Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym – niby proste, ale…

„Uszkodzenia skóry i nerwów związane z pozycją na stole operacyjnym” – powiedziałem niemal mechanicznie Pacjentowi, recytując wyuczoną na pamięć listę możliwych powikłań znieczulenia w czasie rozmowy o planowanej technice. To był pierwszy rok mojego szkolenia, a za moimi plecami siedział doświadczony specjalista, który zakończył już program na ten dzień i zszedł na dół, by ocenić rozwój nowego narybku.

– Nie pamiętam już, kiedy ostatnio świadomie myślałem o uszkodzeniach związanych z ułożeniem – przyznał mi się wtedy, gdy tylko Pacjent opuścił progi naszego gabinetu. Zdziwiłem się, dla mnie wciąż było to jedno z głównych zadań na sali operacyjnej, wykonywane na dużym poziomie wysiłku intelektualnego. Kilka lat później sam łapię się na tym, że czasami wykonuję te czynności „na autopilocie”. Postanowiłem więc w sposób w pełni świadomy zajrzeć więc do tej (podstawowej przecież dla anestezjologa) wiedzy i przeanalizować możliwe pozycje pacjenta na stole operacyjnym, a także ich konsekwencje fizjologiczne i ewentualne powikłania.

Posłuchaj wpisu w formie podcastu

Uwagi ogólne do wszystkich pozycji

• Docelowe ułożenie Pacjenta powinno być przez niego tolerowane nawet, gdy jest jeszcze w pełni obudzony. W przypadku wątpliwości (np. ograniczenia zakresu ruchów w stawach) zaleca się przeprowadzenie testowego ułożenia stołu w docelowej pozycji, zanim przeprowadzona zostanie indukcja.
• Każda pozycja wywołuje konkretne zmiany fizjologiczne, nasilane przez sposób prowadzenia przez nas znieczulenia. Każdy anestezjolog musi być świadomy konsekwencji fizjologicznych każdej pozycji, prowadząc znieczulenie Pacjenta w niej ułożonego.
• Uszkodzenia nerwów to jedne z najczęstszych powikłań w dzisiejszej anestezjologii. Częstość szacowana jest na 0,03% [1]. Większość uszkodzeń nerwów przytrafia się pomimo optymalnego ułożenia Pacjenta.

Główne czynniki ryzyka uszkodzeń nerwów to: skrajnie niskie lub skrajnie wysokie BMI, starszy wiek, nikotynizm, cukrzyca i nadciśnienie.

• Uszkodzenia skóry są kolejnym wyzwaniem – tutaj relatywnie efektywne są miękkie wyściółki, w miarę możliwości z wiskoelastycznych („pamiętających”) materiałów.

Pozycja na plecach

Zmiany fizjologiczne

• układ sercowo-naczyniowy: minimalny gradient horyzontalny w układzie sercowo-naczyniowym; jeśli nogi są podniesione, zwiększa się powrót żylny i wzrasta rzut serca
• układ oddechowy: zawartość jamy brzusznej „wypycha” przeponę do góry – zmniejszenie FRC o około 0,8-1 litr (a do tego, dodatkowo, 0,4-0,5 litra przy indukcji znieczulenia ogólnego); dodatkowo zmienia się stosunek V/Q – perfuzja rośnie w grzbietowych („dolnych”) częściach płuc, z bardziej równomiernie rozłożoną wentylacją.

Czy pamiętasz, że…?

FRC, czyli czynnościowa pojemność zalegająca, to jedna z najważniejszych pojemności płuc z punktu widzenia anestezjologa. Pojemność ta gwarantuje nam tzw. safe apnoea time, czyli czas bezdechu, który nie spowoduje spadku saturacji. U zdrowego człowieka FRC wynosi około 30 ml/kg masy ciała.

