W tym odcinku Anestezjologicznej Prasówki poruszymy temat alarmów urządzeń medycznych, interakcji sugammadeksu z hormonalną terapią antykoncepcyjną a także m.in. wykorzystanie smartglasses w procedurach pod kontrolą USG. Zapraszam!

Nasz nowy projekt: dantrolenowa mapa Polski, którą chcemy uzupełnić dzięki waszym zgłoszeniom, tak aby ułatwić wam działanie w przypadku wystąpienia u waszego pacjenta hipertermii złośliwej. Mapę oraz formularz zgłoszeniowy znajdziecie na naszej stronie.

Komunikaty głosowe nowymi alarmami urządzeń medycznych?

W pierwszej kolejności poruszymy dosyć irytujący temat alarmów generowanych przez urządzenia medyczne. Zdecydowana większość z nich jest fałszywa, co powoduje stopniowe zmniejszenie czujności personelu – przynosi to skutek odwrotny do zamierzonego. W British Journal of Anaesthesia przedstawiono możliwe dwie metody na zastąpienie tradycyjnych alarmów dźwiękowych.

Jedną z nich są tzw. ikony dźwiękowe, przedstawiające problem w sposób metaforyczny, np. alarm pompy infuzyjnej może być przedstawiony jako dźwięk tabletek w potrząsanym pudełku, a problem z oksygenacją jako dźwięk silnika odrzutowego. Drugą metodą są krótkie i rzeczowe komunikaty głosowe.

Obie metody porównano w warunkach symulacji na 28 anestezjologach, których poproszono o zidentyfikowanie problemu, podjęcie decyzji oraz ocenę przydatności danego alarmu. Łącznie oceniano 14 alarmów w każdej z badanych metod. Oceniono, że w przypadku komunikatów głosowych szansa na prawidłowe zinterpretowanie problemu była 58 razy większa, niż przy ikonach dźwiękowych, jednocześnie pozwala to na podjęcie decyzji przez lekarza o 14 sekund wcześniej. W przypadku ikon lekarze w 43% pewni byli przedstawianego komunikatu, dla komunikatów głosowych było to aż 100%, z kolei skuteczność w interpretacji komunikatu wyniosła odpowiednio 54,1% i 98,5%. Tradycyjne alarmy dźwiękowe były rozpoznawane prawidłowo jedynie w 17,9% przypadków. Ciekawe co na to producenci sprzętu medycznego…

🔒 Voice alerting as a medical alarm modality for next-generation patient monitoring: a randomised international multicentre trial British Journal of Anaesthesia

🔒 Need for a new paradigm in the design of alarms for patient monitors and medical devices British Journal of Anaesthesia

✔️ Auditory Icon Alarms Are More Accurately and Quickly Identified than Current Standard Melodic Alarms in a Simulated Clinical Setting Anesthesiology

E-papierosy w kontekście okresu okołooperacyjnego

E-papierosy przez wielu uznawane są jako bezpieczniejszą alternatywę dla tradycyjnych papierosów, a ich dostępność w ostatnich latach ogromnie się zwiększyła, nie tylko z powodu teoretycznych zalet zdrowotnych, ale też z powodu dostępności wielu smaków i zapachów tzw. liquidów. Według źródeł amerykańskich e-papierosy to najczęściej stosowane produkty tytoniowe w grupie młodszych użytkowników, w 2019 roku do ich regularnego używania przyznawało się ok. 34% uczniów liceów i 18% szkół na poziomie gimnazjalnym w USA, odpowiednio 21% i 8,8% uczniów używało tych urządzeń codziennie.

W ostatnich latach zaczęto odnotowywać przypadki uszkodzenia płuc spowodowanego paleniem e-papierosów (EVALI – e-cigarette/vaping associated lung injury), które objawiało się hipoksją, przyspieszonym oddechem, bólem opłucnowym, dusznością i kaszlem oraz objawami z przewodu pokarmowego. Dodatkowo chorobie towarzyszą objawy ogólne takie jak zmęczenie, złe samopoczucie czy gorączka. Cechą charakterystyczną jest obecność obustronnych rozsianych zmian w płucach o charakterze mlecznej szyby. Diagnostyka różnicowa obejmuje procesy zapalny, nowotworowe czy choroby układowe, stąd diagnoza EVALI jest raczej diagnozą z wykluczenia. Do 2020 roku odnotowano 2 758 przypadków choroby, z czego 64 zakończyły się zgonem. Jako prawdopodobnego sprawcę uszkodzenia wskazano octan witaminy E, stosowany w produktach z THC oraz glikol propylenowy, a także część substancji zapachowych i smakowych.

