Uszkodzenia rdzenia kręgowego

przez Staszek · 17 kwietnia 2018

Dziś o postępowaniu przedszpitalnym i szpitalnym z pacjentem po urazie kręgosłupa. Anatomia, patofizjologia, klasyfikacja, charakterystyczne elementy postępowania anestezjologicznego.

Transkrypt

W tym odcinku pochylimy się nad zagadnieniem urazów rdzenia kręgowego. Wraz ze zbliżającym się sezonem wakacyjnym warto uporządkować sobie tę wiedzę – w Polsce corocznie uszkodzenia rdzenia przytrafiają się około 800 pacjentom, z czego aż 10-11% stanowią nieudane skoki do wody. Wśród innych najczęstszych przyczyn wyróżniamy wypadki przy pracy – upadki z wysokości stanowią w Polsce około 55% przypadków – i wypadki komunikacyjne, które są przyczyną mniej więcej 1/3 zdarzeń.

Ciekawym jest, że mimo identycznej zapadalności jak w krajach zachodnich, wynoszącej około 20 przypadków na milion mieszkańców, inna jest dystrybucja przyczyn. W Niemczech czy Austrii grubo ponad połowa nowych zachorowań to wypadki komunikacyjne, dużą rolę odgrywają też nagłe stany onkologiczne, zdarzeń w wyniku uprawiania sportu czy wypadków przy pracy (w tym w szczególności wypadków z wysokości) odnotowuje się tam znacząco mniej.

W dzisiejszym podcaście poruszymy kilka tematów: będzie mowa o klasyfikacji uszkodzeń rdzenia kręgowego, patofizjologii reakcji organizmu zależnie od poziomu uszkodzenia, wstępnym zabezpieczeniu na miejscu zdarzenia czy w SOR oraz o specyfice postępowania anestezjologicznego w takich przypadkach. Tekstowy transkrypt podcastu znajdziecie na stronie internetowej.

W praktyce klinicznej klasyfikujemy uszkodzenia w trzy główne grupy na podstawie wysokości, stabilności i poziomu deficytu neurologicznego. Co do wysokości, około 90% wszystkich uszkodzeń to uszkodzenia w odcinku szyjnym (nieco częściej) i piersiowym (nieco rzadziej).

By ocenić stabilność rdzenia, odwołamy się do teorii trzech kolumn. Według niej, każdy krąg jest częścią trzech kolumn budujących kręgosłup. Kolumna brzuszna odpowiada trzonowi kręgu. Nasada łuku – to kolumna środkowa. Kolumnę grzbietową stanowi natomiast łuk kręgu. W myśl tej zasady uszkodzenie jednej z kolumn to złamanie stabilne kręgu. W sytuacji, w której uszkodzone są co najmniej dwie kolumny, mówimy o złamaniu niestabilnym.

By ocenić ryzyko uszkodzenia neurologicznego rdzenia, warto przypomnieć sobie budowę anatomiczną kręgów. W odcinku szyjnym otwór kręgowy jest trójkątny i znacząco większy w porównaniu do mniejszego, okrągłego otworu w odcinku piersiowym. Oznacza to, że niestabilne złamanie w odcinku piersiowym częściej skończy się porażeniem poprzecznym – rdzeń kręgowy nie ma tam miejsca, żeby pod wpływem ucisku ewentualnie „uciec“.

Uszkodzenie rdzenia kręgowego może być całkowite i niecałkowite. O niecałkowitym mówimy wtedy, gdy poniżej poziomu uszkodzenia występuje choćby częściowo funkcja neurologiczna.

Jak zareaguje więc organizm, kiedy rdzeń został już uszkodzony? Wiele zależy od poziomu uszkodzenia. Należy przy tym pamiętać, że poziom neurologiczny – czyli poziom rdzenia kręgowego – u dorosłych różni się od kostnego poziomu uszkodzenia.

Głównymi układami dotkniętymi porażeniem poprzecznym będą: oddechowy, krążenia i oczywiście nerwowy.

Układ oddechowy będzie zachowywać się różnie w uszkodzeniach różnego poziomu. Przy uszkodzeniach w odcinku piersiowym osłabieniu ulegnie kaszel z powodu osłabienia mięśni międzykręgowych. Im wyższe uszkodzenie, tym bardziej osłabiona funkcja oddechowa. Przy wysokich uszkodzeniach odcinka szyjnego, czyli powyżej poziomu C3, przepona całkowicie traci swoją funkcję i dochodzi do niewydolności oddechowej.

