ARDS – Zespół Ostrej Niewydolności Oddechowej

ARDS, czyli zespół ostrej niewydolności oddechowej, to chleb powszedni każdego intensywisty. Gorący temat ostatnich dni, jakim bez wątpienia jest COVID-19, skłonił mnie do zmiany planów i zajęciem się tą sprawą jeszcze przed analizowaniem hipotensji w trakcie znieczulenia. To również pierwszy odcinek AnestezjoPodcastu z tak bardzo rozbudowanymi notatkami. Zobacz, co dla Ciebie przygotowałem!

Głównym patofizjologicznym źródłem ARDS jest zapalne uszkodzenie, spowodowane aktywacją krążących neutrofili. Te są sekwestrowane z kapilar płucnych i poprzez diapedezę dostają się tam, gdzie ich miejsce nie jest. Te nieuprzejme komórki degranulują wówczas, powodując proteolizę i degenerację surfaktantu. Katastrofa gotowa – mamy w płucach bogatokomórkowy wysięk, niedodmę i narastającą hipoksemię…

Rozpoznanie ARDS

Do kryteriów rozpoznania ARDS należą: nagły początek, obustronne nacieki w płucach, ciężka hipoksemia (wskaźnik oksygenacji PaO2/FiO2 < 300 mmHg), brak cech przeciążenia lewej komory. Niezbędne jest także występowanie schorzenia predysponującego, którym może być zapalenie płuc, sepsa, zachłyśnięcie i inne.

Stopień ciężkości ARDS	PaO2 / FiO2	Śmiertelność
łagodny	201-300 mmHg przy PEEP lub CPAP ≥ 5 cmH2O	34,9%
umiarkowany	101-200 mmHg przy PEEP ≥ 5 cmH2O	40,3%
ciężki	do 100 mmHg przy PEEP ≥ 5 cmH2O	46,1%

Obraz Rtg wykazuje dużą zmienność, typowym jest obraz mlecznej szyby; w rzeczywistości naciek ograniczony jest jednak do ZALEŻNYCH obszarów płuc.

Aby odróżnić ARDS od obrzęku kardiogennego, możliwe jest (wg Marino – wręcz zalecane) wykonanie BAL. W przypadku ARDS wynik badania przyniesie więc wysoki poziom neutrofilów oraz białka. Zasadnym (by wykluczyć przeciążenie lewej komory) wydaje się wykonanie echokardiografii.

Zachowanie płuca w ARDS

Przede wszystkim, płuco w ARDS podzielone jest morfologicznie na trzy obszary: obszar D (diseased) położony grzbietowo, R (recruitable) – środkowo oraz H (healthy) brzusznie. Strefa H to jednak tylko 20-30% całych płuc. Dlatego też Gattinoni nazywa całą sytuację „baby lung” – czyli dziecięce płuco.

Wentylacja oszczędzająca płuca – protokół ARDS Network

Tabela: zalecenia ARDS Network. Wg badania ARMA.

Tryb wentylacji	Kontrolowana, objętościowo zmienna
Docelowe ciśnienie plateau	≤ 30 cm H2O
Objętość oddechowa	4 do 6 ml/kg PBW (Predicted Body Weight, należna masa ciała)
Ilość oddechów na minutę	6-35, dostosować do pH ≥ 7,30
I:E	1:1 do 1:2, przepływ 60 l/min, pauza wdechowa 0,5s
PaO2	55-80 mmHg
SaO2	88-95%
PEEP	patrz poniżej

Wentylacja mechaniczna oszczędzająca płuca to nie leczenie, a raczej sposób na zmniejszenie uszkodzeń, spowodowanych naszą interwencją respiratorową – w szczególności uszkodzenia płuc spowodowanego respiratorem (VILI). Dalsze zmniejszenie VT do 3 ml/kg (tzw. wentylacja ultraprotekcyjna) nie przynosi jednak dalszych korzyści.

Nie zaleca się stosowania SIMV!

