Intubacja w szybkiej sekwencji, czyli RSI lub RSII

Rapid Sequence Induction and Intubation (RSII, czasami RSI) to technika, której zadaniem jest zmniejszenie szans na aspirację u pacjenta o wysokim ryzyku.

Posłuchaj podcastu

Podstawy techniki RSII

Cele RSII

• odpowiedni poziom znieczulenia, zwiotczenia,
• prewencja kaszlu i regurgitacji,
• zabezpieczenie dróg oddechowych rurką intubacyjną z mankietem tak szybko po podaniu leków, jak to możliwe.

Wskazania do RSII

• pacjent z pełnym żołądkiem:
  • operacja w trybie pilnym/nagłym
  • pacjent po poważnym urazie (niezależnie od interwału od ostatniego posiłku)
  • niezachowanie zalecanego interwału głodzenia przed operacją.
• pacjent z patologią układu pokarmowego, np.
  • gastropareza
  • niedrożność jelita cienkiego
  • zwężenie odźwiernika
  • zwężenie przełyku
  • GERD
    • zaleca się RSII, gdy aktywne objawy w okresie okołooperacyjnym lub obecna przepuklina rozworu przełykowego i/lub GERD potwierdzona endoskopowo
    • RSII nie jest konieczna u pacjentów, którzy zgłaszają zgagę tylko po kwaśnych lub przyprawionych pokarmach.
• pacjent z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym
  • otyłość patologiczna
  • wodobrzusze
• ciąża po 20 tygodniu (a także przed 20 tygodniem, gdy objawy refluksu – kontrowersyjne)

Decyzja o RSII musi być wyważona przeciw ryzyku trudnej intubacji. W przypadku spodziewanych trudnych dróg oddechowych może być zasadnym wybranie innej techniki indukcji.

Przebieg RSII

• Przygotowanie pacjenta, ułożenie itd.
• Preoksygenacja
• Podanie leków
• Intubacja z szybkim zablokowaniem rurki
• Potwierdzenie prawidłowego położenia rurki.

Czy warto podawać IPP lub H2-blokery przed operacją?

• zarówno IPP, jak i H2-blokery są efektywne w obniżaniu objętości żołądka oraz zwiększaniu pH soku żołądkowego [źródło],
• pacjenci zażywający te leki powinni być instruowani, by zażyć je przed operacją,
• w przypadku IPP, zażycie dwóch dawek (jednej wieczorem w przeddzień operacji, drugiej rano w dzień operacji) jest skuteczniejsze od pojedynczej dawki,
• w przypadku H2-blokerów, najskuteczniejsze jest zażycie 3h przed indukcją znieczulenia.

Przygotowanie do znieczulenia

• ocena dróg oddechowych (patrz wyżej),
• przygotowanie sprzętu, w tym różnych rurek intubacyjnych i ssaka o dużym świetle – punkt absolutnie krytyczny i decydujący o szybkości reakcji w sytuacji, gdy coś pójdzie niezgodnie z planem!

Niektóre szpitale dysponują przejściówkami, które pozwalają podłączyć ssak operacyjny bezpośrednio do rurki intubacyjnej. Przydatne diabelstwo.

• ułożenie pacjenta – optymalizacja ułożenia, szczególnie u otyłych pacjentów
• ustawienie stołu: 20 stopni głową do góry.

Jeśli pacjent zacznie regurgitować przed lub w czasie indukcji, stół przestawiamy szybko do pozycji Trendelenburga, głowę obracamy na bok i odsysamy.

• preoksygenacja – to temat na osobny odcinek.

Manewr Sellicka

Wykonywanie Sellicka lub jego olewanie jest najczęściej zależne od Eminence Based Medicine i tego, co akutat lubi (i w co wierzy) Wasz ordynator.

Po więcej danych zapraszam do mojego poniższego posta oraz do fantastycznego podcastu z Depth of Anesthesia.

Zakładanie/usuwanie sondy żołądkowej

• niektórzy lekarze zakładają sondę przed indukcją u pacjenta z obstrukcją,
• sonda może upośledzać funkcję zwieraczy przełyku,
• dwa badania kadawerowe sugerują, że manewr Sellicka może skutecznie zamknąć przełyk nawet przy obecności sondy żołądkowej,
• sonda żołądkowa in situ może pomóc w identyfikacji przełyku i zmniejszyć ryzyko intubacji przełyku.

W skrócie – wiem, że nic nie wiem.

Wybór leków do RSII

Lek indukcyjny

Propofol

• szybki początek działania
• powoduje bezdech i tłumi odruchy
• standardowa dawka do RSII 2 mg/kg
• oczekuj hipotensji!

Tradycyjnie w RSII podaje się wyliczoną dawkę w jednym strzale, co z jednej strony skutkuje ryzykiem zbyt głębokiego znieczulenia, z drugiej – awareness i odpowiedzi współczulnej na intubację. Okazuje się, że nie mamy żadnych wiarygodnych danych o tym, czy dawka na jeden strzał jest związana z mniejszym ryzykiem aspiracji niż dawka miareczkowana.