Przy każdym odcinku powyżej poziomu T7 oczekujemy też problemów krążeniowych. W niższych uszkodzeniach zniesione zostaje napięcie układu współczulnego, co skutkuje wazodylatacją, spadkiem ciśnienia i osłabioną reakcją na przetaczane płyny. W uszkodzeniach powyżej poziomu T4 następuje zniesienie oddziaływania współczulnego na serce, co skutkuje niezrównoważonym napięciem nerwu błędnego. Ryzyko ciężkiej bradykardii aż do nagłego zatrzymania krążenia jest u tych pacjentów szczególnie wysokie.

Po uszkodzeniu rdzenia następuje tak zwana faza szoku rdzeniowego. Trwa ona około 4 tygodnie i charakteryzuje się porażeniem wiotkim. Tak naprawdę dopiero po zakończeniu tego etapu jest możliwe postawienie neurologicznego rokowania co do pacjenta. W tym okresie stopniowo powraca funkcja autonomiczna i odruchowa – przy braku zstępującej inhibicji spodziewamy się wręcz spastyczności i hiperrefleksji. W tym okresie wzrasta też napięcie mięśni międzykręgowych, paradoksalnie prowadząc do stopniowej poprawy funkcji oddechowej.

Mówiąc o patofizjologii uszkodzenia rdzenia nie można zapominać o ryzyku uszkodzenia wtórnego. Zaopatrujące rdzeń naczynia mogą zostać uszkodzone, obkurczyć się czy krwawić – wszystkie te komplikacje doprowadzą do uszkodzeń wtórnych. Dodatkowo z powodu niedociśnienia, hipertermii czy hipoksemii wydzielane są mediatory, które powodują apoptozę. W ciągu 8 godzin od powstania uszkodzenia zmiany w rdzeniu kręgowym są już nieodwracalne.

W badaniu NASCIC, czyli National Spine Cord Injury Study badano wpływ wysokich dawek metyloprednizolonu na uszkodzenie wtórne. Mimo, że znaleziono dowody na poprawę stanu neurologicznego, nie wykazano jednoznacznie wpływu na funkcjonowanie pacjentów. Jednocześnie wysokie dawki steroidów prowadzą do osłabienia układu immunologicznego, którego funkcja będzie ważna dla pacjenta, którego czeka przecież prawdopodobnie długotrwała wentylacja mechaniczna. Ewentualna decyzja o podaniu sterydów powinna być wynikiem konsultacji intensywisty i neurochirurga.

Najważniejsze zasady na miejscu zdarzenia i w SOR: unieruchomienie w osi we wszystkich płaszczyznach – na desce ortopedycznej i z prawidłowym unieruchomieniem głowy. Każde podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa traktujemy jako potencjalnie niestabilne do momentu, gdy zostanie udowodniona sytuacja przeciwna. By zapobiec uszkodzeniu wtórnego redukujemy ryzyko hipoksji, podając tlen w wysokim przepływie.

Ważne jest szybkie ocenienie stanu dróg oddechowych i w przypadku konieczności intubacji podjęcie decyzji raczej wcześniej, niż później. Należy oczekiwać trudnej intubacji i koniecznie przeprowadzić ją w algorytmie RSI. Ułożenie pacjenta w czasie tego manewru będzie prawdopodobnie suboptymalne, możliwe jest puchnięcie tkanek miękkich brzusznie od kręgosłupa na skutek krwawienia, ewentualny uraz okolic jamy ustnej i żuchwy powoduje zmiany anatomiczne i zaleganie krwi i tkanek w jamie ustnej. Jeśli uszkodzenie zostanie wcześniej ustabilizowane za pomocą wyciągu halo, możliwa jest intubacja fiberoskopowa bez konieczności jego ściągania. W przypadku tradycyjnej intubacji, każde ściągnięcie wyciągu powinno następować w asyście neurochirurga, a sama intubacja przeprowadzona przez trzy osoby (jedna stabilizuje głowę, druga asystuje, trzecia intubuje).

U każdego pacjenta z urazem rdzenia kręgowego ważne jest aktywne poszukiwanie nierozpoznanego krwawienia. Warto pamiętać, że pacjent nie będzie odczuwał bólu poniżej miejsca urazu. Stąd możliwe jest np. Masywne krwawienie do jamy brzusznej czy miednicy kompletnie bez odczuwania bólu i ze zniesioną charakterystyczną dla wstrząsu reakcją układu krążenia przy wyższych uszkodzeniach!