Po publikacji tego odcinka, zwrócono mi uwagę na duże, wieloośrodkowe badanie ROSE z 2019 roku. Jego wyniki są bowiem sprzeczne z opisywanym przeze mnie badaniem ACURASYS, które wykazywało zmniejszenie śmiertelności 28-dniowej po zastosowaniu wlewu cis-atrakurium w pierwszych dwóch dobach leczenia ARDS. Do momentu, w którym korzyści z takiego postępowania zostaną jednoznacznie udowodnione, nie zaleca się więc rutynowego podawania cis-atrakurium.

Z kolei permisywna hiperkapnia to termin ukuty, by opisać naszą postawę wobec wyższych PaCO2 w przypadku niemożności osiągnięcia powyższych celów wentylacji. Jeśli pH utrzymuje się powyżej 7,2, możemy tolerować wyższe PaCO2 (nawet 60-70 mmHg).

Obliczanie należnej masy ciała

Aby obliczyć PBW u pacjentów, skorzystać można z poniższych wzorów:

• kobiety: 45,5 + 0,91 * (wzrost – 152,4)
• mężczyźni: 50 + 0,91 * (wzrost – 152,4)

Jak więc ja to wyliczam szybko w klinicznej praktyce? Pamiętam w zasadzie tylko dwie liczby: 84 kg oraz 4,5 kg. Wiem zatem, że PBW dla mojego wzrostu to 84 kg. Następnie dla każdych 5 cm różnicy między mną, a pacjentem odejmuję 4,5 kg i oraz dodatkowe 4,5 kg, jeśli pacjentka to kobieta. W ten sposób uzyskuję wstępny wynik PBW dla pacjenta.

PEEP – problematyczny temat

W wentylacji mechanicznej w ARDS PEEP spełnia zasadę sformułowaną przez Lachmanna: Open the lung and keep the lung open (otwórz płuco i utrzymuj płuco otwarte).

Istnieją kryteria tzw. Best-PEEP wg Sutera, Gallaghera i Murraya. Poniższy wykres ilustruje ideę Sutera dotyczącą najlepszego PEEP, który możemy podać pacjentowi.

Tabela: empirycznie wyznaczone wartości PEEP w terapii ARDS z badania ARDS-NET. Przeważa opinia, by używać wyższego PEEP w umiarkowanym i ciężkim ARDS.

FiO2	30%	40%	50%	60%	70%	80%	90%	100%
strategia niższego PEEP	5	5-8	8-10	10	10-14	14	14-18	18-24
strategia wyższego PEEP	5-14	14-16	16-20	20	20	20-22	22	22-24

Duże RCT z 2017 wykazało jednak większą śmiertelność pacjentów w grupie miareczkowanego PEEP niż w grupie standardowego stosowania niższego PEEP.

Leczenie niewentylacyjne

Płynoterapia

Przede wszystkim obowiązuje zachowanie bilansu płynowego przez stosowanie restrykcyjnej płynoterapii. Dodatni bilans może bowiem pogarszać objawy ARDS (przez dodatkowy hydrostatyczny wysięk w płucach), ujemny pogarsza natomiast odpowiedź na PEEP (przez hipowolemię i niższe obciążenie wstępne).

Kortykosteroidy

Ich zastosowanie jest dopuszczalne ewentualnie we wczesnym ciężkim ARDS (wskaźnik oksygenacji <200 mmHg przy PEEP 10). Stosujemy wówczas metyloprednizolon w dawce wstępnej 1 mg/kg IBW przez 30 min, później wlew 1/kg/d przez 2 tygodnie. W ARDS opornym na leczenie zaleca się natomiast rozpoczęcie sterydoterapii między 7 a 14 dniem, by hamować proliferację fibroblastów i nieodwracalne zwłóknienie płuc; w tym przypadku dawka wynosi 2 mg/kg IBW w ramach „ładowania”, 2 mg/kg/dzień przez 2 tygodnie i następnie 1 mg/kg/dzień przez kolejny tydzień. Po tym czasie następuje stopniowe zmniejszanie dawki leku, aż do całkowitego odstawienia tydzień po ekstubacji.

Mimo że Marino podaje dokładne schematy steroidoterapii, w artykule z podręcznika CEEA podkreślany jest brak udowodnionego wpływu tego leczenia na przeżycie.

