Cześć 😊 Najwyższy czas na kolejny odcinek naszej prasówki po nieco przedłużonej przerwie. W dzisiejszym wydaniu wspomnimy o zagadnieniu anafilaksji po podaniu sugammadeksu, zastanowimy się jak płeć i wiek anestezjologa wpływa na jego postrzeganie przez pacjenta oraz podsumujemy dostępne dane o skuteczności metod ponownego wykorzystywania masek ochronnych.

Zapraszam także do wypełnienia dwóch ankiet:
Jak znieczulasz? Ankieta SKN AiIT UMP
Jak się uczysz? – część druga ankiety AnestezjoPodcastu

Sugammadeks anafilaksja

Znanym i rzadkim działaniem niepożądanym sugammadeksu jest reakcja anafilaktyczna po jego podaniu. Według ulotki leku w badaniach na zdrowych ochotnikach wystąpiła ona w 1/300 przypadków. Opisywane są różne case reporty przypadków reakcji nadwrażliwości i anafilaksji.

Według artykułu z Anesthesia & Analgesia wartość ta może być znacznie zawyżona. Autor przytacza badanie z ośrodka w Japonii, w którym anafilaksję po sugammadeksie zaobserwowano u około 1 na 2500 pacjentów (0,039%). Badanie te skłoniło go do przeprowadzenia własnego, w jego ośrodku w Stanach Zjednoczonych.

Autor przeanalizował dane prawie 4 mln pacjentów z lat 2016-2019, w tej grupie sugammadeks został podany 19 821 pacjentom, łącznie 23 446 razy. W bazie danych opisane zostały tylko 2 przypadki anafilaksji, wobec czego w tym ośrodku częstość ta wyniosła 1/9910 (0.0085%). Jeden przypadek dotyczył 81-letniej Afroamerykanki, poddanej zabiegowi usunięcia guza w nerce drogą ablacji, nie podawała ona żadnych uczuleń, była obciążana m.in. migotaniem przedsionków, nadciśnieniem i cukrzycą typu 2. Minutę po podaniu 140 mg sugammadeksu doszło do gwałtownego spadku ciśnienia, tachykardii i wzrostu ciśnienia w drogach oddechowych, bez zmian skórnych. Drugi przypadek dotyczył 47-letniego białego mężczyzny, poddanego resekcji gruczolaka przysadki przez kość klinową. U niego reakcja wystąpiła 2 minuty po podaniu 200 mg środka, w przeciwieństwie do poprzedniej pacjentki nie doszło do wzrostu ciśnienia w drogach oddechowych, a po pięciu minutach pojawiły się liczne zmiany skórne. U obojga nigdy wcześniej nie stosowano sugammadeksu.

Mechanizm reakcji wynikać może z tego, że cyklodekstryny (do których należy sugammadeks) występują w dodatkach do żywności czy kosmetykach, z którymi mamy kontakt. Istnieją doniesienia o różnym nasileniu występowania cyklodekstryn w różnych populacjach, zatem częstość reakcji alergicznych może różnić się w zależności od rejonu.

🔒 Incidence of Anaphylaxis to Sugammadex in a Single-Center Cohort of 19,821 Patients Anesthesia & Analgesia

🔒 Chasing Shadows, Catching Smoke, and Estimating Anaphylaxis to Sugammadex Anesthesia & Analgesia (editorial)

LMA vs ET a ryzyko powtórnej intubacji

Czy stosowanie urządzeń nadgłośniowych i rurki intubacyjnej wiąże się z różnicą w odsetku ratunkowych intubacji po zabiegu? Przyjrzyjmy się badaniu retrospektywnemu z British Journal of Anaesthesia. Autorzy tego badania zebrali bardzo pokaźną grupę 59 991 chorych znieczulanych w szpitalach w Bostonie między 2008 a 2018. Była to grupa dorosłych, operowanych planowo z planowanym wybudzeniem i ekstubacja pod koniec zabiegu. Brano pod uwagę wyłącznie te zabiegi operacyjne, gdzie wykorzystywano obie metody zabezpieczania dróg oddechowych. W tej placówce do 2017 preferencyjnym urządzeniem nadgłośniowym była LMA, później iGel.

