Wentylacja jednego płuca i dwudrożna rurka intubacyjna

W dzisiejszym odcinku przekładamy fizjologię oddychania na odłączenie jednego płuca:

• przedoperacyjna ocena pacjenta do resekcji płuca, ppoFEV1, ppoDLCO
• przewidywanie pooperacyjnej funkcji płuc
• intubacja prawego i lewego oskrzela
• fiberoskopowe potwierdzanie położenia
• podstawowe parametry wentylacji

UWAGA – w podcaście znajduje się błąd. Jako pierwszy uszczelnia się mankiet tchawiczy, czyli ten koloru BIAŁEGO. Dziękuję za czujność Ilonie K. oraz Pawłowi K. 🙂

Transkrypt

Witajcie w kolejnym odcinku AnestezjoPodcastu! Nazywam sie Staszek Nowak i w dniu dzisiejszym chcialbym dokonac pewnego praktycznego przelozenia informacji z dwoch poprzednich odcinkow na anestezjologiczna rzeczywistosc. Jednym z rodzajow postepowania, wymagajacych najlepszego zrozumienia fizjologii oddychania jest bez watpienia wentylacja jednego pluca. Przez kilka nastepnych minut bede mowil o tym, na co nalezy zwracac uwage, znieczulajac pacjenta w torakochirurgii.

Przygotowujac pacjenta do operacji, w ktorej parenchyma pluca bedzie czesciowo usunieta, najwazniejsze pytanie, ktore musimy sobie zadac, to czy operacja przypadkiem go nie zabije. Badaniami z grupy podstawowych, ktore mamy do dyspozycji jest spirometria, zdolnosc dyfuzji gazow (DLCO) i spiroergometria, ktora poprzez ocene VO2max, dajacego wyobrazenie o rezerwie sercowej i oddechowej. Dla DLCO i FEV1 mozliwe jest ponadto ewentualne przeprowadzenie scyntygrafii perfuzyjnej lub wentylacyjnej i oszacowanie pooperacyjnej wartosci tych parametrow – nazywamy je wtedy odpowiednio ppoDLCO i ppoFEV1, czyli predicted post-operative DLCO/FEV1.

Ze wspomnianego w poprzednich odcinkach prawa Ficka wynika jednoznacznie, ze dyfuzja tlenu w pecherzykach plucnych zalezna jest od roznicy cisnienia parcjalnego, grubosci membrany oraz powierzchni dyfuzji. Tak, jak pierwsze dwa parametry w przypadku resekcji miazszu plucnego nie zmieniaja sie, tak powierzchnia wymiany ulega gwaltownemu zmniejszeniu. Zmiane powierzchni mozemy szacowac w przyblizeniu zakladajac, ze powierzchnia wymiany gazowej w kazdym segmencie pluca jest rowna. Segmentow w plucach jest lacznie 19 – 10 w plucu prawym, 9 w plucu lewym – wiec usuniecie calego pluca spowoduje spadek powierzchni wymiany o okolo 50%, usuniecie pojedynczego segmentu to spadek o nieco ponad 5%. Pewna modyfikacja tego obliczenia jest sytuacja, w ktorej czesc segmentow jest niefunkcjonalna – wtedy do obliczen bierzemy oczywiscie liczbe funkcjonalnych, usuwanych segmentow oraz calkowita liczbe funkcjonalnych segmentow w plucach. Mnozac odpowiednio FEV1 i DLCO przez tak uzyskany wspolczynnik, otrzymamy oczekiwane wartosci pooperacyjne.

Przyklad: przedoperacyjne FEV1 wynosi 75%. Zaplanowano resekcje dwoch platow, z czego jeden jest niefunkcjonalny. W dwoch plucach mamy zatem lacznie 18 funkcjonalnych segmentow, z czego usuwamy jeden, zostanie ich wiec 17. Przedoperacyjny FEV1 mnozymy wiec przez 17/18 i wychodzi nam z tego oczekiwane FEV1 na poziomie 70%. Podobne obliczenia mozemy powtorzyc dla DLCO.

