Hipertermia złośliwa

Hipertermia złośliwa to niezwykle rzadka, a zarazem unikalna dla anestezjologii jatrogenna komplikacja. Każdy anestezjolog powinien być szczególnie czujny, by szybko zauważyć jej objawy prodromalne. Zobacz, jak rozpoznać, leczyć i z jakimi wyzwaniami logistycznymi się mierzymy!

Podcast

Informacje ogólne

• przełom hipermetaboliczny u podatnego pacjenta (MHS: Malignant hyperthermia susceptible)
  • pacjenci MHS z częstością teoretycznie 1:2000-1:3000, ale nie wszystkie związane z MH mutacje są znane
  • różna jest również penetracja, a niektóre znieczulenia prowadzone „domyślnie” trigger-free
  • wg jednej z analiz, rzeczywista częstość występowania przełomu u pacjenta ze znaną mutacją RYR1 (najczęstsza mutacja, odpowiedzialna za 50% przypadków) przy podaniu leków wyzwalających wynosi ok. 40%; druga najczęstsza mutacja to gen kodujący receptory DHP.
  • podsumowując, częstość ciężkiego przełomu MH w znieczuleniu ogólnym wysoki około 1:100 000 znieczuleń.
• związana z ekspozycją na anestetyki wziewne lub sukcynylocholinę
• historyczna śmiertelność 70%, dziś w USA: <1%.

Czynniki spustowe

• Anestetyki wziewne: halotan, enfluran, izofluran, sewofluran, desfluran,
• Sukcynylocholina (przy samej sukcynylocholinie – znacznie rzadziej),
• W rzadkich przypadkach u podatnych pacjentów objawy (czasem śmiertelne) zbliżone do MH mogą pojawić się w ciężkim wysiłku fizycznym bądź przy ekspozycji na wysokie temperatury; u tych pacjentów MHS znana była wcześniej lub była potwierdzana w badaniach post-mortem.

Choroby mięśniowe związane z hipertermią złośliwą

Niektóre choroby mieśniowe, np. dystrofia mięśniowa Duchenne’a lub Beckera, związane są z rabdomiolizą i ciężką hiperkaliemią po podaniu sukcynylocholiny – prowadzone znieczulenie będzie więc podobne do tego u pacjentów z MHS, mimo braku formalnego związku z tym zespołem.

Jak dochodzi do przełomu w hipertermii złośliwej?

• Przy zmutowanych receptorach RYR1 lub DHP, w kontakcie z czynnikiem spustowym, dochodzi do niekontrolowanego uwalniania jonów Ca2+ do sarkoplazmy

Pobudzenie → Ca2+ → ciągły skurcz mięśnia → zwiększony metabolizm → lokalna hipoksja, hiperkarbia i kwasica, niedobór ATP → metabolizm beztlenowy → wzrost mleczanów → rabdomioliza → hiperkaliemia i mioglobinuria.

Wczesne objawy hipertermii złośliwej

• Czas wystąpienia: zazwyczaj od kilku minut po podaniu czynników spustowych do maksymalnie kilku minut po zakończeniu znieczulenia.

• niewytłumaczalny wzrost etCO2
• tachykardia zatokowa
• sztywność mięśni: żwacza (najczęściej) lub uogólniona
  • uwaga: pewien stopień sztywności żwacza po podaniu sukcynylocholiny jest normalny, o ile ustępuje w ciągu 1 minuty i nie następuje po nim sztywność uogólniona.
• wykładniki hiperkaliemii w EKG do VF/VT włącznie

Późne objawy hipertermii złośliwej

• hipertermia: w przypadkach ekstremalnych nawet 1 stopień co kilka minut
• mioglobinuria z brązowawym zabarwieniem moczu (kolor herbaciany / cola)

Wyniki badań laboratoryjnych

• mieszana kwasica oddechowa (99%) i metaboliczna (26%)
• hiperkaliemia
• podwyższony poziom kinazy kreatyninowej (>20 000 IU, jeśli znieczulenie z sukcynylocholiną, >10 000 IU, jeśli bez niej)
• mioglobinuria (>60 mcg/L)

Diagnostyka różnicowa

• nieadekwatna głębokość znieczulenia,
• niewystarczająca wentylacja/przepływ świeżego gazu,
• zwiększona absorpcja CO2 w czasie laparoskopii,
• gorączka,
• inne, rzadsze: anafilaksja, przełom tarczycowy, reakcja poprzetoczeniowa, zespół serotoninowy, pheochromocytoma.

DIC – objaw ciężkiego przebiegu

• większość śmiertelnych epizodów MH przebiega z rozsianym wykrzepianiem wewnątrznaczyniowym i niewydolnością wielonarządową
• przyczyniać się może do tego ciężka i przedłużająca się hipertermia

Diagnostyka po epizodzie

• test skurczów in vitro (in vitro contracture test) jest złotym standardem – bada się odpowiedź bioptatu mięśnia na stymulację kofeiną i halotanem; test wykonuje się w specjalistycznym centrum, używając świeżego bioptatu(konieczne znieczulenie pacjenta w tym centrum do pobrania).

(centra MH)

<iframe src=”https://www.google.com/maps/d/embed?mid=1Oa2XVvKFZLOQlwGYbiTE6t_mY1Q” width=”640″ height=”480″></iframe>

• testy genetyczne – bardziej dostępne, jednakże mniejsza czułość i swoistość.

