Higiena w anestezji regionalnej

Niedostateczna dbałość o higienę podczas „regionalek” może skończyć się powikłaniami – od lekkiego zaczerwienienia, przez porażenie poprzeczne, do ogólnoustrojowych zakażeń i śmierci. Czy jesteśmy dostatecznie uważni? W dzisiejszym podcaście omawiam 10 zaleceń DGAI dotyczące higieny w znieczuleniu regionalnym.

Transkrypt

Witajcie! Sporo wody upłynęło w Wiśle, odkąd Ignaz Sammelweis kładł podwaliny pod aseptykę. Znając wyniki jego prac, już w 1858 roku przewodniczący kongresu w Paryżu stwierdził, że “może to i pożyteczne, ale wymaga za dużo pracy”, więc generalnie myć rąk nie warto. Ostatnie 160 lat przyniosło w tej dziedzinie powolny postęp i dziś wiemy, jak ważną częścią zapobiegania chorobom jest higiena osobista personelu. Ale czy na pewno? Niejeden raz zdarzyło mi się korzystać z toalety na konferencji anestezjologicznej. Zazwyczaj w takich sytuacjach staram się w drodze z ustępu do drzwi spędzić chwilę przy umywalce, celem oczyszczenia dłoni swych z potencjalnie szkodliwych drobnoustrojów. Zauważyłem jednak, że niektórzy uczestnicy tych konferencji obierają inną drogę: WC – tacka z ciastkami – krzesło na sali. Przyznam, że pominięcie etapu mycia rąk przez lekarzy, którzy część ze swych procedur wykonywać powinni w atmosferze pełnej sterylności jest dla mnie dalece zastanawiające. 

Powikłania związane z niewłaściwymi zasadami higieny przy znieczuleniach regionalnych obejmują szeroką gamę możliwości, począwszy od drobnych objawów miejscowej infekcji, poprzez infekcje okolicy przykręgosłupowej prowadzącej w najgorszym razie do porażenia poprzecznego, kończąc na ogólnoustrojowym zakażeniu. Przypadki zgonów wywołanych niedostateczną dbałością o sterylność działań nie należały – ale i nadal nie należą – do rzadkości.

Stąd pomysł, by pochylić się dziś nad tematem higieny w anestezji regionalnej. Całość podcastu opieram na wytycznych Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin, czyli DGAI.

*

Efektywność zaleceń higienicznych w zapobieganiu powikłaniom znieczuleń regionalnych udało się potwierdzić na podstawie retrospektywnych badań, a osiągane różnice były jednoznacznie istotne statystycznie. Bazując na tych pracach, American Society of Anesthesiology w 2010 roku wprowadziło swoje zalecenia, na których w różnym stopniu bazują wytyczne wielu europejskich towarzystw. 

Zasady higieny przy anestezji regionalnej opierają się na 10 głównych zaleceniach

1. Zapewnienie podstawowych warunków znieczulenia

Każdy szpital powinien posiadać swój plan higieny, na podstawie którego wykonywane są poszczególne zabiegi. Znieczulenie regionalne powinno odbywać się wyłącznie w salach przeznaczonych do opieki nad pacjentem, a nie np. na sali chorych. By ograniczyć ryzyko infekcji, liczba osób znajdujących się przy pacjencie powinna być ograniczona do niezbędnego minimum.

