Praktyczne podejście do krwawiącego pacjenta

Ciężko krwawiący pacjent może zdarzyć się nam w szpitalu niemal wszędzie – na bloku, na SORze, OIT czy na porodówce… Jak nie stracić głowy w trudnej sytuacji? Spróbujmy podejść do tematu praktycznie.

Podcast

Fizjologia

• Hemostaza pierwotna – zależna od funkcji płytek i czynnika von Willebranda
• Generacja trombiny – aktualny pogląd na koagulację zawiera koncepcję „szybkiej aktywacji” – szybkiego powstawania niewielkich ilości trombiny na szlaku TF+VIIa → XaV → Trombina → Fibryna, równolegle TF+VIIa aktywują kompleks VIII-IX;
• Powstawanie skrzepu – zależy od dostępności fibrynogenu, ilości trombocytów, ewentualnych zaburzeń polimeryzacji, ale również czynnika XIII, który stabilizuje siatkę fibrynową i chroni przed przedwczesną fibrynolizą
  • płytka łączy się z vWF i fibryną za pomocą receptorów GPIIb-IIIa; ekspresja tych receptorów jest zależna od aktywacji receptorów ADP oraz TXA2. Zablokowanie obu szklaków (tzw. podwójna terapia przeciwpłytkowa) uniemożliwia płytce udział w procesach krzepnięcia
• Liza
• Inhibitory: antytrombina i białko C/S
• Warunki podstawowe: Ca2+>0,8, pH > 7,2, hematokryt >> 20% – optymalnie 35% (spadek o 15% → czas krwawienia dłuższy o 60%! przyczyna: zaburzenia przepływu laminarnego z obwodowym położeniem trombocytów), temperatura >34%

Problemy w ocenie laboratoryjnej

U aktywnie krwawiącego pacjenta wyniki „typowych” badań laboratoryjnych są nieaktualne w momencie ich otrzymania.

• aPTT i INR nie mówią nic o pierwotnej hemostazie i jakości skrzepu – „kończą się z powstaniem trombiny”
• diagnostyka POC (np. rotacyjna tromboelastometria) nadal rzadko dostępna
• wpływ DOAC trudny do pomiarów laboratoryjnych

Podstawowe badania diagnostyczne i ich zastosowanie w realnym świecie

• PT/INR ocenia czynniki II, V, VII, X oraz fibrynogen;
  • 3 z 4 czynników są zależne od witaminy K
    • u wielu długotrwale hospitalizowanych to właśnie niedobór wit. K będzie przyczyną przedłużenia
  • wskazania do wykonania: monitorowanie terapii antagonistami witaminy K, niedobór witaminy K, niedobór czynników, ocena funkcji wątroby
  • interpretacja:
    • nieznaczne przedłużenie przy normalnym aPTT: podejrzenie izolowanego niedoboru czynnika VII
    • masywne przedłużenie przy przedłużonym aPTT: przedawkowanie antagonistów witaminy K.
  • test nie nadaje się do monitorowania terapii DOAC ani nie pozwala wyciągnąć wniosków jej dotyczących! Przedłużony INR u tych pacjentów nie odpowiada zaburzeniom krzepnięcia, jest laboratoryjnym artefaktem i nie może być podstawą podejmowanych decyzji klinicznych.
• APTT ocenia czynniki VIII, IX, XI, XII, prekalikreinę, a także poważne niedobory czynników II, V, X i fibrynogenu.
  • wskazania do wykonania: ocena powyższych czynników krzepnięcia, diagnostyka hemofilii A i B, monitorowanie terapii heparyną i hirudyną, poszukiwanie antykoagulantu toczniowego
  • interpretacja:
    • znaczne przedłużenie musi być zawsze wyjaśnione przedoperacyjnie!
    • niedobór pojedynczych czynników?
    • antykoagulant toczniowy z wysokim ryzykiem zakrzepowo-zatorowym?
    • przeciwciała hamujące z wysokim ryzykiem krwawienia?
• Czas trombinowy: coraz rzadziej wykonywane badanie, z jednej strony pozwala ocenić fibrynogen, z drugiej – wykrywa nawet ślad dabigatranu. Moim zdaniem – warto zrobić u pacjentów na Pradaksie, poza tym – niespecjalnie.
• Fibrynogen: dwie metody pomiaru, zorientuj się, którą stosuje Twoje laboratorium:
  • „derived fibrinogen” – wyprowadzony z oceny PT/INR – tak naprawdę niewrażliwy na wrodzone zaburzenia fibrynogenu
  • metoda Claussa: zmodyfikowany TZ przy sztucznym dodaniu trombiny w nadmiarze.
• Inne badania, zależne od ośrodka, raczej specjalistyczne, nie zawsze dostarczające wyniki odpowiednio szybko do działania w sytuacji nagłej:
  • FXIII, D-Dimer, anty-Xa i kalibrowany anty-Xa, RVV Test ClotPro, ECA-Test, kalibrowany anty-Iia, PFA (Platelett Function Analysis), Multiplate, ROTEM/TEG…