Po odfiltrowaniu przypadków, które nie spełaniały założeń autorów pozostało 26 068 przypadków. 48,9% pacjentów miało założone urządzenie nadgłośniowe, 51,1% zostało zaintubowane.

Spośród tych wszystkich pacjentów pilnej intubacji po zabiegu wymagało 69 (0,3%) osób po założeniu urządzeń nadgłośniowych i 367 (1,3%) uprzednio intubowanych, wobec czego autorzy podają, że intubacja wiąże się z 3,89 razy większym ryzykiem pilnej intubacji po zabiegu lub w ciągu 7 dni od niego. Dla tych obliczeń uzyskano istotność statystyczną. Ryzyku temu towarzyszyło m.in. śródoperacyjne podawanie niedepolaryzujących środków zwiotczających, nie odnotowano powiązania stosowania opioidów, sukcynylocholiny czy neostygminy. Środki zwiotczające w 30% odpowiadają za różnice między dwoma grupami.

Dodatkowe obserwacje to także częstsza hipoksemia u pacjentów intubowanych po ich ekstubacja. To również dłuższy o 2 minuty czas od zakończenia zabiegu do usunięcia urządzenia oraz dłuższy o 13 minut czas pobytu na sali wybudzeniowej.

Autorzy tłumaczą różnice między oboma grupami właśnie poprzez stosowanie środków zwiotczających. Pacjenci, którzy mieli urządzenia nadgłośniowe, a otrzymali dawkę leku zwiotczającego w trakcie zabiegu, również byli w grupie ryzyka częstszej intubacji. Innym prawdopodobnym mechanizmem są powodowane przez rurkę dotchawiczą urazy tkanek krtani, które mogą doprowadzić do obrzęku tkanek górnych dróg oddechowych.

🔒 Supraglottic airway device versus tracheal intubation and the risk of emergent postoperative intubation after general anaesthesia in adults: a retrospective cohort study British Journal of Anaesthesia

Wiek i płeć anestezjologa – czy jest istotna w kwestii zaufania?

Czy wiek i płeć anestezjologa są związane z zaufaniem okazywanym przez pacjenta? Kto będzie postrzegany jako bardziej kompetentny?

Pozytywne postrzeganie lekarza prowadzącego przez pacjenta poprawia jakość leczenia i pobytu w szpitalu oraz przestrzegania zaleceń, w warunkach okołooperacyjnych może to zmniejszyć lęk odczuwany przez pacjenta. Znajomość czynników, które wpływają na obraz lekarza w praktyce pozwoli poprawić relację z pacjentem.

Zgłębmy zatem wyniki badania przeprowadzonego w Charlottesville w USA na grupie 300 pacjentów zgłaszających się do poradni anestezjologicznej przed zabiegiem planowym. Ochotnikom wyświetlany był jeden z dwóch zestawów filmów. W każdym zestawie występowało czterech aktorów wcielających się w anestezjologów. Każdy aktor siedział na krześle i czytał ten sam zestaw zdań, przyjmując pewną postawę. Kolejność filmów w zestawie była losowa, dwóch aktorów w wieku ok. 30 lat, różnej i płci i dwóch starszych, między 50 a 60 r. ż., również obu płci. Oba zestawy różniły się występującym w nim aktorami.

Po obejrzeniu filmów ochotnicy rozwiązywali kwestionariusz. Każdy z anestezjologów miał być przez nich oceniony pod względem zaufania, inteligencji i prawdopodobieństwa, że pacjent wybrałby tą osobę do opieki nad członkiem rodziny. Ocena była dokonywana w skali 1-4, gdzie 1 to najlepszy a 4 najgorszy lekarz.

Pod względem zaufania lepiej oceniane były kobiety a także starsi aktorzy. Pacjenci <65 roku życia częściej wskazywali osoby starsze jako bardziej godne zaufania, powyżej tego wieku nie obserwowano takiej zależności. Pacjenci biali częściej wskazywali kobiety jako bardziej godne zaufania, czego badacze nie zaobserwowali u innych grup.

