Protokół masywnej transfuzji

Protokół masywnej transfuzji (MTP – Massive Transfusion Protocol) to zestaw działań dla szczególnej sytuacji, gdy silne krwawienie nie do końca pozwala nam na kierowanie się w terapii parametrami laboratoryjnymi, w zamian odwołując się do konkretnych schematów. Ten wpis jest kontynuacją poprzedniego (Praktyczne podejście do krwawiącego Pacjenta) – jeśli jeszcze go nie czytałaś/eś i słuchałaś/eś – zacznij od tego 🙂

Podcast

Informacje ogólne

  • najczęstsze przyczyny wiodące do masywnej transfuzji: kardiochirurgia, trauma, pęknięty tętniak, chirurgia wątroby, krwotok okołoporodowy.
  • definicja masywnej transfuzji niejasna i często retrospektywna:
    • najczęściej przytaczana definicja: wymiana powyżej jednej całkowitej objętości krwi krążącej, to jest 10 jednostek KKCz w ciągu 24 godzin
      • główny problem: przydatność kliniczna jest żadna, bo nie pozwala nam podejmować prospektywnej decyzji o wdrożeniu konkretnego postępowania, a najwyżej ocenić wstecznie, czy pacjent wymagał masywnej transfuzji
    • klinicznie do podjęcia decyzji służy lepiej bardziej praktyczna definicja, np. czy przetaczam/spodziewam się przetoczyć min. 5 j. KKCz w ciągu 4 godzin?
  • ostatecznie, decyzja o rozpoczęciu protokołu masywnej transfuzji (MTP – massive transfusion protocol) jest kliniczna, oparta na doświadczeniu i odpowiedziach na pytania:
    • czy pacjent jest stabilny?
    • jak szybko krwawi?
    • czy ewidentnie jest w stanie wstrząsu krwotocznego?
    • w przypadku wątpliwości warto ocenić stopień wypełnienia RV w orientacyjnym echo

Protokół masywnej transfuzji – koncepcja

  • wyjściowy problem kliniczny: masywna utrata krwi i wynikająca z tego infuzja krystaloidów (lub wybiórcze zastępowanie wyłącznie KKCz) powodują powstanie koagulopatii z rozcieńczenia
    • oporny krwotok (refractory haemorrhage) przez rozcieńczenie, hipotermię (przetaczamy nieogrzane składniki krwi), kwasicę i hipokalcemię spowodowaną obecnością cytrynianu w przetaczancych składnikach
  • koncepcja MTP opiera się na zbilansowanym podawaniu składników krwi celem zastąpienia traconej objętości bez powodowania powyższego zjawiska
  • MTP został opracowany zasadniczo dla krwotoków w traumatologii – jego zastosowanie w innych dziedzinach jest powszechnie przyjęte, ale baza EBM – niejasna.
  • na poziomie organizacyjnym aktywacja wewnętrznego MTP powinna obejmować wiele jednostek, m.in.:
    • bank krwi: ciągłe krzyżowanie i przygotowywanie kolejnych preparatów bez konieczności ciągłego wysyłania zleceń, aż do momentu odwołania protokołu przez lekarza prowadzącego
    • transport: oddelegowanie pracownika odpowiedzialnego w danym momencie wyłącznie za dostarczanie produktów krwiopochodnych do miejsca, gdzie będą potrzebne
    • personel SOR/bloku operacyjnego/sali porodowej: potrzebne wiele rąk do pracy – możliwie zautomatyzowane alarmowanie kolejnych osób.

Protokół masywnej transfuzji powinien istnieć w formie pisemnej (w formie standardowej procedury operacyjnej – SOP) i być znany wszystkim pracownikom potencjalnie zaangażowanych jednostek. Opóźnienia w przetaczaniu preparatów krwiopochodnych powstałe z przyczyn niedociągnięć organizacyjnych mogą w tym przypadku uniemożliwić skuteczną resuscytację pacjenta.

Przykładowy MTP w krwawieniu położniczym

Stosunek poszczególnych przetaczanych składników

KKCz, FFP, KKP

  • według większości obecnych zaleceń, po aktywacji protokołu masywnej transfuzji składniki krwi należy przetaczać w proporcji 1:1:1 (KKCz:FFP:KKP)
  • ewentualne odstępstwo od tej zasady możliwe jest w przypadku dostępności metod wiskoelastycznych pomiaru krzepnięcia, np. ROTEM
  • z uwagi na opóźnienie w standardowych badaniach laboratoryjnych, nie należy kierować się nimi w podejmowaniu decyzji (chyba, że widzimy wyraźne odstępstwa, których jeszcze nie wyrównaliśmy od momentu pobrania krwi do badań – np. niski poziom fibrynogenu, gdy nie podaliśmy w międzyczasie fibrynogenu lub krioprecypitatu).

Fibrynogen

  • w FFP jest wprawdzie nieco fibrynogenu – jednak nie wystarczająco dużo
  • należy suplementować go dodatkowo, za pomocą koncentratu lub krioprecypitatu
  • 10 jednostek krioprecypitatu powinno podnieść poziom fibrynogenu o około 75 mg/dL (0,75 g/l)

TXA

  • większość szpitali podaje TXA jako część swojego MTP – celem jest hamowanie fibrynolizy
  • dawkowanie użyte w badaniu CRASH: 1 gram w bolusie, 1 g w ciągu 8 godzin jako wlew, powtarzane przez 24h.

Wapń

  • koniecznie
  • dawkowanie to 1g CaCl lub 3g glukonianu wapnia na każde 6 j. KKCz

Dostęp dożylny i dotętniczy

Cewnik trializacyjny. Źródło: https://img.medicalexpo.com/images_me/photo-g/78824-11969659.jpg
Cewnik trializacyjny. Źródło: https://img.medicalexpo.com/images_me/photo-g/78824-11969659.jpg
  • prowadzenie masywnej transfuzji jest możliwe przez dostęp obwodowy, jednak preferowany jest dostęp centralny
  • idealnym dostępem jest cewnik „trializacyjny” (dializacyjny z dodatkowym światłem, umożliwiającym np. podaż leków
  • mimo całej mojej sympatii dla prawa Hagena-Poiseuille’a, które każe gardzić długimi cewnikami, przy braku innej opcji zwykły wieloświatłowy CVC pozwala prowadzić masywną transfuzję – szczególnie przy dostępności urządzeń do szybkiego przetaczania płynów.
    • uważaj – większość cewników centralnych ma światła różnych rozmiarów! jestem przekonany, że zawsze pamiętasz, by używać najgrubszego 🙂
Wycinek ze specyfikacji czteroświatłowego CVC firmy Arrow, z którego korzysta mój szpital. Przy odrobinie wysiłku możliwe jest uzyskanie łącznego przepływu prawie 11 litrów na godzinę, ale niemal połowa z tego to pojedyncze światło – Medial 1.
  • w prowadzeniu MTP pomocny będzie dostęp dotętniczy
  • z uwagi na ograniczony czas – szczególnie przy dostępności większej liczby lekarzy – można założyć tymczasowy „dostęp dwulufowy” w pachwinie (tętnica plus żyła pod kontrolą USG) – można to robić nawet w czasie, w którym koleżanka/kolega przy głowie zajmuje się drogami oddechowymi

Źródła

Staszek

Lekarz w trakcie specjalizacji. Pomysłodawca i naczelny AnestezjoPodcastu i strony Laryngoskop.eu. Entuzjasta nowoczesnych technologii w edukacji.

Może Ci się również spodoba

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *