Znieczulenie cięcia cesarskiego

przez Staszek · 19 czerwca 2018

Dziś głosu użycza nam Michał Zajdel, a poruszone w podcaście tematy dotyczą:

odrębności fizjologicznych u kobiety ciężarnej
wpływ leków na krążenie maciczne i płód
dobór wazopresora
działania leków położniczych
technika znieczulenia PP, dawki leków, testowanie zasięgu znieczulenia
wczesne rozpoznawanie i leczenie powikłań

Już niebawem – cesarskie cięcie w znieczuleniu ogólnym i mniej niebawem, ale też obiecuję – powikłania położnicze i nasza przy nich rola

Transkrypt

Witajcie! Zgodnie z zapowiedzią z ubiegłego tygodnia, dzisiaj chciałbym pochylić się nad tematem anestezjologii położniczej i planowego cięcia cesarskiego. Jako, że temat jest dość obszerny, nagłe cięcia cesarskie i komplikacje położnicze będą tematem jednego z kolejnych odcinków, dziś natomiast zajmiemy się fizjologią kobiety w ciąży i tak zwanymi planówkami, czyli sytuacjami, w których zasadniczo mamy czas.

Zastanówmy się więc krótko, jakie zmiany fizjologiczne zachodzą u ciężarnej kobiety, a mają znaczenie z perspektywy anestezjologicznej. Zmiany znajdziemy praktycznie w każdym układzie, a ich nasilenie i wynikające z nich odrębności anestezjologiczne są oczywiście zależne od zaawansowania ciąży, ale też zmienne między poszczególnymi ciężarnymi.

Zacznijmy od układu oddechowego. Tutaj mamy dwie główne zmiany – anatomiczną i hormonalną, których pochodną są wszystkie inne obserwacje. Zmiana anatomiczna polega na stopniowym napieraniu powiększającej się macicy na płuco, co powoduje zmniejszenie całkowitej objętości płuc oraz związany z tym spadek objętości zalegającej, a także czynnościowej pojemności zalegającej. Zmiana hormonalna, związana z wysokim poziomem progesteronu, polega na stymulacji ośrodka oddechowego do nabierania powietrza głębiej (wzrost o około 40%) i szybciej (tutaj wzrost wynosi 10%). Z tego względu w momencie porodu objętość minutowa jest o około połowę wyższa niż przed ciążą. Zwiększeniu ulega także zużycie tlenu, a wzrost ten wynosi około 20%. Jest to zależne od pracy oddechowej i zwiększonej pracy serca. W związku z hiperwentylacją obserwujemy typowe efekty patofizjologiczne – przewlekłą lekką zasadowicę oddechową, przesunięcie krzywej dysocjacji hemoglobiny w lewo (a więc trudniejsze oddawanie tlenu w tkankach). PaO2, mimo że początkowo relatywnie wysokie na poziomie średnio 106 mmHg, na skutek wyraźnie zmniejszonej FRC już po 30 sekundach wynosić będzie 50-60 mmHg i wiązać się z hipoksją. Hiperwentylacja i zmniejszone FRC mają też wpływ na farmakokinetykę naszych gazów anestetycznych, przez co wprowadzenie i wyprowadzenie ze znieczulenia przebiega dużo szybciej, a wymagany poziom MAC spada o 30-40%.

W układzie krążenia spodziewamy się krążenia hiperkinetycznego – zwiększa się czynność serca oraz objętość wyrzutowa, dochodzi także do przejściowego przerostu lewej komory. Naczynia na obwodzie mają o około ⅓ mniejszy opór. Rośnie objętość krwi, co związane jest jednak z większym wzrostem objętości osocza, niż liczby erytrocytów. U około 10% ciężarnych po 20 tygodniu ciąży dochodzi do zespołu ucisku żyły głównej i aorty. U 2-4% ciężarnych rozwijają się ponadto zaburzenia rytmu serca, które przy klinicznej istotności mogą być leczone dożylnym metoprololem, adenozyną przy SVT lub ajmaliną przy VT. Amiodaron jest przeciwwskazany.

