Awareness

Czasem to, że w czasie operacji pacjent nie śpi, stanowi część naszego planu. Bywa i wręcz przeciwnie. Nieoczekiwane wybudzenia śródoperacyjne to jedno z powikłań, których najbardziej obawiają się pacjenci. Dzisiaj bierzemy je na warsztat, omawiamy czynniki ryzyka i możliwe do zastosowania środki zapobiegania i szybkiego reagowania.

Transkrypt

Witajcie! Dzisiejszy temat dotyczy bez wątpliwości jednego z najbardziej przykrych i obciążających powikłań znieczulenia ogólnego. Świadomość śródoperacyjna, czyli z angielskiego awareness, dotyka przeciętnie jednego pacjenta na każde tysiąc znieczuleń ogólnych. Liczby te odnoszą się jednak wyłącznie do “uświadomionego” śródoperacyjnego wybudzenia. Stanowi to wyłącznie wierzchołek góry lodowej. Szacuje się, że ilość wybudzeń, których pacjent nie jest w stanie świadomie sobie przypomnieć, jest kilkukrotnie wyższa.

Czym jest więc ta otoczona niesławą świadomość? Spróbujmy sobie to zdefiniować. Zastanów się, czy pamiętasz, czy jadąc do pracy w ubiegły piątek na drugim skrzyżowaniu światło było czerwone, czy zielone? Większość ludzi nie jest w stanie odpowiedzieć na tak zadane pytanie, pomimo to zakładamy, że – może nie wszyscy, ale sporo z nich – jadąc do pracy nie śpi. Podobnie jest ze świadomością śródoperacyjną. Niektóre informacje przetwarzamy jedynie w pamięci operacyjnej i krótkotrwałej, inne wędrują do magazynu – zapisujemy je na dysku twardym pamięci długotrwałej. Pacjent, który po operacji jest w stanie świadomie przypomnieć sobie epizody z jej przebiegu, zapisał je w pamięci długotrwałej. Istnieją również epizody nieuświadomionych wybudzeń – mogą one mieć skutki równie katastrofalne jak 30-letni kredyt we frankach szwajcarskich, a co gorsze – pacjent nie ma pojęcia, skąd one właściwie się wzięły.

Aż ⅓ pacjentów, których dotyczy awareness, rozwija długoterminowe skutki psychologiczne tego stanu. Szczególnie częste są te, które w czasie operacji były dla pacjenta związane z silnymi negatywnymi bodźcami, jak np. informacja o tym, że guz jest nieoperacyjny i rokowanie bardzo złe, które to sformułowanie przez zespół chirurgiczny bywa ozdobione odwołaniami do niewiast o negocjowalnej cnocie i męskich narządów płciowych.

Za główną bezpośrednią przyczynę świadomości śródoperacyjnej uważamy niedostateczne wyłączenie przytomności. Leżące u podstaw mechanizmy nie są dostatecznie pewnie opisane. Sformułowano natomiast opis czynników ryzyka, zarówno tych związanych z pacjentem, jak i ze znieczuleniem, których obecność wpływa na znacząco częstsze występowanie awareness u znieczulanych pacjentów.

Do czynników zależnych od pacjenta zaliczamy: używanie narkotyków, czynniki genetyczne (np. mutacje receptora dla melanokortyny), przewlekłą terapię opioidami, zmniejszoną rezerwę hemodynamiczną, punktację IV i V w skali ASA, wywiad w kierunku trudnej intubacji, stany lękowe. W telegraficznym skrócie – wszystkie stany wiążące się ze zwiększonym zapotrzebowaniem na leki hipnotyczne lub analgetyczne i wszystkie stany, w których w obawie o stabilność hemodynamiczną pacjenta będziemy starali się dawkować te leki z graniczącą z przesadą ostrożnością.

Czynniki zależne od operacji lub znieczulenia to operacje kardiochirurgiczne, cesarki, operacje pilne, powtarzane dawki zwiotów w czasie znieczulenia. Z największym ryzykiem świadomości wiąże się kostelacja powtarzalnych zwiotów z całkowitym znieczuleniem dożylnym.