W praktyce funkcjonalny spadek interesujacych nas wskaznikow nie jest az tak znaczny. W roznych pracach w ostatnich latach mierzono minimalne wartosci parametrow funkcjonalnych po operacji calego pluca. W przypadku FEV1 oczekiwac mozna wiec spadku do 66% wartosci sprzed operacji, DLCO do 72% i VO2max do 71% – wychodzi wiec na to, ze funkcjonalnie usuniecie calego pluca ogranicza przedoperacyjna funkcje o 30%. Wplyw maja na to naturalnie zdolnosci kompensacji ze strony zdrowego pluca, ale takze fakt, ze pluca zasadniczo nie usuwa sie bez powodu – prawdopodobnie wiec funkcja usuwanego pluca jest juz wczesniej ograniczona.

W duzym uproszczeniu, pacjent z FEV1 i DLCO powyzej 80% wartosci naleznej powinien byc wydolny oddechowo nawet po resekcji calego pluca. W przypadku, gdy jeden z tych parametrow jest nizszy od 80% wskazane jest ocenienie VO2max poprzez spiroergometrie. Jesli VO2max wynosi ponizej 40% wartosci naleznej, pacjent nie ma rezerwy i nie moze byc

zoperowany. Przy wartosciach miedzy 40 a 75% zaleca sie ocene parametrow w wersji predicted post-operative. Takze tutaj granica jest 40% – wszystko ponizej jest bezwzglednym przeciwwskazaniem do operacji.

Wg badania Lickera i innych, opublikowanego w 2006 roku w Annals of Thoracic Surgery FEV1 zostal potwierdzony jako niezalezny wskaznik ryzyka pooperacyjnego, a najlepszy punkt odciecia zostal okreslony na 60% wartosci naleznej. Powyzej tej wartosci skumulowana zachorowalnosc wynosi jedynie 12%, podczas gdy przy FEV1<30% jest to juz prawie polowa pacjentow.

Jak przeprowadzamy wiec znieczulenie? Naturalnie najczestszym postepowaniem jest zaintubowanie pacjenta rurka dwudrozna  lub ewentualnie z blokerem oskrzelowym. Pomimo teoretycznej mozliwosci zastosowania gazow do podtrzymania znieczulenia, w czasie operacji pluc relatywnie czesto dochodzi do kontaminacji powietrza i ze wzgledu na to wiekszosc znieczulen w torakochirurgii to znieczulenia TIVA. Naturalnie najczęstszymi komplikacjami pooperacyjnymi są te pochodzące z układu oddechowego, dlatego tak ważnym jest, by starać się ekstubować pacjenta po operacji kiedy tylko jest to możliwe. Naturalnie, dla zwalczania bólu pooperacyjnego złotym standardem jest cewnik do znieczulenia zewnątrzoponowego, które dodatkowo polepsza funkcję wentylacyjną po operacji i zmniejsza ryzyko komplikacji płucnych. Przy ewentualnych przeciwwskazaniach możliwa jest blokada przykręgosłupowa, zakładana poprzez punkcję lub śródoperacyjnie przez torakochirurgów.

Jak przebiega zatem sama operacja, jaki ma ona wpływ na parametry oddechowe i dlaczego intubować musimy inaczej? Po pierwsze, ułożenie chorego. Z reguły torakotomię przeprowadza się w ułożeniu na boku – jest to tak zwana boczna lub tylna torakotomia. Wymaga ona również możliwości jednoczesnej wentylacji tylko jednego płuca – stąd konieczność takiego zabezpieczenia dróg oddechowych, by zapewnić taką, nietypową przecież, możliwość.

