Karetkoskop #1 – wezwanie do ciężarnej

Ścisły związek anestezjologii ze stanami ostrymi sprawia, że w wielu miejscach na świecie, gdzie medycyna ratunkowa nie funkcjonuje jako osobna specjalizacja, większość lekarzy w zespołach ratownictwa medycznego to anestezjolodzy. By powiedzieć jednak prawdę, instalowanie rurek w otworach anatomicznych i obycie z lekami o niebieskich etykietach nie zawsze sprawia jednak, że w warunkach przedszpitalnych poradzimy sobie ze wszystkim bez osobnego przygotowania. Mój autoedukacyjny nacisk kładę więc obecnie na przedszpitalne stany nagłe i tym też spróbuję dzisiaj zainteresować Was! W odcinku pierwszym – wezwanie do Pani z brzuszkiem – bynajmniej nie E66.0

Podcast

W podcaście użyłem dźwięku mystic chamber loop.wav autorstwa zagi2, udostępnionego na licencji CC BY-NC 3.0.

Ciąża pozamaciczna

Dotyczy 1% ciąż i odpowiada za 10% umierających w związku z ciążą kobiet! Ciężkie, ostre objawy zwykle około 8-9 tygodnia, gdy wzrastający płód powoduje pęknięcie otaczających organów (w zdecydowanej większości przypadków jajowodu). Do czynników ryzyka należą wcześniejsza ciąża pozamaciczna, endometrioza, spirala wewnątrzmaciczna, zapłodnienie in-vitro, operacje ginekologiczne w wywiadzie.

Główne objawy

• ból brzucha, zwykle jednostronny – ciągnący, kłujący lub kolkowy
• obrona mięśniowa
• objawy wstrząsu w przypadku pęknięcia otaczających struktur

Postępowanie przedkliniczne

• wsparcie psychologiczne
• ułożenie pacjentki w wygodnej pozycji – rozluźnienie mięśni brzucha
• analgezja, np. 1-2 g metamizolu, opioidy
• profilaktyka lub terapia wstrząsu – duże dostępy dożylne, płyny dożylne
• szybki transport do odpowiedniego szpitala

Zapamiętaj na dyżur

U kobiety w wieku rozrodczym prawostronny ból brzucha z obroną mięśniową może być ciążą pozamaciczną, a nie zapaleniem wyrostka! Zbierz dokładny wywiad przed wyborem szpitala, do którego pojedziecie.

Rzucawka ciążowa, zespół HELLP

Oba zespoły związane są z działaniem hormonów ciążowych, a ich diagnostyka różnicowa w medycynie przedszpitalnej nie ma specjalnego znaczenia klinicznego (zespół HELLP rozpoznać można jedynie na podstawie kryteriów laboratoryjnych). U podstawy zespołu HELLP leży prawdopodobnie uszkodzenie endotelium naczyń łożyska, powodujące wykrzepianie wewnątrznaczyniowe.

Wyróżniamy następujące stany:

• nadciśnienie: ≥140/≥90 co najmniej dwukrotnie, w odstępie min. 4h i od 20 tygodnia ciąży
• stan przedrzucawkowy: dodatkowo białkomocz lub objawy uszkodzenia narządów końcowych
• rzucawka: dodatkowo napad drgawek (grand mal)
• zespół HELLP: dodatkowo hemoliza z odpowiednimi wykładnikami laboratoryjnymi.

Główne objawy

• nadciśnienie
• napad drgawkowy
• ból głowy
• ból brzucha
• oczopląs
• skąpomocz do bezmoczu
• nudności i wymioty

Postępowanie przedkliniczne

• w przypadku trwającego napadu drgawek: siarczan magnezu 4g i.v.
• tlen
• przy ciśnieniu 170/110 lub wyższym:
  • nifedypina 5-10 mg p.o.
  • alfa-metyldopa 250-500 mg p.o.
  • dihydralazyna 5 mg i.v.
  • urapidyl 10-50 mg i.v. po 12 tygodniu ciąży
  • z tych leków z jakiegoś powodu w Polsce dostępny jest tylko urapidyl…

Obniżanie ciśnienia powinno następować powoli, by nie doprowadzić do niedokrwienia łożyska!