W tym miejscu wspomnę o dwóch przykładach awareness, które przytrafiły się w moim bliskim otoczeniu. Pierwsza pacjentka miała lat 96, ASA IV, pilna operacja z tytułu złamania szyjki kości udowej. Od momentu indukcji niestabilna hemodynamicznie, ciśnienie na podłodze pomimo pompy z noradrenaliną w relatywnie wysokim przepływie. Znieczulenie prowadzone w adekwatnej analgezji i na desfluranie w okolicach 0,7 MAC, z powodu zaawansowanego POChP, po konsultacji z chirurgami, cis-atrakurium podane w niskiej dawce tylko do intubacji. W czasie operacji alarm MAC nie został ustawiony. Pojawiła się konieczność toczenia krwi i anestezjolog oderwał wzrok od monitora, w tym czasie MAC spadł do 0,6. Wieszając kolejny KKCz anestezjolog napotkał wzrok pacjentki, która się do niego uśmiechała. W tym przypadku rozpoznanie awareness mogło być natychmiastowe, z pacjentką porozmawiano, znieczulenie pogłębiono i szczęśliwie wszystko potoczyło się pozytywnie.

Druga sytuacja to anestezjolog “freelancer”, zatrudniony przez oddział na parę dni, by wypełnić dziury w grafiku. Relatywnie zdrowa 33-letnia pacjentka do diagnostycznej laparoskopii przy podejrzeniu endometriozy. Przy 4 punktach w skali Apfel anestezjolog zdecydował się na TIVA. Popełnił jednak błąd w dawkowaniu – przyzwyczajony był do prowadzenia TIVA w systemie TCI, natomiast pielęgniarki anestezjologiczne domyślnie ustawiają przepływ propofolu w mg/kg/h. Pan freelancer ustawił zatem 3,5 i był przekonany, że zapewnia to odpowiednie zniesienie świadomości. No cóż, nie. Pacjentka przez cały czas operacji była zwiotczona i obudzona. Parametry kliniczne – ciśnienie, tętno – nieco wyższe, ale w normie. Pacjentka co prawda nie czuła bólu, jednak czuła się bezradna i uwięziona w swoim ciele. Po około pół godzinie operacji pielęgniarka zauważyła 3,5 na pompie i nieśmiało zapytała anestezjologa, czy na pewno ma tak być. Znieczulenie zostało pogłębione, jednak szkody już poczynione.

Świadomość śródoperacyjna niesie za sobą długofalowe skutki. Może być ona traktowana jako “uraz”, którego następstwem może być rozwinięcie ciężkiego zespołu stresu pourazowego. Innymi częstymi skutkami są depresje, napady paniki czy popadanie w uzależnienia. Wszystkie te konsekwencje mogą wynikać także z nieuświadomionego wybudzenia śródoperacyjnego. Utrzymujące się dłużej niż 4 tygodnie objawy są bezwzględnym wskazaniem do psychoterapii.

Czy możemy zatem zapobiegać lub przynajmniej wcześnie wykrywać nieoczekiwane wybudzenia? Objawy kliniczne, które rutynowo monitorujemy podczas znieczulenia wydają się być niewystarczająco swoiste. Neuromonitoring, EEG, BIS – to wszystko nowe możliwości, każda z nich ma jednak prasę lepszą i gorszą i żadna z nich nie jest w 100% skuteczna. Przy podejrzeniu wybudzenia obowiązuje matematyczna zasada “każdy kwadrat jest prostokątem, ale nie każdy prostokąt kwadratem”. Jeśli pacjent się wybudził, będzie w stanie świadomie wypełnić polecenia, np. uścisnąć naszą dłoń. W drugą stronę, pacjent, który dłoni nie ściska, niekoniecznie śpi – może być pod wpływem zwiotów czy opioidów albo nie mieć ochoty z nami kooperować. Ściśnięcie dłoni jest jedyną pewną metodą – u pacjentów wysokiego ryzyka zaleca się zastosowanie operacyjne tzw. techniki izolowanego przedramienia Tunstalla – polega ona na założeniu opaski zaciskowej na ramię pacjenta przed podaniem zwiotów. Zapobiega to osiągnięciu przez lek płytki motorycznej i inhibicji receptorów acetylocholiny, dzięki czemu pomimo systemowego zwiotczenia pacjent może odpowiedzieć ruchowo na zadane polecenie. Naturalnie technika ta działa tak długo, jak w izolowanym ramieniu znajdują się jeszcze substraty energetyczne – standardowo mówimy tu o 30-60 minutach. U zwiotczonego pacjenta do diagnozy awareness dochodzi zatem często dopiero po operacji.