Standardowym instrumentem służącym do tego jest z naszej strony rurka dwudrożna, zwana też dwuświatłową, z angielskiego DLT, czyli double lumen tube. Ma ona światło oskrzelowe oraz tchawicze i odpowiednie mankiety uszczelniające – biały dla mankietu oskrzelowego i niebieski dla tchawiczego. Podstawowym warunkiem intubacji za pomocą DLT jest możliwość przeprowadzenia bronchoskopii. Do większości zabiegów w torakochirurgii stosuje się rurkę oskrzelową lewostronną – z uwagi na większą długość lewego oskrzela głównego jest ona łatwiejsza do założenia oraz trudniej dyslokuje w czasie operacji.

W przypadku prawostronnej rurki dwudrożnej mamy anatomiczny problem – krótkie oskrzele główne i szybkie odejście oskrzela płatowego do płata górnego – jeszcze przed wejściem do wnęki płuca – powodują, że założenie takiej rurki staje się niejakim wyzwaniem. Płat górny musi być wentylowany przez otwór w bocznej części kanału oskrzelowego – wymaga to bardzo precyzyjnego włożenia rurki (otwór musi dokładnie pokrywać się z oskrzelem), a przy wysokim ryzyku dyslokacji prawdopodobieństwo utrudnionej wentylacji i powstania atelektazji w płacie górnym jest szczególnie wysokie. Te wszystkie utrudnienia powodują, że prawostronne rurki dwudrożne używane będą w praktyce tylko przy operacjach lewego oskrzela głównego.

Jak przeprowadzić więc taką intubację? Zaczynamy jak zwykle, używając rurki dwudrożnej z prowadnicą. Po przejściu przez poziom strun głosowych wycofujemy prowadnicę o 1-2 cm i skręcamy rurkę o 90 stopni w odpowiednią stronę (lewostronną w lewo, prawostronną w prawo). Rurkę przesuwa się głębiej aż to poczucia lekkiego oporu, wtedy całkowicie wyciąga się prowadnicę. Należy w pierwszej kolejności uszczelnić mankiet tchawiczy – koloru białego – i rozpocząć wentylację mechaniczną.

W czasie wkładania rurki dwudrożnej ryzyko uszkodzenia tchawicy jest szczególnie duże, zatem w przypadku poczucia oporu po przejściu przez poziom strun głosowych należy wprowadzić fiberoskop i dalszą intubację prowadzić pod kontrolą wzroku. Jeśli rurka nie przechodzi przez szparę głośni, należy wziąć kolejną, o rozmiar mniejszą. Do uszczelnienia mankietu oskrzelowego należy używać 5-ml strzykawki, podając maksymalnie 3 ml powietrza. Obowiązuje bezwzględnie zasada kontroli ciśnienia w mankiecie!

Bronchoskopię w celu potwierdzenia położenia rurki należy wykonać: po intubacji, po każdej zmianie ułożenia na stole operacyjnym i przy każdym problemie z wentylacją mechaniczną. A co powinno się zobaczyć? Po wprowadzeniu bronchoskopu do światła tchawiczego – ostrogę tchawicy i wejście do prawego oskrzela oraz poprawnie ułożony w lewym oskrzelu kanał oskrzelowy. Po wprowadzeniu bronchoskopu do światła oskrzelowego powinno być widoczne rozgałęzienie pomiędzy górnym i dolnym oskrzelem płatowym. Prawidłowe ułożenie można i trzeba oceniać też klinicznie – słyszalny powinien być szmer pęcherzykowy po obu stronach, który zanika po odłączeniu poszczególnych świateł rurki. Gdy rurka leży w niewłaściwym oskrzelu, szmer pęcherzykowy będzie nad tym płucem słyszalny mimo odłączenia teoretycznie właściwego kanału. Jeśli rurka leży zbyt głęboko, w oskrzelu głównym, szmer pęcherzykowy słyszymy tylko nad jednym płucem. Jeśli leży zbyt płytko i mankiet oskrzelowy znajduje się nie w oskrzelu, a tchawicy, wentylowane będą oba płuca nawet po odłączeniu jednego ze świateł.

Świetnie, rurka leży właściwie, możemy rozpoczynać wentylację. Ale… jak właściwie i czego się spodziewać?