• przy obrzęku płuc – furosemid 20-80 mg i.v.
• ułożenie w pozycji na lewym boku
• transport do szpitala – jedynym leczeniem definitywnym jest poród

Poronienie

5% wszystkich ciąż kończy się poronieniem (odsetek ten nie zawiera spontanicznych, subklinicznych poronień we wczesnym okresie ciąży). Etiologia jest zróżnicowana – występują zarówno czynniki po stronie matki, jak i płodu.

Kliniczna klasyfikacja z najważniejszymi cechami

• poronienie zagrażające (abortus imminens) – ślad krwawienia z dróg rodnych, bez czynności skurczowej, często można mu jeszcze zapobiec
• poronienie w toku (abortus incipiens) – nie może już zostać zatrzymane; krwawienie z dróg rodnych i wydalenie tkanki, znaczny ból
• poronienie niekompletne (abortus incompletus) – część tkanki łożyskowej pozostaje w macicy, mogąc powodować ból, przedłużające się krwawienie, perforację, nawet DIC
• poronienie kompletne (abortus completus) – wydalenie całej tkanki, zdarza się w zasadzie tylko przy wczesnych poronieniach – do 16 tygodnia ciąży
• missed abortion – płód obumiera, nie zostaje jednak wydalony z macicy; macica przestaje się powiększać, u pacjentki ustępują stopniowo objawy ciąży.

Postępowanie przedkliniczne

• empatyczne prowadzenie rozmowy – bardzo obciążająca sytuacja dla Pacjentki i jej rodziny
• ułożenie ze skrzyżowanymi nogami, ew. jałowy podkład przy silnym krwawieniu
• przy bardzo silnym krwawieniu ucisk i ew. tamponada
• ew. pozycja przeciwwstrząsowa przez pochylenie noszy
• duży dostęp i.v., płynoterapia
• postępowanie przeciwbólowe
• transport do szpitala z oddziałem położniczym.

Przedwczesny początek czynności porodowej

Uwaga! W czasie ciąży dochodzi czasami do fizjologicznych skurczów macicy. Nie wymagają one leczenia. Przedwczesny początek czynności porodowej odróżnia się od nich obecnością bólu i aktywności szyjki macicy.

Główne objawy

Regularne, bolesne skurcze od 2 (w 25 tygodniu ciąży) do 5 razy (37 tydzień) na godzinę.

Postępowanie przedkliniczne

• ew. badanie ginekologiczne – tylko, jeśli masz wprawę, nie prowadź badania, jeśli nie umiesz go zinterpretować
• ułożenie na lewym boku z miednicą uniesioną do góry
• tokoliza: fenoterol 10 mikrogram i.v. przez 5 min, następnie w pompie: 2-4 mikrogramy/min
• szybki transport do szpitala z oddziałem położniczym.

Poród w warunkach przedszpitalnych

Poród jest całkiem naturalną sprawą i w większości przypadków idzie dobrze z minimalnym tylko wsparciem. Fizjologicznie dzieli się na trzy okresy: rozszerzanie szyjki macicy, urodzenie dziecka, wydalenie łożyska. Czas trwania poszczególnych faz różni się u pierworódek i wieloródek – u wieloródek cała akcja może się zamknąć w dwóch godzinach!

Główne objawy

• regularna czynność skurczowa co 3-10 minut
• pęknięcie worka owodniowego
• wydalanie krwi i śluzu