W układzie krzepnięcia mamy do czynienia z nadkrzepliwością, a poszczególne osoczowe czynniki wykazują wzrost aktywności nawet o 1000%. Fibrynogen jest zwiększony – przy standardowej normie wynoszącej 150-450 mg/dl u ciężarnej spodziewamy się wartości minimum 400. Niższe wartości wydają się wiązać z większym ryzykiem krwawienia poporodowego. U pacjentki występuje oporność na białko C i S, co wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakrzepowych powikłań żylnych. Aktywność fibrynolityczna, początkowo zmniejszona, po porodzie znacznie się zwiększa.

W kontekście białek osoczowych, ich wzrost nie kompensuje zwiększonej objętości osocza. Przekłada się to na uogólnioną tendencję do obrzęków, także tkanek w obrębie dróg oddechowych. Wiązać się to może ze zwiększonym ryzykiem trudnej intubacji bądź krwawieniem podczas intubacji. Cholinesteraza poprzez dylucję jest zmniejszona o 40%, co najczęściej wystarcza jednak do realizacji jej fizjologicznych zadań.

Powszechnie wiadomo, że u kobiety w ciąży ryzyko regurgitacji jest znacznie większe. Związane jest to ze zmianą osi żołądka – z wertykalnej na prawie poziomą, zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej, a także bezpośrednim efektem działania progesteronu, który zmniejsza napięcie mięśniówki przełyku i żołądka, prowadząc do relaksacji zwieracza dolnego przełyku.

Nerki nie pozostają obojętne na hiperkinetyczne krążenie. Zwiększony nerkowy przepływ krwi wiąże się naturalnie z większą produkcją moczu pierwotnego, a zatem też ostatecznego. Wpływa to silnie na farmakokinetykę wydalanych nerkowo leków. Zwiększona jest także przepuszczalność bariery kłębuszkowej dla glukozy i białek.

Temat krążenia krwi w macicy i łożysku. W momencie porodu aż 10% rzutu serca trafia do mięśniówki macicy, co oznacza mniej więcej 500-700 ml krwi na minutę. Po części tłumaczy to katastrofalne skutki, z którymi może wiązać się krwawienie poporodowe z atonicznej macicy. Naczynia krwionośne macicy nie mają możliwości autoregulacji, w małym stopniu mogą być rozszerzane jedynie poprzez miejscowy wyrzut NO czy prostacyklin. Ważna jest natomiast znajomość czynników zmniejszających maciczny przepływ krwi, do których należą ból, skurcze macicy, nadmierna stymulacja oksytocyną, hiper- i hipotonia, substancje wazoaktywne i tytoń – łącznie z występowaniem “small baby” przy przewlekłym nadużywaniu.

Jak w każdym znieczuleniu, tak i w położnictwie, przed podawaniem leków nie da się uciec. W tym konkretnym przypadku musimy jednak dodatkowo zwracać uwagę na oddziaływanie leków na aktywność skurczową macicy oraz na sam płód.

Aktywność skurczową macicy mierzy się w jednostkach Montevideo. Określają one różnicę między szczytowym, a podstawowym napięciem mięśniówki macicy. Aktywny obszar skurczu określa się mnożąc wzrost ciśnienia w mmHg na 10 minut oraz liczbę skurczów, do których doszło w tym czasie. Wartości 100-120 zwiastują poród.

