimetyku do rurki intubacyjnej oraz ekstubacja bezpośrednio na NIV (wykazane zostało mniejsze ryzyko komplikacji u pacjentów, którzy dostają NIV bezpośrednio po ekstubacji).

Pamiętaj, by ekstubować pacjenta na to gotowego. Sprawdź TOF (docelowo >90%), czekaj na odpowiednią objętość oddechową, w miarę możliwości zrób gazometrię. Nie przesadzaj z FiO2 – pamiętaj, że u pacjentów z POChP (przynajmniej w książce, teorii i na egzaminie) napęd oddechowy jest zależny od prężności tlenu i dając za dużo tlenu hamujemy spontaniczną wentylację pacjenta.

Zakończone znieczulenie pacjenta z POChP: opieka pooperacyjna

Długo nie było jednolitej definicji komplikacji oddechowych. W 2015 ESA i ESICM opublikowały EPCO – European Perioperative Clinical Outcome, które tworzy szczegółowy wykaz pooperacyjnych komplikacji płucnych i ujednolicił nomenklaturę w badaniach naukowych.

„Typowe” powikłania to: infekcje oddechowe , niewydolność oddechowa, wysięk opłucnej, atelektazje, odma, bronchospazm, aspiracyjne zapalenie płuc. Czynniki ryzyka podzielone zostały na: związane z pacjentem, z operacją oraz ze znieczuleniem.

U pacjentów z POChP po znieczuleniu częsta jest hipowentylacja. Do rozważenia jest także nebulizacja roztworu soli, odsysanie wydzieliny, fizjoterapia. Również te interwencje przyczyniają się do zmniejszenia częstości powikłań oddechowych.

U tych pacjentów ważna jest także analgezja, szczególnie dużym uznaniem cieszy się znieczulenie zewnątrzoponowe, które zmniejsza częstość (oddechowych) komplikacji infekcyjnych po operacjach brzusznych.

Przykładowe pytania egzaminacyjne

(odpowiedzi znajdziesz pod bibliografią)

1. Jeśli pacjent z POChP jest niekooperatywny podczas badania spirometrycznego, jego funkcję oddechową opisze najlepiej:

• (A) FEV1
• (B) FEF
• (C) FVC
• (D) maksymalna wentylacja minutowa
• (E) szczytowy przepływ wydechowy

2. Pacjent z POChP poddany zostaje znieczuleniu podpajęczynówkowemu do poziomu T6 czuciowo. Który parametr oddechowy będzie najgłębiej zmniejszony?

• (A) wentylacja minutowa
• (B) PEF
• (c) fizjologiczna przestrzeń martwa
• (D) objętość oddechowa
• (E) pojemność życiowa

3. 59-letni, 90-kilogramowy mężczyzna z POChP przechodzi laparotomię. Prowadzono wentylację mechaniczną z przepływem świeżego gazu 2 l/min, z częstością oddechów 16/minutę i objętością oddechową 600 ml, stosunek I:E 1:2,5. PaCO2 pozostaje wyższe niż 50 mmHg (przed operacją – w normie). Które z poniższych jest najlepszym następnym krokiem?

• (A) Dodanie 10 mbar PEEP
• (B) Konwersja do wentylacji spontanicznej
• (C) Obniżenie wdechowego przepływu gazu
• (D) Zwiększenie czasu wydechu
• (E) Zwiększenie przepływu świeżego gazu

Bibliografia

• Artykuł poglądowy z niemieckiej Anaesthesie und Intensivmedizin
• Wytyczne GOLD
• GSuST Trial
• Bardzo dobry artykuł poglądowy z British Journal of Anesthesia
• European Perioperative Clinical Outcome

Odpowiedzi: 1 B, 2 B, 3 D