Postępowanie przedkliniczne

• load and go! może zdążysz 🙂
• … ale jeśli widać już dziecko, lepiej asystuj
  • uspokój wszystkich zgromadzonych, udając, że robiłaś/eś to już tysiąc razy
  • przygotuj folię NRC dla dziecka oraz zaciski do pępowiny
  • w przypadku porodu w karetce: ułożenie Pacjentki nogami w kierunku jazdy, włącz grzanie
  • uspokój oddychanie pacjentki między skurczami
  • ostatnie 3-7 skurczów przed porodem z aktywnym wysiłkiem ze strony Pacjentki, z ułożeniem głowy na klatce piersiowej
  • chroń krocze – gdy pojawia się główka, połóż jedną rękę z jałową chustą na kroczu, a drugą ręką stabilizuj główkę i prowadź ją powoli
  • po urodzeniu główki prowadź ją dwiema rękami: najpierw w kierunku do podłogi do urodzenia jednego ramienia, później ku górze do urodzenia reszty ciała
  • po około minucie poczujesz, że pępowina przestaje pulsować: zamocuj dwa zaciski w odstępie 5 cm od siebie i 10 cm od brzucha dziecka, przetnij pępowiną sterylnym instrumentem
  • zanotuj czas porodu
  • osusz dziecko i owiń je ciepło
• przygotuj się do ewentualnego leczenia dwójki pacjentów – ew. wezwij drugi zespół, położną, neonatologa, kogo tylko masz w procedurach; pozwól jednemu z członków zespołu przygotować wszystkie materiały do ewentualnej resuscytacji noworodka
  • oceń APGAR w 1, 5 i 10 minucie, ew. stymulacja dotykiem, np. masowanie spodu stopy
  • ułożenie główki w pozycji neutralnej, ew. odessanie ręcznym ssakiem – najpierw przez usta, później nos
  • ułóż noworodka na brzuchu matki
  • ew. NLS
• trzecia faza porodu:
  • ułożenie ze skrzyżowanymi nogami
  • oczekiwane, „normalne” krwawienie 200-300 ml
  • łożysko należy zabrać do oceny do szpitala.

Krwawienie okołoporodowe

… kiedy dopiero co otarliście pot z czoła…

• 5% wszystkich ciąż krwawi przed porodem, 0,5% łożysko przodujące, 0,05% łożysko wrośnięte, inne przyczyny: oddzielenie łożyska, pęknięcie macicy,
• po porodzie: niepełne oddzielenie łożyska, atonia macicy

Główne objawy

• krew, dużo krwi:
  • stopień I: 500-1000 ml
  • stopień II: 1000-1500 ml
  • Stopień III: >1500 ml

Zarówno my, jak i położnicy, bardzo często szacujemy utratę krwi zbyt nisko. Ergo: zawsze zakładaj, że utrata krwi jest większa, niż to wizualnie oceniasz.

Postępowanie przedszpitalne

• podaj tlen
• ułożenie ze skrzyżowanymi nogami na jałowym podkładzie, ew. pozycja przeciwwstrząsowa przez pochylenie noszy
• manualna kompresja macicy (rękoczyn Credego), alternatywnie silny ucisk pięścią na brzuchpowoduje dodatkowo zmniejszenie przepływu krwi przez aortę z kompresją macicy dociskanej do spojenia łonowego
• dwa duże dostępy i.v., płynoterapia
• oksytocyna 3-10 IE i.v.
• zadzwoń, że jedziesz i w drogę!

Wypadnięcie pępowiny

Jest to rzadkie, ale zagrażające życiu płodu powikłanie. Dotyczy około 0,3% wszystkich porodów. Ucisk główki płodu na pępowinę dociska ją do miednicy, zamykając naczynia krwionośne i powodując niedokrwienie.

Główne objawy

• widoczna pępowina w drogach rodnych kobiety po pęknięciu pęcherza płodowego.

Postępowanie przedszpitalne

• natychmiastowe ułożenie pacjentki z uniesioną miednicą
• przodująca część ciała płodu popychana dodatkowo manualnie przezpochwowo do góry
• pozycja ta nie może być zmieniona na czas transportu ani przekładania Pacjentki!
• szybki transport do szpitala z oddziałem położniczym.

Źródła:

• Dürsterwald S Facts Notfallmedizin. KVM. Der Medizinverlag 2013
• Bein B et al Zusatzweiterbildung Notfallmedizin. 1000 komentierte Prüfungsfragen. 3., aktualisierte Auflage Thieme 2016