Dozowanie płynów infuzyjnych musi być szczególnie ostrożne i najlepiej sterowane konkretnymi parametrami, na przykład ośrodkowym ciśnieniem żylnym czy stopniem wypełnienia prawych jam serca w echokardiografii przezprzełykowej. Przy sercu nie reagującym w sposób standardowy na wzrost obciążenia wstępnego, ryzyko rozwoju obrzęku płuc jest szczególnie wysokie.

Wskazania do pilnej operacji w uszkodzeniu poprzecznym są relatywnie rzadkie i obejmują sytuacje, gdy w pierwszych 48h od urazu uszkodzenie rdzenia jest tylko częściowe. Operacje obejmować mogą dekompresję ze stabilizacją lub operacje eksploratywne, gdy deficyt neurologiczny się pogarsza bądź należy szukać rany drążącej powstałej np. W wypadku postrzału.

Na co zwracamy więc uwagę przygotowując pacjenta do operacji?

Po pierwsze, niezależnie od tego, jak szybko następuje operacja, pacjenta należy przed nią ponownie dokładnie ocenić i poświęcić chwilę na przygotowaniu planu działania. Charakterystyczne w drogach oddechowych pacjenta jest zaleganie wydzieliny oskrzelowej przez zniesiony kaszel nawet w niższych uszkodzeniach. Dochodzi do tego zmęczenie mięśni oddechowych, najniższą objętość oddechową pacjent osiąga 3-4 dnia po urazie. W przypadku, w którym uznamy to za wskazane dopuszczalne jest wykonanie przedoperacyjnej spirometrii, by lepiej zaplanować postępowanie śród- i pooperacyjne.

W przypadku objawów niewydolności oddechowej: pojemności życiowej poniżej jednego litra, hipoksemii i tachypnoe, niezbędne będzie pooperacyjne wykorzystanie nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej bądź przekazanie na OIT pacjenta zaintubowanego.

W odniesieniu do układu krążenia – w kilka dni po urazie ciśnienie stabilizuje się na poziomie 90-100mmHg. W czasie operacji, gdy pacjent ułożony jest na brzuchu, jest to niewystarczające do zapewnienia perfuzji rdzenia i zapobiegnięcia uszkodzeniu wtórnemu. Przed operacją należy zwrócić uwagę na ewentualne zmiany w EKG w stosunku do EKG z dnia przyjęcia – mogą pojawić się cechy niedokrwienia podwsierdziowego bądź nowe zaburzenia rytmu serca.

W czasie operacji spodziewać się można masywnego, trudnego do zatamowania krwawienia – niezbędne jest zapewnienie skrzyżowanej krwi już przed operacją.

Standardowe dostępy i monitorowanie operacyjne należy poszerzyć o inwazyjny pomiar ciśnienia, OCŻ bądź echo przezprzełykowe, cewnik moczowy, temperaturę (termregulacja jest osłabiona przez uszkodzenie rdzenia). Możliwe jest także włączenie monitorowania funkcji rdzenia np. W czasie przekładania pacjenta na stole operacyjnym na przykład przez somatosensoryczne potencjały wywołane z elektrodą nadającą poniżej poziomu urazu (ale z zachowanym przewodzeniem czuciowym).

Podczas prowadzenia znieczulenia średnie ciśnienie tętnicze powinno wynosić minimum 60mmHg – jest to wartość wystarczająca do zachowania perfuzji rdzenia. Dawka leku hipnotycznego powinna być miareczkowana powoli. Po indukcji należy założyć sondę żołądkową (opóźnione opróżnianie żołądka). Nie zaleca się stosowania znieczulenia nadoponowego na żadnym etapie postępowania – zaburza to możliwość kontroli funkcji neurologicznej w przebiegu leczenia. Z powodu dużej oczekiwanej utraty krwi sensowne jest podłączenie urządzenia do autotransfuzji, np. CellSavera. Należy pamiętać o wysokim ryzyku ciężkiej bradykardii i asystolii i zawsze mieć atropinę gotową, na wyciągnięcie ręki.

Podsumowując, najważniejsze, o czym pamiętać trzeba: pacjenta zawsze obracamy w osi, wyobrażamy sobie, jak jego deficyt wpływa na patofizjologię i zapobiegamy jego efektom. Najważniejszy jest spokój, planowanie i podejmowanie działań dopiero, gdy mamy zebrany odpowiedni sprzęt lub personel. Pochopne działania czy zaniedbanie mogą kosztować pacjenta życie lub poważnie osłabić jego funkcjonowanie.

To tyle na dzisiaj. Mam nadzieję, że dowiedzieliście się czegoś nowego. Słyszymy się niebawem 🙂