Patient Blood Management: Wytyczne Transfuzji KKCz

Ostatnie polskie wytyczne transfuzji KKCz, mimo że ukazały się w 2014 roku, nadal pozostają ciekawą lekturą. Chociaż ich autorzy już wtedy byli adwokatami restrykcyjnych progów transfuzji, mam wrażenie, że do dziś nie do wszystkich koncepcja ta dotarła. Od tego czasu trochę ruszyło się też w świecie EBM. Patient Blood Management również jest koncepcją, która zyskuje popularność na całym świecie. Zdecydowałem się więc na analizę (a później syntezę) wytycznych najważniejszych organizacji międzynarodowych oraz piśmiennictwa, by stworzyć krótkie podsumowanie najważniejszych aspektów krwiolecznictwa w warunkach okołooperacyjnych i intensywnej terapii.

tl;dr Anestezjolodzy powodują dużą utratę krwi, pobierając ją do różnych badań. Możemy minimalizować liczbę transfuzji, używając np. mniejszych probówek, a także nie zlecając niepotrzebnych badań. Wielu pacjentów chirurgicznych nie będzie potrzebowało transfuzji, jeśli zostaną wyrównani przedoperacyjnie – choćby przez suplementację żelaza. Istnieją też mechanizmy zmniejszające utratę krwi w czasie operacji – hemodyluzja normowolemiczna czy techniki odzyskiwania krwinek. We wszystkich decyzjach o transfuzji opieraj się o EBM – aktualne wytyczne sugerują raczej restrykcyjne progi przetoczenia.

Podcast

Koncept 1: Zmniejszanie utraty krwi przez nakłucia żył do badań laboratoryjnych

Czy powodujemy większe krwawienia niż chirurdzy?

• badanie z 1986: od każdego pacjenta na OIT pobrano w trakcie pobytu średnio 762,2 ml krwi celem wykonania badań laboratoryjnych,
• w późniejszych badaniach wyniki te się powtórzyły: 85% pacjentów OIT wymaga przetoczenia od 2 do 3 jednostek KKCz na tydzień, ponieważ grupa ta traci 70 ml dziennie na badania laboratoryjne,
• średnio 100 ml pobranej do badań krwi spowoduje spadek hemoglobiny o 0,7 g/dl.

Co możemy zrobić?

• analizujmy lepiej korzyści i ryzyka z każdego badania – zlecanie tylko potrzebnej diagnostyki,
• minimalizujmy utratę krwi związaną z pobraniem każdej próbki,
• wyrzućmy z systemu „zlecenia stałe” – badania wykazują, że powtarzalne badania koagulacji czy morfologii zazwyczaj nie mają wpływu na decyzje w opiece nad pacjentem,
• gdy to możliwe, warto używać badania typu point-of-care (przyłóżkowego), ponieważ wymaga ono mniejszej objętości krwi – jest jednak mniej efektywne kosztowo.

Przykład dobrych praktyk: niektóre szpitale w USA całkowicie zrezygnowały z „dorosłych” probówek i od każdego pacjenta pobierają krew do probówek pediatrycznych. Pozwala to zmniejszać utratę krwi o 37-47% i, według jednego z badań, istotnie statystycznie zmniejsza liczbę transfuzji.

Koncept 2: Optymalizacja przedoperacyjnego poziomu hemoglobiny

• od 5 do 75% pacjentów poddawanych operacji spełnia kryteria anemii ; najczęstszą przyczyną jest niedobór żelaza.
• anemia wiąże się z większym ryzykiem komplikacji: dłuższym pobytem w szpitalu, dłuższą wentylacją mechaniczną, większym ryzykiem infekcji
• u większości pacjentów rozpoznajemy anemię dopiero 1-2 dni przed operacją, co nie pozostawia czasu na korekcję zaburzenia

Kluczowy punkt: Wielu pacjentów skorzystałoby z przedoperacyjnej suplementacji żelaza.

Co możemy zrobić?