2. Przygotowanie anestezjologa zgodnie ze standardami higieny

Wszystko, co może przeszkadzać w dezynfekcji rąk – weg. Zegarki, biżuteria, opaski – muszą zostać ściągnięte przed przystąpieniem do działania. Następnie należy porządnie umyć ręce alkoholowym preparatem (gruntowne mycie mydłem obowiązkowe jest tylko na początku i końcu dnia pracy), zostawiając preparatowi 30 sekund na zadziałanie. Wszystkie osoby obecne przy pacjencie powinny nosić maski na ustach i osłonić włosy czepkiem. Anestezjolog musi założyć sterylne rękawiczki. Przy punkcjach typu SingleShot w Niemczech generalnie nie jest wymagane założenie sterylnego kitla, wytyczne pozwalają również na rezygnację z czepka na włosy. Konieczne jest natomiast zakładanie maski twarzowej. W kilku Case studies zostały bowiem opisane przypadki zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanych bakteriami z części nosowej gardła anestezjologa. Odmienne wytyczne obowiązują w Wielkiej Brytanii, gdzie także po znieczulenia PP lekarze zakładają fartuchy. U zachodnich sąsiadów jest to obowiązkowe tylko, jeśli po nakłuciu po operacji pozostawiamy wewnątrz cewnik (PDA, blokady regionalne).

*

3. Przygotowanie pacjenta zgodnie ze standardami higieny

Jeśli niezbędne jest ogolenie pacjenta, powinno to zostać wykonane elektryczną maszynką do golenia. Nie zaleca się odtłuszczania skóry przed dezynfekcją. Dezynfekcja idealnie przebiega dwoma preparatami – szybko działającym i długodziałającym, np. chlorheksydyną czy oktenidyną. Na skórze bogatej w gruczoły łojowe musimy zostawić preparat na minimum dwie minuty. Następnie nadmiar środka dezynfekującego można lekko zebrać gazikiem. 

Teoretycznie nie ma badań potwierdzających przewagę dezynfekcji przez mycie z prostym spryskaniem sprayem. Na logikę jednak komponent “ścierania” bakterii ku obwodowi – od miejsca wkłucia – wydaje się być sensowny. Dezynfekcja przebiega ruchem po okręgu, od miejsca wkłucia na zewnątrz, od góry do dołu. 

Niedopuszczalna jest punkcja przez “jeziorko” środka dezynfekującego. Następnie miejsce punkcji należy przykryć sterylną, samoprzylepną folią z niewielkim otworem. Folia powinna być możliwie komfortowe sterylne warunki pracy.

W Wielkiej Brytanii zalecenia są jeszcze ostrzejsze – pojawiły się opisy przypadków przewlekłego zrostowego zapalenia pajęczynówki wskutek zanieczyszczenia igły punkcyjnej środkami dezynfekcyjnymi. Z tego powodu jedyną dopuszczalną kombinacją jest tam chlorheksydyna z alkoholem, a środki dezynfekujące muszą być bezwzględnie trzymane i przygotowywane na innej powierzchni roboczej niż zestaw do iniekcji. Obowiązkowa jest tam także zmiana rękawiczek po dezynfekcji i oklejeniu miejsca wkłucia, a przed nabraniem leków do strzykawek.

4. Nie jest niezbędna swoista profilaktyka antybiotykowa

Pomimo to, wartościowe może być podanie antybiotyku przed punkcją, o ile antybiotykoterapia jest tak czy inaczej zaplanowana w czasie operacji, do której prowadzimy znieczulenie.

5. Leki i wyposażenie muszą spełniać wymagania higieniczne oraz wynikające z prawa farmaceutycznego.

Sterylne strzykawki i igły powinny być jednorazowego użytku, natomiast leki – świeżo nabrane z jednorazowych ampułek. Niedopuszczalne jest stosowanie fiolek wielokrotnego użytku ze środkami znieczulenia miejscowego.

*

6. W przypadku stosowania ultrasonografii używać można wyłącznie sterylnego żelu, a głowica musi zostać osłonięta sterylnym rękawem.

Dla poprawienia jakości fali ultradźwiękowej można nałożyć niesterylny żel bezpośrednio na głowicę, a następnie całość owinąć rękawem.