Aby rozpocząć wentylację jednego płuca, otwieramy leżący naprzeciw kanał do atmosfery i ustawiamy wentylator jak następuje – FiO2 na 80%, objętość oddechowa 4-6 ml/kg, PEEP 5. Każdy z tych parametrów dopasowujemy następnie w zależności od skuteczności wentylacji – PEEP na podstawie Compliance, pozostałe – oksygenacji. Warto przeprowadzić manewr rekrutacji pęcherzyków poprzez wentylację ciśnieniem szczytowym 30 mbar przez 30 sekund. Częstość oddechów to około 15 na minutę. Preferowanym trybem wentylacji będzie PCV.

Dopasowanie wentylacji przebiega na podstawie kontroli gazometrycznej, powtarzalnej w krótkich odstępach czasu, początkowo nawet co kilka minut. Celem jest uzyskanie saturacji krwi tętniczej na poziomie powyżej 90% i paCO2 poniżej 50 mmHg. A co, jeśli jest więcej? Tutaj mamy kilka możliwości.

Podwyższenie częstości oddechów zwykle pomaga zatrzymać retencję dwutlenku węgla, wiąże się jednak z ryzykiem powstania auto-PEEP. Jest to sytuacja, w której wydech trwa zbyt krótko i w jego czasie nie udaje się pacjentowi oddać całego powietrza, które pobrał podczas wdechu. Obserwować możemy to na wentylatorze, na krzywej przepływu. Jeśli każdy oddech zaczyna się na tej krzywej „wyżej”, oznacza to, że pacjent zatrzymuje dla

siebie nieco objętości oddechowej. Sytuacja taka jest bezwzględnie niepożądana. Maksymalnie jedno płuco możemy wentylować objętością do 8 ml/kg przy ciśnieniu szczytowym nie wyższym od 35 mbar. Ewentualnie rozważyć można też zawsze permisywną hiperkapnię – jeśli nie ma cech niewydolności prawokomorowej, hipotensji, tachykardii, zaburzeń rytmu. Pamiętaj jednak, że hiperkapnia i kwasica nie pozostają zupełnie neutralne w kontekście krzywej oksygenacji hemoglobiny w prawo, co powoduje trudniejsze przyjmowanie tlenu w płucach.

A jeśli tlenu jest za mało? Poinformuj operatora, ustaw FiO2 na 100%, sprawdź fiberoskopowo, czy rurka NA PEWNO leży dobrze i czy nie jest zapchana wydzieliną. Przeprowadź jeszcze raz manewr rekrutacji. Możesz podnieść PEEP, ale wpływ tego działania na saturację jest trudny do przewidzenia. Po rozmowie z operatorem możesz biernie podawać tlen do operowanego płuca, ustawiając CPAP na 2-10 cmH2O. Pamiętając też, że w znacznym stopniu na hipoksemię wpływa powstanie dysproporcji między wentylacją (wentylujemy jedno płuco), a perfuzją (krew płynie przez oba). Poproszenie operatora o zaklemowanie tętnicy płucnej prowadzącej do operowanego płuca wymusza przepływ krwi przez płuco wentylowane i w ten sposób może poprawić parametry natlenowania krwi pacjenta.

Na dzisiaj skończymy w tym miejscu. W kolejnym odcinku wrócimy do tematyki anestezjologii położniczej, biorąc pod uwagę tym razem sposób, w który obecnie w krajach rozwiniętych przychodzi na świat nawet do 40-45% dzieci – cesarskie cięcie.

Życzę Wam wszystkim miłego dnia i róbcie dalej swoją dobrą robotę! Pamiętajcie, że powiadomienia o nowym odcinku możecie otrzymywać polubiwszy naszą stronę na Facebooku, przez aplikację PodBean na Android lub iOS bądź też po prostu śledząc nasz podcast w AppleStore. Jeśli macie jakiekolwiek pomysły na to, co możemy robić lepiej – dajcie znać, a postaram się uwzględnić pomysły.

Do usłyszenia!