• Przygotowujemy się do rozmowy z chirurgami – spisujemy poziom Hb 50 pacjentów przychodzących do operacji
• Zabiegamy o wcześniejsze badania laboratoryjne – minimum Hb + HCT – najlepiej 30 dni przed operacją
• Zalecamy pacjentom z anemią mikrocytarną przedoperacyjną suplementację żelaza

Koncept 3: Używanie normowolemicznej hemodylucji oraz technik odzyskiwania krwinek

• Ostra normowolemiczna hemodylucja to technika przedoperacyjnego pobrania pełnej krwi do standardowego worka na krew z jednoczesną infuzją płynów do docelowej Hb 7-8 g/dl; po ustaniu ostrego krwawienia (krwawienia chirurgicznego) krew ta może zostać przetoczona z powrotem do pacjenta
• Dostępne są także systemy odzyskiwania (recovery/salvage), np. CellSaver; polegają na odwirowaniu oraz przemyciu odessanej krwi, którą następnie można przetoczyć z powrotem pacjentowi.

Koncept 4: Minimalizowanie okołooperacyjnej utraty krwi

• W wielu operacjach duża utrata krwi jest bardzo prawdopodobna, wręcz oczekiwana
• Długi czas oczekiwania na oznaczenie Hb w laboratorium sprawia, że większość klinicystów przetacza krew na podstawie własnego doświadczenia i obserwacji
  Okołooperacyjna hipotermia upośledza koagulację i przesuwa krzywą dysocjacji hemoglobiny w lewo, utrudniając dostarczanie tlenu do tkanek
• Koagulację upośledza również kwasica, która może wynikać także z nadmiernej infuzji 0,9% NaCl

Cóż począć?

• Istnieją leki (kwas traneksamowy, kwas epsilon-aminokapronowy, desmopresyna, czynnik VII), dla których udowodniono redukcję krwawienia śródoperacyjnego.
• Śródoperacyjna kontrolowana hipotensja, choć kontrowersyjna, pozostaje jedną z metod zmniejszania ostrej utraty krwi; jeśli ją stosujesz, zapoznaj się z najnowszymi doniesieniami.
• W wielu operacjach utratę krwi można ograniczyć przez dokładne zrozumienie fizjologii pacjenta przy danej operacji lub w danym ułożeniu i adekwatne działania. Przykład: operacja kręgosłupa w ułożeniu na brzuchu – ucisk na żyłę główną dolną – ograniczenie powrotu żylnego – rozszerzone żyły splotu w przestrzeni zewnątrzoponowej – większe krwawienie śródoperacyjne. Środki profilaktyczne: używanie odpowiedniego stołu lub poduszek, pozwalających brzuchowi wisieć swobodnie, bez ucisku.

Koncept 5: Decyduj o transfuzji na podstawie EBM

• Przede wszystkim, decyzja o transfuzji powinna zostać podjęta na podstawie poziomu hemoglobiny ORAZ objawów klinicznych oraz szacowanej zdolności do kompensacji, którą oceniamy po przywróceniu normowolemii
• Nieobciążeni pacjenci mogą tolerować poziomy hemoglobiny 5-6 g/dl
• W dużym badaniu wykazano, że stosowanie w OIT progu transfuzji 7 g/dl (zamiast 10 g/dl) zmniejszyło zużycie KKCz o połowę i zmniejszyło ogólną śmiertelność i niewydolność narządową; wnioski te potwierdziła następcza metaanaliza
• Na podstawie obecnie dostępnych danych nie można jednoznacznie określić, przy jakim poziomie Hb/HCT powinniśmy rozpocząć transfuzję u pacjentów z aktywnym zawałem serca. Analiza danych Medicare sugerowała hematokryt <30%, jednak późniejsze badania nie pozwoliły ustalić jednoznacznego progu.
• Na chwilę obecną dla FFP dysponujemy jedynie danymi (i/lub wytycznymi) dla masywnej transfuzji i odwracania działania antagonistów witaminy K.