Anestetyki wziewne osłabiają czynność skurczową już od poziomu 0,5 MAC. Od 0,8 zahamowana jest też odpowiedź na oksytocynę. W wyższych stężeniach zwiększa się więc ryzyko krwawienia z atonicznej macicy. Pomimo, że wszystkie one przenikają przez łożysko, niskie dawki nie powodują depresji płodu (mowa o stężeniach ok. 2,5% desfluranu czy 1% sewofluranu. Z anestetyków dożylnych dobry profil działalności wykazują barbiturany, nie mające wpływu na kurczliwość macicy. Przenikają one dobrze przez łożysko, jednak po 10 minutach w krwi płodu stwierdza się już tylko 50% dawki początkowej. Także benzodiazepiny, morfina i petydyna w klinicznych dawkach nie wpływają na skurcze. W przypadku benzodiazepin dawki do 10mg Diazepamu nie powodują zaburzeń u płodu, jednak powyżej tego progu możemy spodziewać się wystąpienia zespołu hipotonii płodu. Ketamina z kolei w zależności od dawki zwiększa kurczliwość macicy – przy dawce całkowitej 75-100 mg możemy spodziewać się przejściowego wzrostu kurczliwości. W dawkach poniżej 1 mg/kg nie powoduje ona depresji u płodu.

Aminoamidowe leki miejscowo znieczulające podane do przestrzeni zewnątrzoponowej mogą zmniejszyć siłę skurczów na 10-15 minut, jednakże przy bupiwakainie efekt ten jest mniej wyrażony. W przypadku tych leków przechodzenie przez łożysko jest bardzo zróżnicowane i w pewnych sytuacjach – np. przy prylokainie – stężenie będzie wyższe u płodu niż u matki! Stosowane standardowo bupiwakainy i ropiwakaina cechują się współczynnikiem od 0,2 do 0,5, przy czym bupiwakaina w tej kwestii jest “bezpieczniejsza” niż ropiwakaina – choć z drugiej strony ropi jest przecież mniej kardiotoksyczna. Klinicznie ważny jest fakt, że w krwi płodu mniejsza ilość leku jest związana z białkami osocza z powodu względnego niedoboru alfa-1-globuliny. W przypadku wystąpienia kwasicy u płodu może mieć więc miejsce tak zwana pułapka jonowa, w której powrót leku przez łożysko do krwi matki jest zahamowany, co znacznie zwiększa stężenie leku w krwi płodu.

Ciekawym jest temat wyboru optymalnego wazopresora w anestezji położniczej. Efedryna jako agonista receptorów beta-1 zwiększa rzut serca i powoduje uwalnianie noradrenaliny z zakończeń nerwowych, prowadząc pośrednio do wazokonstrykcji. Niestety, zwiększona jest przy jej stosowaniu częstość hipertonii i kwasicy metabolicznej u dziecka. Fenylefryna jest obecnie niedostępna w Polsce – jako czysty alfa1-agonista powoduje skurcz naczyń ze wzrostem MAP, ma bardzo korzystny profil działań niepożądanych. Należy jednak pamiętać, że czyści alfa-agoniści powodują skurcz naczyń macicy, dlatego powinniśmy ich unikać w hipotonii po znieczuleniu pp. W Niemczech dostępny jest Akrinor, będący połączeniem teodrenaliny z kafedryną. Poprzez stymulację receptorów beta i zwiększenie cAMP wzrasta rzut serca i opór obwodowy. Lek ten nie ma komponenty wpływającej na receptory alfa.

415

Dobry anestezjolog musi czasem też zajrzeć na półkę kolegów, by zorientować się, jak ich leki będą współgrały – lub nie – z tymi, które moglibyśmy chcieć zastosować. Ze wskazań położniczych najczęściej wykorzystywane leki to oksytocyna, metyloergometryna i tokolityki. Oksytocyna działa przez wiązanie się ze swoistym receptorem, powodując syntezę prostaglandyn. Po jej podaniu można spodziewać się tachykardii, hipotonii, zaburzeń rytmu serca i możliwego niedokrwienia mięśnia sercowego, nudności, wymiotów, bólów głowy. Szczególnie niebezpieczne może być podanie oksytocyny pacjentkom z kardiomiopatiami czy stenozą aortalną.