7. Stosuj właściwe techniki umocowania i opatrunku dla anestezji regionalnej

Zarówno cewnik, jak i miejsca łączenia (np. filtra) muszą zostać prawidłowo umocowane. Na tę chwilę nie istnieją badania pokazujące wyższość przyszywania cewnika nad specjalnymi opatrunkami, np. StatLock Epidural lub odwrotnie. Przy znieczuleniu zewnątrzoponowym zaleca się “tunelowanie” cewnika, co poprawia mocowanie i zmniejsza ryzyko infekcji. Prawidłowa długość tunelu to 15-20 mm, a tworzy się go poprzez zakrzywienie wenflonu G18 i przebicie go przez skórę – proksymalnie w miejscu “wyjścia” cewnika, poszerzonym o około milimetr skalpelem, a dystalnie 15-20 mm bocznie od niego. Przez tak utworzony tunel przewleka się cewnik, po czym pozostałość wenflonu wyciąga z powrotem na zewnątrz.

Sterylny opatrunek powinien zostać także założony aseptycznie. Zmiana opatrunku zalecana jest wyłącznie w razie konieczności, tzn. przy wilgotnym, zakrwionym lub luźnym opatrunku. Za każdym razem zmieniając opatrunek miejsce wkłucia powinniśmy zdezynfekować odpowiednim, długodziałającym środkiem niealkoholowym – pamiętając o zostawieniu adekwatnego czasu na zadziałanie tego środka.

8. Konieczne jest wczesne rozpoznanie komplikacji poprzez wizyty

Wskazania do kontynuowania terapii muszą być ponawiane każdego dnia, a ten fakt udokumentowany. Każdego dnia należy ocenić też klinicznie miejsce wkłucia.

*

9. Na ile to możliwe należy unikać rozłączania poszczególnych elementów systemu

Jeśli jest to konieczne np. do zmiany filtra, przed ponownym podłączeniem należy ponownie zdezynfekować proksymalny koniec układu alkoholowym roztworem, pozostawiając 30 sekund na skuteczne zadziałanie środka.

10. Objawy infekcji są czerwoną flagą w bezpieczeństwie pacjenta

W przypadku pojawienia się takich objawów należy niezwłocznie wdrożyć postępowanie. Przy objawach ogólnych cewnik traktujemy jako ciało obce i usuwamy bądź wymieniamy na nowy. Przy objawach miejscowych (zaczerwienienie, bolesność, obrzęk) również konieczne jest bezzwłoczne usunięcie. Przy podejrzeniu infekcji końcówkę cewnika odcinamy i kierujemy na badanie mikrobiologiczne. Jeżeli objawy miejscowe są mocno nasilone, rozważ wdrożenie odpowiedniej antybiotykoterapii. Jeśli pojawiają się deficyty neurologiczne lub objawy oponowe, bez zwłoki wykonujemy dalsze badania (badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, MRT) i ewentualnie wdrażamy odpowiednie leczenie. 

Od pierwszych objawów infekcji do nasilonego deficytu neurologicznego czy objawów systemowych czasami mija tylko kilka godzin!

Infekcje dzielimy na lekkie (zaczerwienienie, opuchnięcie, bolesność uciskowa), średniociężkie (ropna wydzielina z miejsca wkłucia, wzrost CRP, leukocytoza, gorączka, konieczna antybiotykoterapia systemowa), ciężkie – gdy niezbędna jest interwencja chirurgiczna.

W przypadku konieczności wdrożenia antybiotykoterapii zwróćmy uwagę na lokalną odporność głównych wywołujących te zakażenia drobnoustrojów. Miażdżącą przewagę zdobywają tutaj dwa zarazki, mianowicie S. epidermidis, odpowiedzialny za 90% zakażeń, pozostałe około 10% to zakażenia spowodowane przez jego kuzyna z grupy złocistych.

*

No, to tyle na dzisiaj. Zdaję sobie sprawę z tego, że dziś nie staję się drugim Sammelweisem i nie odkrywam aseptyki na nowo, a większość z tutaj zawartych informacji jest znana większości anestezjologów-praktyków. Mam jednak nadzieję, że przynajmniej jedna osoba dowie się tutaj czegoś nowego – bo moim zdaniem mało jest rzeczy mniej przyjemnych dla lekarza niż ciężkie komplikacje, których dało się uniknąć, gdyby nie niewiedza czy zaniedbanie.

Myjmy ręce! Bądźmy staranni!

I z tym hasłem mówię “do usłyszenia”!