Na potrzeby egzaminów (i pracy codziennej) musimy umieć wyrecytować przyczyny obniżenia FRC. Ja używam do tego mnemoniku PANGOS: Pregnancy – Ascites – Neonates – General Anaesthesia – Obesity – Supine

Więcej o FRC, safe apnoea time i reszcie ważnej oddechowej fizjologii znajdziesz w odcinkach Fizjologia układu oddechowego – cz. 1 i Fizjologia układu oddechowego – cz. 2

Uszkodzenia nerwów związane z ułożeniem na plecach

• nerw łokciowy – dążymy do minimalnego ucisku na nerw łokciowy w bruździe nerwu łokciowego kości ramiennej poprzez unikanie pronacji; u indywidualnych pacjentów wybieramy supinację lub pozycję neutralną przedramienia
• nerw promieniowy – istnieje teoretyczne ryzyko uszkodzenia w bruździe nerwu promieniowego, uszkodzenia tego nerwu występują jednak bardzo rzadko; by zminimalizować ryzyko, dbaj, by podpórka na ramię nie była zamontowana poniżej poziomu stołu (by nie tworzył się „schodek”).
• splot ramienny może zostać uszkodzony przy nadmiernym odwiedzeniu ramienia (zaleca się <90 stopni) lub podczas sternotomii pośrodkowej, z powodu rotacji pierwszego żebra; dla tego drugiego ryzyka w chwili obecnej nie ma dostatecznych danych, by rekomendować konkretny, chroniący sposób ułożenia.
• przy ułożeniu ramion wzdłuż ciała na stole operacyjnym, łokcie powinny być lekko zgięte, przedramię w pozycji neutralnej, dłonie ku ciału; uwaga szczególnie na nerw łokciowy.

Dodatkowe sztuczki anestezjologa wybitnie wrażliwego

• lekkie uniesienie i zgięcie kolan, a także umieszczenie wypełnienia pod lordozą lędźwiową, może zapobiec bólowi pleców po znieczuleniu,
• przy dłuższych zabiegach, żelowa poduszka w kształcie okręgu i/lub delikatne skręcanie głowy Pacjenta mogą zapobiec powstaniu niedokrwienia skóry okolicy potylicznej, mogącemu skutkować (również trwałą) alopecją,
• pamiętaj o piętach!

Trendelenburg

Wskazania

• laparoskopowe operacje, szczególnie obszaru miednicy
• poprawa warunków przy zakładaniu dostępu centralnego

Zmiany fizjologiczne

• układ sercowo-naczyniowy: zwiększa się powrót żylny i MAP; wraz z rosnącym kątem zwiększają się ciśnienia wypełniania, ale MAP i CO nie wzrastają dalej istotnie; dodatkowy wpływ na układ sercowo-naczyniowy będzie mieć też użycie gazu do wypełnienia jamy brzusznej w laparoskopii.
  • wg [2]: Trendelenburg 45 stopni i kapnoperitoneum o ciśnieniu 12 mmHg: dwu- do trzykrotne ↑CVP ↑meanPAP ↑PCWP, o 35% ↑MAP, nie zmieniają się za to CO, SV, HR.
• układ oddechowy: dalsze przesunięcie przepony przez zawartość jamy brzusznej powoduje dalszy spadek FRC, podatności płuc oraz może powodować atelektazje.
• ↑ ciśnienie wewnątrzczaszkowe
• ↑ ciśnienie wewnątrzgałkowe, przedłużone operacje w pozycji Trendelenburga wiążą się z ryzykiem tylnej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego (posterior ION)

Uszkodzenia nerwów

• poza opisanymi w ułożeniu na plecach, szczególne ryzyko dotyczy splotu ramiennego przy używaniu podpórek (patrz zdjęcie poniżej, ponad połowa wszystkich uszkodzeń splotu ramiennego wg bazy danych ASA)

Jeśli w Twoim szpitalu używa się takich wsporników, powinny być one zakładane bocznie od stawu barkowo-obojczykowego, by uniknąć bezpośredniego ucisku na splot ramienny

Dodatkowe sztuczki anestezjologa wybitnie wrażliwego

• przedłużona operacja w pozycji Trendelenburga może powodować obrzęk śluzówek dróg oddechowych i problemy poekstubacyjne; ekstubując, bądź gotowa/y do ewentualnej reintubacji!