Postępowanie

• FiO2 100%
• przepływ świeżego gazu min. 10 litrów na minutę
• jeśli macie: załóż filtry z węglem aktywowanym na ramię wdechowe i wydechowe w aparacie do znieczulenia
• podaj dantrolen tak szybko, jak to możliwe – to jedyne antidotum na MH!
  • jest to środek relaksujący mięśnie.
  • w standardowej postaci (fiolka 20 mg) jego podanie jest ekstremalnie zasobożerne (wstępny bolus to nawet 15 fiolek trudno rozpuszczalnego paskudztwa – samo rozpuszczenie trwa i trwa! – dlatego potrzebujesz wszystkich rąk na pokładzie.
  • każda flaszeczka zawiera mannitol – pamiętaj o tym, podając duże ilości.
• poinformuj chirurga – zakończenie operacji jak najszybciej!
• monitoruj pacjenta (łącznie z diurezą)

Zalecenia European Malignant Hyperthermia Group 2020:

[https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(20)30349-4/fulltext]

(ujęte w zaleceniach fiolki to starszego typu fiolki po 20 mg; na rynku amerykańskim od 2014 dostępne są fiolki 250 mg pod nazwą Ryanodex – ich potrzeba odpowiednio mniej, ale kosztują sporo więcej i przeterminowują się o 3 miesiące wcześniej)

1. Wczesna i odpowiednia dawka dantrolenu i.v. jest kluczowa w leczeniu MH.
2. Wstępna dawka 2-2,5 mg/kg dantrolenu powinna zostać podana w leczeniu MH.
3. Wstępna dawka powinna być powtórzona co 10 minut (bądź tak często, jak to możliwe, jeśli podanie trwa ponad 10 minut) aż do ustąpienia objawów MH.
4. Kryteria zaprzestania podawania dantrolenu: PaCO2 < 6 kPa przy normalnej wentylacji minutowej i spadająca temperatura głęboka ciała.
5. Rekomendowana maksymalna dawka dantrolenu (10 mg/kg) może zostać przekroczona w leczeniu ciężkiego epizodu MH.
6. Po odwróceniu epizodu MH za pomocą dawki nasycającej dantrolenu nie powinno stosować się rutynowego wlewu leku.
7. Jeśli następuje nawrót objawów, dalsze dawki 2-2,5 mg/kg co 10 min powinny być podawane aż do ponownego ustąpienia objawów.
8. Dawkowanie dantrolenu w leczeniu ostrej MH powinno opierać się na rzeczywistej masie ciała do maksymalnej jednorazowej dawki 300 mg.
9. Każda instytucja, w której używane są leki potencjalnie wyzwalające MH, powinna mieć plan zapewnienia dostępności wstępnego bolusa dantrolenu (2-2,5 mg/kg) w ciągu 5 minut od rozpoznania reakcji MH oraz mobilizacji odpowiedniej ilości leku, by możliwe było podanie 2-2,5 mg/kg co 10 minut.
10. Dla lokacji, w których podawane są leki potencjalnie wywołujące MH, typowy (natychmiastowo dostępny) zapas magazynowy dantrolenu powinien wynosić 36 fiolek.
11. Dla lokacji, w których podawane są leki potencjalnie wywołujące MH, typowy (natychmiastowo dostępny) zapas magazynowy dantrolenu powinien wynosić 48 fiolek, jeśli kolejne fiolki nie mogą być pozyskane w ciągu 30 minut.
12. Dla lokacji, w których podawane są leki potencjalnie wywołujące MH, typowy (natychmiastowo dostępny) zapas magazynowy dantrolenu powinien wynosić 60 fiolek, jeśli kolejne fiolki nie mogą być pozyskane w ciągu 1 godziny.
13. Jeśli zapasy dantrolenu zostały wyczerpane, planowe wykorzystanie leków potencjalnie wywołujących MH powinno być w danej instytucji unikane do czasu ich uzupełnienia.
14. Dantrolen powinien być dostępny we wszystkich miejscach, gdzie wykorzystywane są anestetyki wziewne.
15. Jest prawdopodobne, że sukcynylocholina używana bez anestetyków wziewnych może wywołać ciężką reakcję MH.
16. Dantrolen powinien być dostępny we wszystkich miejscach, gdzie rutynowo wykorzystywana jest sukcynylocholina.
17. Dantrolen może nie znajdować zastosowania w medycynie przedszpitalnej, gdzie jego transport jest niepraktyczny, rozpoznanie MH – utrudnione, a zasoby ludzkie niewystarczające do przeprowadzenia podaży leku.
18. Wymaganie posiadania odpowiednich zapasów dantrolenu w miejscach wykorzystania sukcynylocholiny nie powinno być powodem utrudniania dostępności do sukcynylocholiny w nagłych sytuacjach zagrożenia dróg oddechowych (np. laryngospazm).

Poradnictwo

• Edukuj Pacjenta i jego rodzinę o chorobie
• Zalecaj paracetamol w przypadku gorączki (wysoka gorączka może w rzadkich przypadkach wyzwolić zespół podobny do MH).
• Zalecaj szczepienie na grypę (związek grypy z rabdomiolizą i potencjalnie ciężkim przebiegiem MH-like syndrome).
• Z uwagi na dziedziczenie autosomalne dominujące, rozsądne jest przetestowanie krewnych pierwszego stopnia na okoliczność mutacji predysponujących do MH.

Źródła