I teraz tak, wyobraź sobie, że jesteś pacjentem. Jesteś operowany. W czasie operacji coś do Ciebie dociera. Jaka jest szansa, że opowiesz o tym swojemu narkotyzerowi? Według badań, szansa wynosi dokładnie 33% i to pod warunkiem, że zapytamy w odpowiednim momencie. Jedynie ⅓ pacjentów jest w stanie świadomie przywołać wspomnienia z operacji w dniu, w którym miała ona miejsce. Kolejne ⅔ potrzebują dni lub tygodni, żeby ogarnąć umysłem, co się zdarzyło. Naturalnie niezależnie od punktu w czasie nie jesteśmy w stanie ogarnąć wspomnień nieuświadomionych. By ułatwić nam diagnozę awareness, Brice i towarzysze stworzyli standaryzowany zestaw pytań pooperacyjnych:

Co jest ostatnim, co Pan pamięta, zanim Pan zasnął?
Co jest pierwszym, co pamięta Pan po obudzeniu?
Czy przypomina sobie Pan coś pomiędzy tymi chwilami?
Czy miał Pan sny w czasie operacji? Przyjemne czy nieprzyjemne?
Co było najbardziej nieprzyjemne w związku z operacją?

Jak postępować więc w przypadku podwyższonego ryzyka świadomości śródoperacyjnej? ASA już w wytycznych 2006 pisze: pacjent ma wiedzieć. W ramach rozmowy przedoperacyjnej warto zaznaczyć, że zdecydowana większość pacjentów, którzy przeżyli wybudzenia nie doświadczyła bólu, bo leki działają niezależnie od siebie. W przypadku wielu czynników podwyższających ryzyko w ramach możliwości sensowne zdaje się być wdrożenie znieczulenia regionalnego. Nie zaleca się rutynowego podawania benzodiazepin w premedykacji celem wywołania niepamięci następczej. Niewyjaśnionym pozostaje, czy efekt ten ma jakikolwiek wpływ na nieuświadomione wspomnienia.

Celem ograniczenia częstości występowania powikłania zalecane jest obecnie prowadzenie znieczulenia wziewnego z alarmami na poziomie 0,7-1,3 MAC. Niedawno przeprowadzone prospektywne randomizowane badanie wykazało wyraźnie obniżone ryzyko awareness w populacji podwyższonego ryzyka przy ustawieniu tych granic w porównaniu z grupą kontrolną.

A jeśli już podejrzewasz wybudzenie? Daj znać chirurgom – niech chwilę się wstrzymają ze swoją magią. Spokojnie porozmawiaj z pacjentem. Powiedz, co się stało i że zaraz uśnie ponownie. Zmniejsza to uczucie bezradności i osamotnienia w problemie, a oba te uczucia jako negatywne zwiększają ryzyko uświadomionych wspomnień po znieczuleniu. Jednocześnie należy pogłębić znieczulenie i kontynuować operację, gdy pacjent ponownie smacznie śpi. Nie podawaj midazolamu celem wywołania niepamięci! Powoduje on wyłącznie niepamięć następczą, a więc podanie go po fakcie nie może pozytywnie wpłynąć na pacjenta!

Po operacji należy kilkakrotnie w różnych odstępach czasu przeprowadzić z pacjentem ustrukturyzowany wywiad i pamiętać o jego psychicznym wsparciu. Ważne jest wyjaśnienie, że co raz się zdarzyło, nie musi się powtarzać. Wizyty pooperacyjne w tym przypadku nie są możliwością, a koniecznością i muszą być udokumentowane!

Co więc powinniśmy wynieść z dzisiejszego odcinka? Awareness może wiązać się z ekstremalnie traumatycznym przeżyciem. Niektórzy pacjenci doświadczają koszmarów sennych, flashbacków, zdarzały się przypadki samobójstw. Dlatego ryzyka tego powikłania nie można bagatelizować. Podczas wizyt przedoperacyjnych należy starannie selekcjonować pacjentów o podwyższonym ryzyku, wytłumaczyć im możliwe powikłania, a w razie podejrzenia wybudzenia rozmawiać, dokumentować, troszczyć się o pacjenta po zabiegu – łącznie ze skierowaniem na psychoterapię w przypadku utrzymujących się objawów.

Pełen zapis tekstu podcastu znajdziecie na stronie internetowej – tam też na spokojnie przeczytacie czynniki ryzyka 🙂

Do usłyszenia więc – miłego tygodnia!