Metyloergometryna ma podobny profil działań niepożądanych, przez jej bezpośrednie kurczące działanie na naczynia wieńcowe była ona przyczyną opisywanych w literaturze przypadkach śmiertelnych zawału serca po podaniu. Stąd też szerszy wachlarz przeciwwskazań bezwzględnych, do których zalicza się między innymi choroby niedokrwienne czy niewydolność nerek i wątroby. W obecnych wytycznych metyloergometryny w zasadzie się już nie spotyka. W przypadku nieskuteczności oksytocyny w dalszym rzucie zaleca się podanie off-label mizoprostolu czy karbetocyny.

Tematem krwawienia poporodowego zajmiemy się szczegółowiej w jednym z kolejnych odcinków.

W kontekście tokolizy tradycyjnie używanym lekiem jest fenoterol, anestezjologom kojarzący się może bardziej jako agonista receptorów beta-2 o działaniu oskrzelo-rozszerzającym. Te same receptory beta-2 w macicy będą powodowały osłabienie aktywności skurczowej, natomiast podane w odpowiednio dużej dawce będą wiązały się częściowo także z receptorami beta-1. To dlatego w tokolizie spodziewamy się wystąpienia tachykardii (którą częściowo możemy znieść beta-blokerem), zmniejszenia oporu naczyniowego i idącego za tym spadku ciśnienia i wzrostu rzutu serca. Zmniejsza się także nerkowy przepływ krwi, co powoduje wyrzut wazopresyny i retencję wody. Prawdopodobne jest powstanie obrzęku płuc.

W znieczuleniu porodu przez cesarskie cięcie mamy de facto trzy opcje. Najrzadziej wykorzystywana opcja i zarezerwowana raczej dla sytuacji wyjątkowych to cięcie w znieczuleniu ogólnym. Poza tym do dyspozycji pozostają dwie opcje znieczulenia okołordzeniowego i zewnątrzoponówka. Dzisiaj zajmiemy się znieczuleniami regionalnymi, wiedzę tę postaram się uzupełnić tak szybko, jak to możliwe o znieczulenie ogólne i powikłania.

Dużymi zaletami cięcia w znieczuleniu regionalnym jest zmniejszenie ryzyka aspiracji i depresji płodu po porodzie. Głównymi wskazaniami jest ciąża mnoga, stan po mnogich cięciach cesarskich, stan przedrzucawkowy, rzucawka, zespół HELLP (przy założeniu normalnego krzepnięcia) i hipotroficzne dziecko. Przeciwwskazania są zasadniczo takie same, jak przy innych formach znieczulenia regionalnego.

Najważniejszym efektem ubocznym znieczulenia PP będzie nagły i poważny spadek ciśnienia, spowodowany przez blokadę współczulną. Pamiętaj, że macica nie ma mechanizmów autoregulacyjnych i jej ukrwienie zależy po prostu od ciśnienia tętniczego. Wszystko poniżej 100mmHg to niedokrwienie macicy, kwasica płodu i pułapka jonowa dla leku miejscowo znieczulającego. W chwili obecnej pomimo to nie zaleca się primingu, czyli podania 1000ml płynów w godzinie przed znieczuleniem. Zamiast tego podłącza się kroplówkę przez kaniulę 18G krótko przed rozpoczęciem znieczulenia (co-loading zamiast pre-loading). W razie potrzeby ciśnienie podnosimy przez podaż wazopresorów. Jednym z charakterystycznych objawów spadku ciśnienia jest uczucie nudności u ciężarnej. Gdy zaczyna się ona uskarżać, zazwyczaj podanie leku obkurczającego naczynia może nastąpić bez oczekiwania na pomiar ciśnienia, który przychodzi standardowo później.