Piramida leczenia krwawiącego pacjenta

Najważniejsze interwencje u krwawiącego Pacjenta obejmują w kolejności od najważniejszych (zapewnij je jako pierwsze) do dalszych priorytetów:

• chirurgiczne opanowanie krwawienia
• zapewnienie warunków podstawowych (patrz wyżej)
• hamowanie hiperfibrynolizy
• wyrównanie niedoboru fibrynogenu
• wyrównanie niedoboru czynników krzepnięcia
• podaż płytek krwi
• leczenie ultima ratio, np. rFVIIa.

W wielu stanach hiperfibrynoliza jest ponadprzeciętnie częsta: m.in. w urazach klatki piersiowej, urazach miednicy, urazach czaszkowo-mózgowych, w neurochirurgii, chirurgii urologicznej i ginekologicznej, a także krwotoku okołoporodowym. Stąd hamowanie fibrynolizy stoi tak wysoko na liście zaleceń.

Narzędzia teragnostyczne – „theragnostic tools”

• zaburzenia hemostazy pierwotnej:
  • KKP: podaż płytek pomoże przy płytkach niefunkcjonalnych lub „zablokowanych” nieodwracalnymi lekami
  • KKCz: przesunięcie płytek krwi na obwód zwiększy bezwzględną liczbę pł ytek wchodzących w interację z uszkodzonym śródbłonkiem
  • DDAVP (desmopresyna): pomoże uwolnić zgromadzone w komórkach zasoby czynnika von Willebranda, będącego czymś w rodzaju tkankowego super glue. Lek skuteczny i obarczony stosunkowo niewielkimi działaniami niepożądanymi w chorobie von Willebranda i niektórych postaciach hemofilii A (dokładniejsze informacje znajdziesz w moim odcinku o znieczuleniu pacjenta z hemofilią)
  • koncentrat czynnika von Willebranda: w przypadku znanego zespołu von Willebranda.
• generacja trombiny:
  • PCC (prothrombin complex concentrate) – koncentrat czynników zespołu protrombiny, obecnie zazwyczaj czteroskładnikowy; coraz bardziej wypiera FFP z leczenia z uwagi na lepszą sterowność, szybkie uzyskanie oczekiwanego poziomu krzepnięcia i unikanie przeładowania płynami, może być też brzytwą, której chwyci się tonący anestezjolog, jeśli jego pacjent zażywa DOACi, a szpital nie ma andeksanetu albo ochoty na wydawanie dziesiątek tysięcy złotych na skorzystanie z tego preparatu.
  • witamina K: podajemy ją i.v. lub p.o. i raczej wtedy, kiedy mamy czas – nie zadziała natychmiastowo, a za pośrednictwem zwiększonej syntezy wątrobowej zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia
  • rFVIIa: wywołuje masywny wybuch trombinowy („thrombin burst”), obarczony ciężkimi potencjalnymi powikłaniami, powinien być stosowany jako ultima ratio
  • andexanet alfa: pieruńsko drogi, ale zdecydowanie skuteczny „odwracacz” DOAC, dostępny na rynku pod nazwą Ondexxya; zarejestrowany do odwracania wszystkich działających na Xa DOAC-ów poza edoksabanem (chociaż czasem podaje się go off-label i przy tym paskudztwie)
  • idarucyzumab (Praxbind) – który zwiąże Pradaksę, czyli dabigatran
• powstawanie skrzepu:
  • koncentrat fibrynogenu
  • krioprecypitat – niektóre kraje odeszły od niego całkowicie z uwagi na dostępność odpowiednich koncentratów, niemniej krioprecypitat w porównaniu z FFP zawiera spore ilości fibrynogenu i czynnika VIII.
• liza:
  • kwas traneksamowy
  • aprotynina