Protokół masywnej transfuzji

Protokół masywnej transfuzji (MTP – Massive Transfusion Protocol) to zestaw działań dla szczególnej sytuacji, gdy silne krwawienie nie do końca pozwala nam na kierowanie się w terapii parametrami laboratoryjnymi, w zamian odwołując się do konkretnych schematów. Ten wpis jest kontynuacją poprzedniego (Praktyczne podejście do krwawiącego Pacjenta) – jeśli jeszcze go nie czytałaś/eś i słuchałaś/eś – zacznij od tego 🙂

Podcast

Informacje ogólne

• najczęstsze przyczyny wiodące do masywnej transfuzji: kardiochirurgia, trauma, pęknięty tętniak, chirurgia wątroby, krwotok okołoporodowy.
• definicja masywnej transfuzji niejasna i często retrospektywna:
  • najczęściej przytaczana definicja: wymiana powyżej jednej całkowitej objętości krwi krążącej, to jest 10 jednostek KKCz w ciągu 24 godzin
    • główny problem: przydatność kliniczna jest żadna, bo nie pozwala nam podejmować prospektywnej decyzji o wdrożeniu konkretnego postępowania, a najwyżej ocenić wstecznie, czy pacjent wymagał masywnej transfuzji
  • klinicznie do podjęcia decyzji służy lepiej bardziej praktyczna definicja, np. czy przetaczam/spodziewam się przetoczyć min. 5 j. KKCz w ciągu 4 godzin?
• ostatecznie, decyzja o rozpoczęciu protokołu masywnej transfuzji (MTP – massive transfusion protocol) jest kliniczna, oparta na doświadczeniu i odpowiedziach na pytania:
  • czy pacjent jest stabilny?
  • jak szybko krwawi?
  • czy ewidentnie jest w stanie wstrząsu krwotocznego?
  • w przypadku wątpliwości warto ocenić stopień wypełnienia RV w orientacyjnym echo

Protokół masywnej transfuzji – koncepcja

• wyjściowy problem kliniczny: masywna utrata krwi i wynikająca z tego infuzja krystaloidów (lub wybiórcze zastępowanie wyłącznie KKCz) powodują powstanie koagulopatii z rozcieńczenia
  • oporny krwotok (refractory haemorrhage) przez rozcieńczenie, hipotermię (przetaczamy nieogrzane składniki krwi), kwasicę i hipokalcemię spowodowaną obecnością cytrynianu w przetaczancych składnikach
• koncepcja MTP opiera się na zbilansowanym podawaniu składników krwi celem zastąpienia traconej objętości bez powodowania powyższego zjawiska
• MTP został opracowany zasadniczo dla krwotoków w traumatologii – jego zastosowanie w innych dziedzinach jest powszechnie przyjęte, ale baza EBM – niejasna.
• na poziomie organizacyjnym aktywacja wewnętrznego MTP powinna obejmować wiele jednostek, m.in.:
  • bank krwi: ciągłe krzyżowanie i przygotowywanie kolejnych preparatów bez konieczności ciągłego wysyłania zleceń, aż do momentu odwołania protokołu przez lekarza prowadzącego
  • transport: oddelegowanie pracownika odpowiedzialnego w danym momencie wyłącznie za dostarczanie produktów krwiopochodnych do miejsca, gdzie będą potrzebne
  • personel SOR/bloku operacyjnego/sali porodowej: potrzebne wiele rąk do pracy – możliwie zautomatyzowane alarmowanie kolejnych osób.

Protokół masywnej transfuzji powinien istnieć w formie pisemnej (w formie standardowej procedury operacyjnej – SOP) i być znany wszystkim pracownikom potencjalnie zaangażowanych jednostek. Opóźnienia w przetaczaniu preparatów krwiopochodnych powstałe z przyczyn niedociągnięć organizacyjnych mogą w tym przypadku uniemożliwić skuteczną resuscytację pacjenta.

Stosunek poszczególnych przetaczanych składników

KKCz, FFP, KKP

• według większości obecnych zaleceń, po aktywacji protokołu masywnej transfuzji składniki krwi należy przetaczać w proporcji 1:1:1 (KKCz:FFP:KKP)
• ewentualne odstępstwo od tej zasady możliwe jest w przypadku dostępności metod wiskoelastycznych pomiaru krzepnięcia, np. ROTEM
• z uwagi na opóźnienie w standardowych badaniach laboratoryjnych, nie należy kierować się nimi w podejmowaniu decyzji (chyba, że widzimy wyraźne odstępstwa, których jeszcze nie wyrównaliśmy od momentu pobrania krwi do badań – np. niski poziom fibrynogenu, gdy nie podaliśmy w międzyczasie fibrynogenu lub krioprecypitatu).

Fibrynogen

• w FFP jest wprawdzie nieco fibrynogenu – jednak nie wystarczająco dużo
• należy suplementować go dodatkowo, za pomocą koncentratu lub krioprecypitatu
• 10 jednostek krioprecypitatu powinno podnieść poziom fibrynogenu o około 75 mg/dL (0,75 g/l)

TXA

• większość szpitali podaje TXA jako część swojego MTP – celem jest hamowanie fibrynolizy
• dawkowanie użyte w badaniu CRASH: 1 gram w bolusie, 1 g w ciągu 8 godzin jako wlew, powtarzane przez 24h.

Wapń

• koniecznie
• dawkowanie to 1g CaCl lub 3g glukonianu wapnia na każde 6 j. KKCz

Dostęp dożylny i dotętniczy

• prowadzenie masywnej transfuzji jest możliwe przez dostęp obwodowy, jednak preferowany jest dostęp centralny
• idealnym dostępem jest cewnik „trializacyjny” (dializacyjny z dodatkowym światłem, umożliwiającym np. podaż leków
• mimo całej mojej sympatii dla prawa Hagena-Poiseuille’a, które każe gardzić długimi cewnikami, przy braku innej opcji zwykły wieloświatłowy CVC pozwala prowadzić masywną transfuzję – szczególnie przy dostępności urządzeń do szybkiego przetaczania płynów.
  • uważaj – większość cewników centralnych ma światła różnych rozmiarów! jestem przekonany, że zawsze pamiętasz, by używać najgrubszego 🙂

• w prowadzeniu MTP pomocny będzie dostęp dotętniczy
• z uwagi na ograniczony czas – szczególnie przy dostępności większej liczby lekarzy – można założyć tymczasowy „dostęp dwulufowy” w pachwinie (tętnica plus żyła pod kontrolą USG) – można to robić nawet w czasie, w którym koleżanka/kolega przy głowie zajmuje się drogami oddechowymi

Źródła

• UpToDate: Massive Blood Transfusion
• Farkas J. Massive Transfusion Protocol (MTP). The Internet Book of Critical Care, 2020. https://emcrit.org/ibcc/mtp/
• Nickson C. Massive Transfusion Protocol. Life in the Fastlane, 2020. https://litfl.com/massive-transfusion-protocol/
• Patient Blood Management Guidelines