Etomidat

• większa stabilność hemodynamiczna
• standardowa dawka do RSII 0,2-0,4 mg/kg
• pomimo, że teoretycznie pojedyncza dawka może osłabiać odpowiedź hormonalną na bodziec chirurgiczny (źródło), to nie wykazano zwiększenia śmiertelności w porównaniu z innymi induktorami (źródło).

Ketamina

• alternatywa do etomidatu
• u pacjentów ze zmaksymalizowaną odpowiedzią współczulną może jednak prowadzić do spadku ciśnienia
• nie stosować u hipertensyjnych pacjentów ze zwiększonym ICP (obecne dane sugerują, że stosowanie u pacjentów ze zwiększonym ICP i normo/hipotensją jest bezpieczne)
• standardowa dawka 1-2 mg/kg.

Opioidy

Dobry plan. Warto pamiętać, że potrzebują czasu, żeby zacząć działać. FNT na przykład – 3 minuty. Rozsądnie podać na początku preoksygenacji.

Lidokaina

• podawana i.v. 2 minuty przed intubacją
• dawka 1-1,5 mg/kg
• osłabia odpowiedź współczulną na laryngoskopię i odruch kaszlowy
• może zapobiec przejściowemu wzrostowi ICP (albo i nie, dane niejednoznaczne)
• może powodować hipotensję

Zwioty

Sukcynylocholina

• dawka 1-1,5 mg/kg
• doskonałe warunki w ciągu 30-60 sekund
• poczekaj z intubacją do zakończenia fascykulacji
• może podwyższać ciśnienie śródbrzuszne (zapobiega się temu przez podanie „dawki defascykulacyjnej” leku niedepolaryzującego – ale wtedy należy zwiększyć dawkę sukcynylocholiny do 1,5-2 mg/kg)
• uwaga na przeciwwskazania!

Największym problemem z dawką defascykulacyjną (prekuraryzacją) jest to, że często podaje się jej za dużo. Powinna ona wynosić 10% ED95, to znaczy ok. 2 mg rokuronium, 2 mg atrakurium, 0,5 mg cisatrakurium. Podanie „dyszki tracrium” (bo tak się łatwiej nabiera) może powodować objawy zwiotczenia, dyskomfort pacjenta i oporność na sukcynylocholinę ze znacznym zwiększeniem efektywnej dawki.

Rocuronium

• dawka do RSII: 0,9-1,2 mg/kg
• najszybszy efekt z niedepolaryzujących NMBA
• maksymalna blokada w 55-75 sekund
• czas trwania zwiotczenia (do TOFR 25%) 53-73 minuty
• bogaci odwracają sugammadexem.

Alternatywa – RSII bezzwiotowa

Możliwe jest wykonanie RSII na mieszance propofolu z remifentanylem. Jest to technika przydatna, gdy sukcynylocholina jest przeciwwskazana, a długie działanie rokuronium – niepożądane.

Technika ta może wiązać się z głęboką hipotensją i bradykardią aż do zatrzymania krążenia w mechanizmie bradyasystolii, do tego jest niepodręcznikowa, dlatego warto nabrać trochę wprawy, zanim się zacznie z niej korzystać i (jeszcze) nie będę jej tutaj omawiał 🙂

Zmodyfikowana RSII

• brak jednoznacznej definicji
• zwykle dotyczy wentylacji na maskę przy jednoczesnym stosowaniu manewru Sellicka (źródło)
• możliwe scenariusze:
  • jeden wdech o bardzo niskim ciśnieniu przed podaniem zwiotów u pacjenta, który może być trudny w intubacji – by upewnić się, że można go wentylować
  • wentylacja zastępcza u pacjentów, którzy prawdopodobnie zdesaturują w okresie oczekiwania na zadziałanie środków zwiotczających.

Potencjalne powikłania RSII

• trudne drogi oddechowe lub niemożność intubacji
• hipoksja
• hipotensja
• regurgitacja
• aspiracja

Wyprowadzenie ze znieczulenia

Pacjent o wysokim ryzyku aspiracji przy indukcji ma także wysokie ryzyko aspiracji przy wyprowadzaniu

• do rozważenia/zalecane: odessanie żołądka przed ekstubacją
• ekstubacja pacjenta po powrocie odruchów obronnych i reagującego na polecenia
• transport na salę wybudzeń w pozycji z uniesioną górną połową ciała.

Źródła:

• Berkow, L. Rapid sequence induction and intubation (RSII) for anesthesia, uptodate.com
• Ehrenfeld J Modified rapid sequence induction and intubation: a survey of United States current practice, Anesth Analg
• Bruder EA, Ball IM, Ridi S, Pickett W, Hohl C. Single induction dose of etomidate versus other induction agents for endotracheal intubation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jan 8;1(1)
• Schenarts CL, Burton JH, Riker RR. Adrenocortical dysfunction following etomidate induction in emergency department patients. Acad Emerg Med. 2001 Jan;8(1):1-7.
• Hao D Does cricoid pressure reduce the risk of pulmonary aspiration? Depth of Anesthesia Episode 11
• Puig I, Calzado S, Suárez D, Sánchez-Delgado J, López S, Calvet X. Meta-analysis: comparative efficacy of H2-receptor antagonists and proton pump inhibitors for reducing aspiration risk during anaesthesia depending on the administration route and schedule. Pharmacol Res. 2012 Apr;65(4):480-90.