Jeżeli chodzi o inteligencję to również młodsi wykazywali tendencję do lepszego oceniania starszych aktorów pod tym względem. Podobnie kobietom częściej badani powierzyliby opiekę nad członkiem rodziny i podobnie efekt ten był cechą pacjentów białych.

Autorzy tego badania już wcześniej wykazali, że aktorzy przejawiający pewną siebie postawę ciała byli lepiej odbierani przez ankietowanych. Na szczęście w tym wypadku jest to cecha, którą można poprawić.

Ponieważ grupa badanych składała się w większości z białych pacjentów, tak jak aktorzy, nie można dokładnie ocenić powiązania preferencji pacjentów z innych grup. Jak zauważają autorzy, chcą oni przygotować kolejne badanie, które zajmie się tym tematem. Nie wiadomo także w jaki sposób lęk pacjenta przed zabiegiem wpływa na postrzeganie lekarzy.

Wyniki mówiące o lepszym postrzeganiu starszych anestezjologów autorzy zestawiają z informacją z dużego badania z lat 2011-2014, według której pacjenci leczeni przez starszych lekarzy wykazywali większą śmiertelność, z wyjątkiem tych lekarzy, którzy istotnie leczyli duże grupy pacjentów.

🔒 Anesthesiologist Age and Sex Influence Patient Perceptions of Physician Competence Anesthesiology

Bupiwakaina liposomalna

Bupiwakaina w postaci liposomalnej stosowana jest czasami celem wydłużenia czasu działania znieczulenia miejscowego. Zgodnie z proponowanym mechanizmem zamknięcie cząsteczki leku w osłonce lipidowej ma powodować jego stopniowe uwalnianie leku aż do 72 godzin. Rzeczywiście, wykrywalne stężenia leku w osoczu utrzymują się do 72 godzin, natomiast długość blokady w żadnych badaniach nie doszła do 24 godzin. FDA zatwierdziła jej stosowanie w wybranych blokadach z przeznaczeniem 18 godzin działania w metodzie single-shot.

W Anesthesiology pojawiły się dwa artykuły, których wnioski przemawiają za brakiem wyższości tej postaci nad zwykłą bupiwakainą.

Pierwszy artykuł to metaanaliza, obejmująca 9 badań, do których zakwalifikowano łącznie 619 pacjentów. W tych badaniach porównywano skuteczność blokady obwodowej wyrażoną poprzez tzw. AUC czyli pole pod krzywą dla doznań bólowych oraz zużycie analgetyków. Znieczulenie nerwów obwodowych stosowano w rozmaitych zabiegach ortopedycznych, torakochirurgicznych i urologicznych. Po wyłączeniu z analiz badania sponsorowanego przez producenta leku uzyskano wynik nieznacznie lepszy dla bupiwakainy liposomalnej, ale bez istotności klinicznej i statystycznej. Dodatkowe analizy nie wykazały korzyści w zmniejszaniu zużycia środków przeciwbólowych, długości pobytu czy działań niepożądanych terapii przeciwbólowej. Żadne z badań nie przedstawiało danych dotyczących występowania bólu przewlekłego.

Drugi artykuł jest przeglądem 76 badań randomizowanych, traktujących o wykorzystaniu bupiwakainy liposomalnej i bólu pooperacyjnym. Spośród zidentyfikowanych 76 badań 30 z nich nie zostało prawidłowo zarejestrowanych w rejestrze badań klinicznych, a 26 nie posiadało prawidłowo zdefiniowanego punktu końcowego, co zdaniem autorów opracowania sugerowało wysokie ryzyko błędów systematycznych, czy też stronniczości, tzw. bias. W badaniach poświęconych infiltracji rany operacyjnej 58% z nich nie wykazało istności statystycznej względem placebo, pozostałe 42% wykazało, ale obarczone były błędami systematycznymi. Z kolei badania porównujące liposomalną postać z normalną bupiwakainą aż w 79% nie były w stanie wykazać istotności statystycznej dla ich punktów końcowych. Analizy innych blokad i innych zabiegów również nie pozwalają na wskazania liposomalnej bupiwakainy jako lepszej, w związku z czym autorzy opracowania nie zalecają rutynowego stosowania tej postaci.

