Premedykacja – czy, dlaczego i ile podawać?

W tym wpisie skupimy się na farmakologicznej premedykacji przedznieczuleniowej. Temat kompleksowej przedoperacyjnej wizyty anestezjologicznej (wizyty premedykacyjnej) i przygotowania przedoperacyjnego zostawiamy na inną okazję 🙂

Podcast

Cele premedykacji

• zniesienie lęku / sedacja
• rozpoczęcie multimodalnej analgezji
• zahamowanie wydzielania śliny i treści oskrzelowej
• zmniejszenie reakcji autonomicznej
• zapobieganie aspiracji
• zapobieganie PONV

Fundamentalne przesłanie jest następujące: stosuj leki w premedykacji pamiętając o ich celu, a nie w ramach bezmózgiej rutyny.

Zniesienie lęku i sedacja

• U zdecydowanej większości pacjentów pełna empatii rozmowa z anestezjologiem ma wystarczające działanie anksjolityczne.
• Większość wytycznych ERAS zaleca unikać farmakologicznej premedykacji, gdy tylko to możliwe.
• Mój sposób postępowania:
  • dokładne opisanie tego, jak będzie wyglądać dzień operacji od pobudki do wprowadzenia do znieczulenia, podkreślenie, że na każdym etapie zapewniona będzie odpowiednia opieka,
  • w czasie rozmowy staram się ocenić poziom lęku pacjenta i, jeśli uznam to za stosowne: bezpośrednie pytanie, czy życzy sobie tabletkę na uspokojenie,
  • jeśli tak – przy braku przeciwwskazań zlecam małą dawkę (najczęściej) midazolamu, najchętniej w formie podanej na żądanie (po ustaleniu z pacjentem takiej formy).
• Midazolam podaję za to rutynowo u dzieci. Nie dostają go nigdy ciężarne!

Benzodiazepiny

Sumarycznie benzodiazepiny dostaje w dniu operacji mniej niż 5% moich pacjentów.

Główne preparaty znajdujące zastosowanie w premedykacji to diazepam, lorazepam i midazolam. Różnią się szczytem i czasem działania. Wydaje mi się, że nigdy nie podałem w premedykacji diazepamu – działa on najdłużej ze wszystkich trzech i ma aktywne metabolity, Z mojej perspektywy ewentualnie podać można:

• Midazolam: początek działania po kilku minutach ze szczytem po 30 min i normalizacją funkcji umysłowych po 4h
• Lorazepam: początek działania po 30 minutach, szczyt po 2 godzinach, czas półtrwania 12-18h.

Lorazepam w niskiej dawce (0,5-1 mg) rozważam ewentualnie u potężnie zestresowanych pacjentów, którzy prawdopodobnie operowani będą dopiero w godzinach popołudniowych. Jeśli wykonujesz znieczulenie u pacjenta premedykowanego lorazepamem i masz problemy z jego obudzeniem, obecność tego paskudztwa jest dość prawdopodobnym powodem.

Przeciwwskazania: miastenia, ataksja, zatrucie alkoholem, ciąża

Rozpoczęcie multimodalnej terapii przeciwbólowej

Lekami przeciwbólowymi, które zgodnie z danymi warto stosować w premedykacji są:

• Paracetamol: zmniejsza ryzyko PONV, zmniejsza nasilenie bólu w skali NRS w pierwszych 24 h po zabiegu (ale nie zużycie opioidów)
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne: można podawać w przypadku braku przeciwwskazań
• Gabapentynoidy: zmniejszają nasilenie bólu, lecz powodują sedację – przy stosowaniu należy podać tylko jednorazowo najmniejszą dostępną dawkę (np. pregabalina 25-75 mg).

Ciężkość wytaczanych dział warto dostosować do przewidywanego nasilenia bólu w konkretnym zabiegu. Paracetamol rekomendowany jest przez ERAS niemal zawsze, NLPZ i gabapentynoidy już zależnie od zabiegu. Przygotowując pacjenta do operacji, zawsze warto otworzyć stronę ERAS Society i znaleźć wytyczne dotyczące konkretnej operacji.

Leki antycholinergiczne – zmniejszanie sekrecji

W czasach anestezji eterowej wszyscy dostawali te leki w profilaktyce bradykardii i hipersaliwacji. W dzisiejszych czasach wskazania są mocno ograniczone. Stosuje się je przede wszystkim przy zabiegach w obrębie drzewa oskrzelowego i jamy ustnej (a i to nie zawsze).

Z punktu widzenia anestezjologa ważnym wskazaniem jest potencjalnie (coraz rzadsza już) intubacja fiberoskopowa. W przygotowaniu pacjenta do tej procedury możemy podać atropinę i.v. zaraz przed (zaleta: oszczędzamy mu przedłużonej fazy suchości w jamie ustnej, wada: przyspieszamy akcję serca dodatkowo do stresu wywołanego procedurą) lub przykleić plaster z glikopyrolatem (zaleta: nie przechodzi przez barierę krew-mózg i nie powoduje efektu centralnego).