Samo znieczulenie przebiega jak każde PP na wysokości L3/L4 lub L2/L3. Obecnie obowiązującym schematem jest standardowo low-dose S PA z 7,5-10 mg hiperbarycznej bupiwakainy 0,5% z 5 mcg sufentanylu – łącznie 2,5-3 ml mieszanki. W tym przypadku, hipotonii można spodziewać się w 15% przypadków. Efektem ubocznym domieszki sufentanylu może być świąd, spowodowany uwalnianiem prostaglandyn i serotoniny. Efekt ten odwrócić można dożylną dawką naloksonu. Ciekawostką jest model będący obecnie przedmiotem badań w niektórych klinikach niemieckich, czyli low dose in large volume, polegający na podaniu 12,5 mg bupi w 10 ml roztworu. W tym przypadku odnotowuje się spadek ciśnienia w 5-10% przypadków, jednak w wielu przypadkach dopiero po 50-60 minutach.

W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego, najczęściej mówimy o cesarskim cięciu przez założony wcześniej cewnik ZO – jego zakładanie Sławek omawiał w odcinku o znieczuleniu porodu naturalnego. W tym przypadku potrzebujemy znieczulenia do poziomu TH4-TH6, co uzyskujemy wstrzykując do cewnika 10-16 ml Ropiwakainy 0,75% z 10 mcg sufentanylu. Przy ewentualnym zakładaniu cewnika de novo należy podać 15-20 sufentanylu. Przy testowaniu zasięgu znieczulenia zarówno dla PP, jak i PDA, spodziewamy się rozprzestrzenienia obszaru znieczulenia do poziomu brodawek sutkowych, ewentualnie wyrostka mieczykowatego mostka.

Poruszmy jeszcze krótko kwestię ewentualnych komplikacji. Popunkcyjne bóle głowy są spowodowane rozciąganiem naczyń, zatok żylnych i nerwów po spadku ICP. Jest to proces samoograniczający, 71% poprawia się w przeciągu pierwszego tygodnia. By zdiagnozować popunkcyjne bóle głowy, niezbędne jest wystąpienie bólu w przeciągu 5 dni po znieczuleniu, pogarszający się w ciągu 15 minut od wstania, polepszający się w ciągu 15 minut po położeniu, któremu towarzyszy sztywność karku, nudności, szmery uszne, osłabienie słuchu lub światłowstręt. W przypadku ich wystąpienia skuteczne jest wprowadzenie terapii NLPZ bądź paracetamolem w stałych odstępach czasu. W niektórych przypadkach skuteczne jest przyjęcie tabletek kofeiny bądź picie kawy. Staszek Poleca. Badany jest obecnie także wpływ teofiliny i sumatryptanu. Jeśli wszystkie te środki nie odniosą skutku, możliwe jest wykonanie tzw blood patch. Skuteczność tej terapii wynosi około 70% i jej nieskuteczność wymaga wzięcia pod uwagę możliwych innych przyczyn.

Inną możliwością jest ropień nadtwardówkowy. Po wykonaniu znieczulenia należy monitorować funkcje neurologiczne, badać bolesność uciskową w miejscu wkłucia, nietrzymanie moczu lub kału, gorączka itd. W przypadku powstania podejrzenia należy zmierzyć temperaturę ciała pacjenta, oznaczyć CRP, zrobić morfologię i krzepnięcie, wykonać pełne badanie neurologiczne, poinformować ginekologów. W przypadku, gdy w/w badania nadal wskazują na powstawanie ropnia lub krwiaka, wskazane jest wykonanie MRT w trybie pilnym i pilna konsultacja neurochirurgiczna. Im więcej czasu mija od pierwszych objawów, tym gorsza prognoza dla pacjentki!

Dzisiaj skończymy w tym miejscu. Przypominam, że w kolejnym odcinku pochylimy się nad wskazaniami do cięcia na cito oraz komplikacjami położniczymi i rolą anestezjologa w ich przebiegu. Tymczasem życzę spokojnych dyżurów – bo im więcej ich będzie, tym częściej będziemy mogli się słyszeć!