Co możemy zrobić?

• Autoedukujmy się, by zrozumieć, jak ważne jest ograniczenie liczby transfuzji. W proces opracowywania nowych standardów zaangażujmy też wszystkich zainteresowanych.
• Przeprowadźmy mały audyt, zanalizujmy kilka(-naście? -dziesiąt?) ostatnich transfuzji: co sprawia, że podejmujemy decyzje o przetoczeniu krwi? Jaki jest poziom dowodów na to postępowanie?
• Opracowanie np. papierowych lub elektronicznych formularzy na zamówienie pojedynczej jednostki krwi pozwala ograniczać transfuzje i przypomina lekarzom o ewentualnym non-compliance z wytycznymi

Może posłuchasz mojego podcastu o przetoczeniu z serii Po Dyżurze?

Wytyczne transfuzji KKCz i Patient Blood Management w Polsce

źródło: Wojskowy Instytut Medyczny, Narodowe Centrum Krwi, 2014

Inne sposoby minimalizowania liczby transfuzji

Przetaczanie KKCz do wyrównania anemii po operacji

Zacznijmy od przedstawienia pacjenta: Pan J.K. przebył operację wymiany endoprotezy stawu kolanowego lewego. Jego wyjściowy poziom hemoglobiny wynosił 10 g/dl, po operacji wskutek krwawienia spadł do 7,5 g/dl. Pacjent nie ma klinicznych objawów niedokrwistości, na taki poziom hemoglobiny dostaje jednak dwie jednostki KKCz, „bo mu jeszcze spadnie”.

Czy też widzisz tutaj jakieś problemy? Ja dostrzegam przynajmniej dwa.

Wspieranie pooperacyjnej hemoglobinowej rehabilitacji

Po pierwsze, jeśli pacjent nie ma objawów, zanim podamy KKCz warto rozważyć przez chwilę fizjologię po operacji. Organizm pacjenta będzie bowiem próbował dojść z powrotem do wyjściowego (lub wyższego) poziomu hemoglobiny. Najpierw w nerkach wyprodukuje kilogram erytropoetyny (tak, pozwoliłem sobie na niewielką literacką przesadę), a szpik zacznie kuć żelazo, póki gorące. Ale zaraz – na ile starczy żelaza przeciętnemu pacjentowi?

Okazuje się, że nie na długo. Niedobór żelaza w fazie pooperacyjnej jest więc ważnym czynnikiem ograniczającym produkcję krwinek i w efekcie zwiększającym zapotrzebowanie na KKCz. Badania wykazały, że większość pacjentów po operacji cierpi z powodu relatywnego niedoboru żelaza i osiąga korzyści z jednorazowej dawki żelaza i.v. (800-1000 mg w kompleksie z karboksymaltozą), zarówno w towarzystwie, jak i bez dodatkowej dawki czynników stymulujących erytropoezę. Takie postępowanie było dodatkowo tanie, bezpieczne i redukowało liczbę potrzebnych transfuzji. Schemat ten to niejedyny działający – w innych badaniach podawano np. 200 mg żelaza w kompleksie z sacharozą, uzyskując podobne wyniki. Jaki jest więc wniosek? Każde podanie żelaza może zatem być skuteczne.

Jednoczesne podanie 2 jednostek KKCz

Chociaż w swojej pracy w szpitalu często spotykam się z podawaniem KKCz po dwie jednostki, wytyczne transfuzji KKCz nie wspierają takiego postępowania. KKCz powinniśmy podawać więc po jednej jednostce, za każdym razem sprawdzając, czy pacjent spełnia kryteria do przetoczenia kolejnej.

Patient Blood Management: Źródła

• Wytyczne w zakresie leczenia krwią i jej składnikami oraz produktami krwiopochodnymi w podmiotach leczniczych
• AABB Building a Better Patient Blood Management Program
• AuBuchon J et al, „Getting Started in Patient Blood Management”
• Wytyczne AABB