Zmniejszenie reakcji autonomicznej

Do grup leków stosowanych w tym wskazaniu należą (należały?) beta blokery oraz klonidyna jako ośrodkowy alfa-2-agonista. Obecnie wydaje się, że z tymi grupami leków nie ma co się szarpać i bezpośredni okres okołooperacyjny to nie czas na zaawansowane alpejskie kombinacje.

Nie odstawiamy już rozpoczętych beta-blokerów, w przypadku pacjentów o wyjątkowo wysokim ryzyku operacyjnym i krążeniowym rozsądna może być konsultacja kardiologiczna, ew. włączenie beta-blokera i przesunięcie zabiegu.

Klonidyna w dawce 150-300 mikrogramów p.o. może stłumić wzrost ciśnienia czy tachykardie, spowodowane intubacją czy stymulacją chirurgiczną, z drugiej strony powodować hipotensję i bradykardię w okresach ograniczonej stymulacji. Dodatkowo powodować może sedację. Obecnie stosowana jest raczej nieczęsto.

Zapobieganie aspiracji

Blokery receptora H2 oraz środki neutralizujące

Stosowanie profilaktyki aspiracji u pacjentów z wyjściowo normalnym/niskim ryzykiem aspiracji jest przeciwwskazane!

W kontekście pełnego żołądka: zobacz też wpis o ocenie ryzyka aspiracji za pomocą USG!

Mogą być stosowane do zapobiegania / zmniejszania negatywnych skutków aspiracji. Według zaleceń ERAS, stosować się je powinno między innymi przed cesarskim cięciem. Stosowana przez nas kombinacja zawiera:

• 300 mg ranitydyny doustnie w przeddzień operacji bądź 150 mg 2 godziny przed indukcją
• 30 ml cytrynianu sodu bezpośrednio przed zabiegiem

Antagoniści H2 zmniejszają objętość i kwasowość soku żołądkowego, nie mają jednak wpływu na to, co już jest w żołądku.

W wytycznych ASA jako „do rozważenia” stoi również zastosowanie inhibitora pompy protonowej i.v.

Metoklopramid jest antagonistą dopaminy, który pobudza perystaltykę przewodu pokarmowego, ale czy naprawdę chcemy podawać antagonistę dopaminy, mając do wyboru inne środki? 😉

Zapobieganie PONV

Nudności i wymioty to jedne z najczęstszych powikłań znieczulenia ogólnego i jeden z najistotniejszych powodów, dla których pacjenci źle oceniają swoje znieczulenie. Do profilaktyki i leczenia PONV mamy obecnie cały arsenał leków. Z tej gamy przedoperacyjnie czasami stosuje się ondansetron – antagonistę receptorów 5-HT₃.

Na chwilę obecną brak jest dowodów na to, że czas podawania ondansetronu i innych leków przeciw PONV (timing) ma realny wpływ na ich działanie. Nie znaczy to, że go nie ma, a tyle, że tego nie wiemy.

W mojej opinii podawanie ondansetronu p.o. w premedykacji ma jedną ważną zaletę i jedną poważną wadę:

• Zaleta: szczególnie w przypadku pacjentów z wysokim ryzykiem poddawanych krótkim zabiegom, nie „zapomnimy” podać leku śródoperacyjnie. Pacjenci wysokiego ryzyka mogą doświadczyć PONV już po kilkunastominutowych zabiegach, gdzie samo wypełnienie karty znieczulenia trwa dłużej niż czas od cięcia do szwu i przy braku ponadludzkiej wręcz uważności prędzej czy później jakaś dawka Zofranu nam ucieknie.
• Wada: jeśli większość pacjentów nie dostaje ondansetronu w premedykacji, prawdopodobnie większość anestezjologów ma już odruch podawania go i.v. przy znieczuleniu ogólnym. To może doprowadzić do podwojenia dawki podanej pacjentowi, co z kolei w przypadku granicznego QTc może zaprosić serce do tańca w rytmie torsade de pointes.

Źródła

• Larsen R. Anestezjologia. Tom 1. Edra Urban & Partner, Wrocław 2017
• Butterworth J et al. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthesiology. McGraw-Hill Education 2018
• Roissant. Anästhesiologie.
• Melloul, E., Lassen, K., Roulin, D. et al. Guidelines for Perioperative Care for Pancreatoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Recommendations 2019. World J Surg 44, 2056–2084 (2020). https://doi.org/10.1007/s00268-020-05462-w
• Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 2017 Mar;126(3):376-393. doi: 10.1097/ALN.0000000000001452. PMID: 28045707.
• Madsen BK, Zetner D, Møller AM, Rosenberg J. Melatonin for preoperative and postoperative anxiety in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Dec 8;12:CD009861. doi: 10.1002/14651858.CD009861.pub3. PMID: 33319916.