Odwrotna pozycja Trendelenburga

Wskazania

• chirurgia nadbrzusza (otwarta i laparoskopowa)

Zmiany fizjologiczne

• układ sercowo-naczyniowy: krew zbiera się w naczyniach żylnych kończyn dolnych i jamy brzusznej; maleje ciśnienie wypełniania, co prowadzi do spadku rzutu serca i ciśnienia tętniczego; u osób nieznieczulonych powoduje to odruchową tachykardię – ten łuk odruchowy może być osłabiony u pacjentów poddanych znieczuleniu ogólnemu; wypełnienie możemy poprawić poprzez podaż płynów dożylnych, używanie kompresji na kończynach dolnych oraz poprzez stopniową (a nie jednorazową) pionizację
• układ oddechowy: zmniejszenie nacisku wywieranego na przeponę przez narządy jamy brzusznej prowadzi do zwiększenia FRC oraz zwiększenia podatności płuc, efekt ten jest najwyraźniejszy u pacjentów otyłych.

Pamiętaj, że w odwrotnej pozycji Trendelenburga mózg znajduje się powyżej Twojego punktu pomiaru ciśnienia tętniczego – należy więc to uwzględnić przy wyznaczaniu progu własnego zadowolenia z uzyskanego MAP.

Uszkodzenia nerwów

• zakres uszkodzeń i działania zapobiegawcze są podobne do pozycji na plecach

Pozycja litotomijna

Wskazania

• operacje urologiczne
• operacje ginekologiczne
• niektóre operacje odbytnicy
• zmodyfikowane wersje w operacjach ortopedycznych (m.in. złamanie kości udowej)

Generalnie: kończyny dolne mogą być zgięte pod różnym kątem, w niektórych operacjach dodatkowo konieczna jest pozycja Trendelenburga, kończyny górne najczęściej w odwiedzeniu, rzadziej wzdłuż ciała.

Zmiany fizjologiczne

• układ sercowo-naczyniowy: zwykle efektem jest umiarkowany wzrost ciśnień napełniania; rzadziej ciśnienie wewnątrzbrzuszne (IAP) rośnie na tyle, że może powodować kompresję żyły głównej i zmniejszać powrót żylny, skutkując zmniejszeniem rzutu serca i MAP
• układ oddechowy – w przypadku dogłowowego przesunięcia przepony, możemy spodziewać się spadku FRC i podatności płuc.

Negatywne efekty krążeniowe oraz oddechowe występują przede wszystkim u pacjentów otyłych, z masami wewnątrzbrzusznymi oraz u kobiet w ciąży.

Uszkodzenia nerwów

• nerw strzałkowy wspólny – z ucisku na poziomie głowy strzałki; możliwe jest także uszkodzenie nerwu strzałkowego powierzchownego, co może wynikać m.in. z ucisku na boczną część goleni lub zgięcia podeszwowego stopy; uszkodzenie n. strzałkowego powierzchownego objawia się deficytem czuciowym bez objawów motorycznych.
• nerw udowo-goleniowy – uraz wynika z ucisku po stronie przyśrodkowej na wysokości nadkłykcia przyśrodkowego kości udowej – ta okolica powinna zostać wystarczająco zabezpieczona
• nerw skórny boczny uda oraz zasłonowy – uszkodzenie może wynikać ze zgięcia kończyny w stawie biodrowym przekraczającego 90 stopni
• nerw kulszowy – uszkodzenie możliwe jest na wielu poziomach, złota zasada: zgięcie w stawie kolanowym i biodrowym należy ograniczać tylko do poziomu komfortowego dla pacjenta przed operacją.

Dodatkowe sztuczki anestezjologa wybitnie wrażliwego

• także w tej pozycji dość częsty jest ból pleców po zabiegu, szczególnie u pacjentów z wcześniej istniejącą dyskopatią; ułożenie pacjenta przed indukcją znieczulenia może zmniejszyć częstość występowania tego problemu
• w niejasnym mechanizmie u pacjentów w tej pozycji dochodzić może do zespołu ciasnoty powięziowej – należy być gotowym do uwzględnienia tego rozpoznania w diagnostyce różnicowej.

Pozycja na brzuchu

Pozycję na brzuchu omówię szczegółowo niebawem, w ramach wpisu / podcastu o operacjach neurochirurgicznych i ortopedycznych na kręgosłupie.