Ułożenie na wznak – prone position

Prone position w licznych badaniach dawał dość dobre wyniki przy wskaźniku oksygenacji <100 mmHg. W 2013 francuskie badanie PROSEVA wykazało redukcję 28-dniowej śmiertelności o połowę (16% vs 32,8%) u pacjentów ze wskaźnikiem < 150 mmHg. Warto jednak zaznaczyć, że czas trwania wentylacji w ułożeniu na brzuchu wynosił każdego dnia min. 16 godzin, a pacjenci obracani byli na brzuch w ciągu 1 godziny od randomizacji.

Stosowanie prone position poleca się raczej dla doświadczonych ekip przeszkolonych w tym zakresie. Nic nie stoi jednak na przeszkodzie, by się przeszkolić! W artykule napisanym odnośnie do badania PROSEVA znajdują się świetne filmiki instruktażowe, które możesz obejrzeć poniżej.

Inne metody

Oporna na leczenie hipoksemia dotyczy około 10% pacjentów. W tym przypadku nasze opcje to HFOV – oscylacyjna wentylacja wysokich przepływów (objętości 1-2 ml/kg w szybkich cyklach 300/min) oraz wziewne zastosowanie tlenku azotu. Mimo że obie metody wpływają na poprawę parametrów oksygenacji, nie udowodniono ich wpływu na przeżycie.

Pomimo wspomnienia tych metod w Marino, na kursie CEEA profesor Szczeklik wypowiada się przeciw stosowaniu tych metod u dorosłych.

ECMO – stosowane ze zmiennym powodzeniem

Zastosowanie oksygenacji pozaustrojowej przynosi zmienne wyniki, stanowi jednak część zalecanego postępowania. W przypadku ciężkiej, opornej na leczenie hipoksemii, niezłocznie pomyślmy więc o stosowaniu ECMO. Zanim jednak do tego dojdzie, warto się upewnić, że zastosowaliśmy wszystkie prostsze sposoby leczenia.

ARDS w czasach pandemii

Czas od momentu wystąpienia objawów COVID-19 do przyjęcia na OIT to zwykle 9–10 dni. Dwie trzecie pacjentów przyjmowanych do tej pory na OIT wskutek COVID-19 spełniało kryteria rozpoznania zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Nie wolno natomiast stosować sterydów! W ramach diagnostyki różnicowej z innymi patogenami mogącymi wywoływać podobne objawy, w szczególności wirusem grypy, należy więc pobrać materiał z górnych lub dolnych dróg oddechowych do badania RT-PCR. Analiza serii przypadków z Hubei sugeruje, że 22%–62% pacjentów przyjmowanych na OIT umiera, a jako przyczynę podaje się przede wszystkim postępującą hipoksję i uszkodzenie wielonarządowe.

Zapisz się na newsletter i pobierz moją ARDS-Ściągę!

Jeśli chcesz, możesz pobrać plik PDF w wysokiej rozdzielczości. Dostępny jest on jednak tylko w repozytorium dla subskrybentów – podaj poniżej swój e-mail, aby otrzymać dostęp 🙂 Obiecuję, że wysyłać będę Ci wyłącznie powiadomienia o nowych wpisach i anestezjologicznych ciekawostkach – zero spamu!

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (imię, nazwisko, adres e-mail) w celu wysyłki newslettera Laryngoskop.eu. Zapoznałem/am się z Polityką Prywatności i akceptuję ją.

Leave this field empty if you’re human:

Źródła:

• Marino P.L. (2014) Intensywna terapia (4. wydanie). Wrocław: Elsevier Urban & Partner.
• Fresenius et al (2014) Repetitorium Intensivmedizin (5. Auflage). Berlin: Springer.
• Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017 Oct 10;318(14):1335-1345.
• Guérin C et al Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med 2013; 368:2159-2168
• Szczeklik W Wentylacyjne metody leczenia ARDS. Podręcznik kursu CEEA nr 9. s. 141-152 Kraków 2019
• National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network Early Neuromuscular Blockade in the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med. 2019 May 23;380(21):1997-2008.