✔ Perineural Liposomal Bupivacaine Is Not Superior to Nonliposomal Bupivacaine for Peripheral Nerve Block Analgesia: A Systematic Review and Meta-analysis Anesthesiology

🔒 Clinical Effectiveness of Liposomal Bupivacaine Administered by Infiltration or Peripheral Nerve Block to Treat Postoperative Pain Anesthesiology

Popunkcyjne bóle głowy a zaburzenia popołogowe

Ciekawym doniesieniem są wyniki badania retrospektywnego z Izraela, oceniającego długotrwałe powikłania wynikające z popunkcyjnych bólów głowy u rodzących, u których zastosowano ciągłą zewnątrzoponową analgezją porodu. Autorzy zebrali łącznie 132 przypadki nakłucia opony twardej, które wystąpiły między 2012 a 2018 rokiem i porównali je z 276 pacjentkami, u których to tego powikłania nie doszło. Następnie kontaktowali się z nimi telefonicznie i zbierali informacje o przebiegu okresu połogu. Głównym obiektem zainteresowania było występowanie depresji poporodowej, dalej także zespołu stresu pourazowego czy zaburzeń laktacji.

Wyniki są dosyć ciekawe, w przypadku kobiet, u których naruszono oponę twardą, depresja poporodowa wystąpiła w 52,3%, a w grupie kontrolnej tylko w 11,2%. Podobnie zwiększoną częstość w tej grupie odnotowano dla zespołu stresu pourazowego, odpowiednio 12,8% i 0,4%. Popunkcyjne bóle głowy korelowały także z rzadszym karmieniem piersią – 54,5% kontra 76,8% karmiących piersią przy prawidłowym przebiegu znieczulenia. Badane pacjentki skarżyły się także częściej na bóle głowy i pleców, odpowiednio 32,6% vs 15,2% dla bólu głowy i dla bólu pleców 43,9% vs 21%.

🔒 Long-term psychological and physical outcomes of women after postdural puncture headache European Journal of Anesthesiology

Skuteczność barier w ograniczaniu aerozolizacji

Od początku pandemii pojawiło się wiele improwizowanych patentów na ograniczenie aerozolizacji cząstek wirusa w trakcie intubacji i innych procedur. Przykładem są wycinane i klejone boksy intubacyjne z pleksi, w trakcie ich użytkowania ujawniły się problemy jak ograniczona wygoda stosowania, ryzyko uszkodzenia sprzętu przez ostre krawędzie czy wydłużenie czasu intubacji. W Anesthesiology przeczytamy podsumowanie eksperymentu, porównującego skuteczność 7 różnych metod barierowych w ograniczeniu ilości aerozolu gromadzącego się przy twarzy operatora.

Porównywano różne konstrukcje boksów oraz obłożenie folią, proste lub w formie namiotu. Część konstrukcji jest w pełni zamknięta, np. boks z rękawicami w otworach, namiot z folii, półzamknięte: boks z winylowymi przeponami w otworach, półotwarte, czyli standardowy boks z otworami czy składany boks oraz zwykłe obłożenie folią.

Do eksperymentu wykorzystano manekina symulacyjnego, przez nakładkę do ćwiczenia konikotomii wprowadzono generator aerozolu, który wydostawał się przez usta. Kaszel symulowano intensywnym ściśnięciem worka samorozprężalnego z ograniczoną szparą ust. Pomiary stężenia aerozolu wykonywano w kilku obszarach ciała manekina i na wysokości przeciętnego wzrostu laryngoskopisty. W pomieszczeniu zapewniono brak przepływu powietrza z zewnątrz, dzięki czemu można było oceniać samodzielne rozprzestrzenianie się aerozolu.

Jak zapewne się domyślacie najskuteczniejsze są metody zamknięte. Boks z rękawicami zapewniał minimum 70% redukcję ilości cząstek, namiot z folii przynajmniej 50%. Ryzyko ich rozszczelnienia wynika np. z nieprawidłowego ułożenia kabli i rur pod boksem zamiast w części doogonowej.