Pozycja boczna

Wskazania

• operacje torakochirurgiczne
• operacje w przestrzeni zaotrzewnowej
• operacje stawu biodrowego

Zmiany fizjologiczne

• układ sercowo-naczyniowy: gromadzenie krwi w naczyniach pojemnościowych zależnej połowy ciała; możliwe częściowa lub całkowita obstrukcja żyły głównej dolnej; szczególnie depresyjny wpływ na układ krążenia może mieć tzw. „zgięta pozycja boczna”, wykorzystywana m.in. w niektórych operacjach nerki
• układ oddechowy: zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q): „dolne” płuco dostaje więcej krwi i mniej powietrza; prawidłowa oksygenacja może wymagać zwiększenia FiO2.

Uszkodzenia nerwów

• największe zagrożenie: splot ramienny po stronie „dolnej” – ma to związek z uciskiem poduszki pachowej (ang. axillary roll) na splot ramienny w dole pachowym; pomimo swojej nazwy, rzeczona poduszka powinna być założona dalej w kierunku ogonowym od dołu pachowego.

Pulsoksymetr zakładamy na palec kończyny zależnej – dzięki temu widzimy ciągły zapis fali tętna, co – jak zakładamy – wiąże się z brakiem ucisku na tętnicę pachową oraz na otaczający ją splot ramienny.

Pozycja siedząca

Wskazania

• neurochirurgia – operacje tylnego dołu czaszki
• ortopedia – operacje ramienia (tutaj często modyfikacja pozycji – tzw. „beach chair”)

Zmiany fizjologiczne

• układ sercowo-naczyniowy: gromadzenie krwi w naczyniach pojemnościowych dolnej połowy ciała, wraz z depresją mięśnia sercowego z powodu indukcji znieczulenia ogólnego prowadzą do głębokich zmian ze spadkiem powrotu żylnego, CO, SV, MAP; zmiany hemodynamiczne mogą być pogłębione przez istniejącą przed operacją hipowolemię, np. z powodu zbyt długiej karencji w podaży płynów; zmiany są mniej nasilone, gdy podnoszenie górnej połowy ciała następuje powoli;
• ciśnienie perfuzyjne mózgu (cerebral perfusion pressure, CPP) – zaburzenia w mózgowej oksygenacji występują nawet u 80% pacjentów w pozycji beach chair; pamiętaj, że mankiet NIBP mierzy ciśnienie niżej, niż przewód słuchowy – wobec tego do obliczenia ciśnienia w mózgu należy wziąć poprawkę hydrostatyczną (przy 30 cm różnicy – 23 mmHg!); pomimo braku jasnych, opartych na dowodach zaleceń dotyczących docelowego MAP w czasie operacji, rozsądne wydaje się zalecenie, by nie było ono niższe niż 70 mmHg, a u pacjentów starszych czy chorujących na nadciśnienie – jak najbliższe wartościom wyjściowym
• układ oddechowy: poprawia się FRC i podatność płuc – wentylacja mechaniczna tych pacjentów jest z reguły dość łatwa.

Uszkodzenia nerwów

• splot ramienny
• nerw łokciowy – patrz wyżej
• nerw kulszowy w miejscu wyjścia z miednicy – dodatkowa wyściółka przy guzach kulszowych i maksymalne zgięcie w stawach biodrowych 90 stopni

Pytania kontrolne

U którego Pacjenta spodziewasz się największego spadku FRC?

A. Ciężarna do cięcia cesarskiego w znieczuleniu ogólnym
B. Znieczulony ogólnie, leżący na plecach
C. Znieczulony regionalnie, leżący na plecach
D. Znieczulony ogólnie, w odwrotnej pozycji Trendelenburga
E. Znieczulony regionalnie, w pozycji siedzącej

Omówienie:

FRC zmniejsza się w konkretnych sytuacjach klinicznych. Ich zapamiętanie ułatwia mnemonik PANGOS, omówiony w błękitnej ramce na górze strony. W podanych powyżej możliwościach odnosimy się do trzech z tych sytuacji: ciąży, znieczulenia ogólnego oraz pozycji leżącej. Zarówno pozycja siedząca, jak i odwrotna pozycja Trendelenburga powodują zwiększenie FRC w porównaniu z pozycją na plecach. W tym pytaniu poprawną odpowiedzią jest zatem A.