W przypadku metod półotwartych badaczom nie udało się uniknąć przecieku, szczególnie przy pudłach składanych, bez uszczelnienia. Zwiększone stężenia aerozolu obserwowano przy otworach, w tradycyjnym modelu aż 25 razy większe.

Przyleganie boksu poprawia ułożenie stołu 180°. W przypadku obłożenia lepiej użyć jest większej płachty foliowej, zmniejsza to ryzyko odsłonięcia chorego przy przypadkowym pociągnięciu foli. Obłożenie pomimo swojej prostoty niestety wiąże się z uwalnianiem aerozolu w dużych ilościach w trakcie laryngoskopii, przy podnoszeniu obłożenia, który dociera do twarzy operatora.

Zastosowania standardowego szpitalnego urządzenia do odsysania nie było na tyle skuteczne, aby przekierować przepływ aerozolu, odsysanie może być przydatne, aby usunąć zalegający aerozol z boksu przed jego uniesieniem.

Zakrycie części doogonowej zwiększa ilość aerozolu docierająca do operatora, stąd pewna przewaga półotwartych nad półzamkniętymi.

Metody barierowe ograniczają, ale nie redukują do zera ilość potencjalnych cząstek zakaźnych, stąd tak ważne jest prawidłowe używanie środków ochrony indywidualnej.

✔ Aerosol Retention Characteristics of Barrier Devices Anesthesiology

Maska FFP-2/N95

Anesthesia & Analgesia dostarcza nam też zwięzłe podsumowanie co wiemy o ponownym wykorzystywaniu masek FFP-2/N95. Co prawda w wielu miejscach sytuacja z dostawami środków ochrony się już uspokoiła, nadal pozostaje dużo miejsc, gdzie m. in. masek po prostu brakuje, lub też zdarzają się czasowe przerwy w ich dostawie. Maski mogą być poddawane dekontaminacji, wówczas inaktywowane zostaje 99,9% drobnoustrojów lub sterylizacji – inaktywowane będzie wtedy 99,9999% mikroorganizmów.

Ważne jest, aby stosowana metoda nie wpływała na właściwości filtracyjne maski.

Najprostszą metodą dekontaminacji jest czas – pozostawienie maski w temperaturze pokojowej na 5-7 dni, nie wymaga sprzętu, ale może być niepraktyczne przy dużej ilości masek i nagłych potrzebach.

Metody wykorzystujące wysoką temperaturę, 70-85°C przez 60 minut są stosunkowo bezpieczne, ale mogą zmniejszać przyleganie maseczki. Nie powinno się stosować w tym celu kuchenki, maseczka nie powinna bezpośrednio stykać się z elementami grzewczymi, np. blaszką. Większą skuteczność ma stosowanie gorącego wilgotnego powietrza.

Inną metodą jest stosowanie mikrofal, wysoka moc ok. 1100 W przez 2-3 minuty. Tej metody nie zaleca część producentów maseczek.

Autoklaw jest sprawdzoną i skuteczną metodą, ale wysoka temperatura może uszkodzić warstwy filtrów, metoda również nie zalecana przez część producentów.

Proponuje się stosowanie metody z nadtlenkiem wodoru, jest ona bardzo skuteczna i eliminuje szerokie spektrum mikroorganizmów (w tym zarodników) ale prowadzi do przyspieszonego zniszczenia mocowania i filtra.

Na koniec naświetlanie promieniami UV-C, metoda dostępna i łatwa, wymaga jednak dokładności, ponieważ promienie UV-C nie przechodzą łatwo przez przeszkody.

Nie należy stosować wody z mydłem, etanolu, chlorheksydyny czy wybielacza. Metody te są albo nieefektywne (jak mydło), albo mogą uszkodzić maskę lub w niej pozostawać, działając toksycznie na użytkownika.

✔ Decontamination and Reuse of N95 Filtering Facepiece Respirators: Where Do We Stand? Anesthesia & Analgesia