Duże badania kohortowe wskazują, że użytkownicy e-papierosów częściej rozwijają choroby układu oddechowego takie jak rozedma czy POChP. Ma to oczywiście znaczenie w postępowaniu okołooperacyjnym. Pacjent odniesie korzyść z zaprzestania palenia e-papierosów przed zabiegiem, podobnie jak w przypadku tradycyjnych papierosów. Należy wyraźnie rozróżnić w kwestionariuszu pytanie o używanie papierosów i e-papierosów, ponieważ w świadomości pacjentów e-papieros bardzo często nie jest czymś, co ich zdaniem wpływałoby na ich zdrowie. Warto zwrócić uwagę na objawy jak kaszel, bóle w klatce piersiowej, duszność i inne, które mogłyby wskazywać na EVALI, bądź rozwój przewlekłych chorób układu oddechowego. Prostym badaniem będzie osłuchanie płuc oraz pulsoksymetria. W przypadku obecnych objawów z układu oddechowego warto wykonać zdjęcie RTG bądź TK, a także skonsultować się z pulmonologiem w razie potrzeby.

🔒 Vaping and E-Cigarette Use in Children and Adolescents: Implications on Perioperative Care From the American Society of Anesthesiologists Committee on Pediatric Anesthesia, Society for Pediatric Anesthesia, and American Academy of Pediatrics Section on Anesthesiology and Pain Medicine Anesthesia & Analgesia

✔️ Beyond the Smoke Screen: Vaping in Adolescents Anesthesia & Analgesia

Interakcje sugammadeksu z antykoncepcją hormonalną

Jedną z opisanych interakcji dla sugammadeksu jest wychwyt hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w szczególności dla progestagenów. Skutkiem tej interakcji jest zmniejszenie ekspozycji na progestageny, co może odpowiadać przyjęciu dobowej dawki antykoncepcji hormonalnej 12 godzin później niż planowo. Według ChPLu równa się to z pominięciem dobowej dawki leku. Z tego względu u pacjentek, którym dla odwrócenia blokady nerwowo-mięśniowej podano bolus sugammadeksu, należy wdrożyć odpowiednie dla stosowanego leku zalecenia w przypadku ominięcia jednej dawki. Dotyczy to jednak tylko środków przyjmowanych w doustnie. Dla preparatów antykoncepcyjnych o innej drodze podania należy zastosować dodatkową niehormonalną metodę antykoncepcji przez kolejny tydzień.

Charakterystyka produktu leczniczego – Bridion

Jak wygląda wiedza o tej interakcji w praktyce mówi nam badanie opublikowane w Anesthesia & Analgesia. W szpitalu uniwersyteckim w Nashville zadecydowano o wprowadzeniu sugammadeksu jako głównego środka do odwracania blokady nerwowo-mięśniowej, a dostępność neostygminy ograniczono do jednej ampułki na wózek. Zdaniem personelu potencjalne problemy ze skutecznością antykoncepcji miały mniejszą wagę niż korzyści ze skutecznego odwrócenia bloku i zminimalizowania ryzyka wystąpienia bloku resztkowego.

Autorzy przeprowadzili ankietę wśród personelu anestezjologicznego dotyczącą znajomości wspomnianej interakcji i stosowanego postępowania u pacjentek przyjmujących antykoncepcję hormonalną. Kompletnych odpowiedzi udzieliło 165 osób. Prawie wszyscy ankietowani wiedzieli o interakcji sugammadeksu z doustną antykoncepcją hormonalną, jednak tylko połowa wiedziała o takiej interakcji dla hormonalnych wkładek wewnątrzmacicznych, implantów i iniekcji. 72% prawidłowo wskazało 7 dniowy okres stosowania dodatkowych środków niehormonalnych.

78% medyków stwierdziło, że konsekwencje podania sugammadeksu powinno omawiać się w ramach wizyty przedoperacyjnej, jednak w praktyce robi to już tylko 32%. Z kolei 65% ankietowanych praktycznie nie porusza tematu antykoncepcji hormonalnej. Co gorsza, tylko 8,4% medyków informowało pacjentki po zabiegu o podaniu sugammadeksu i interakcji.

🔒 Unanticipated Consequences of Switching to Sugammadex: Anesthesia Provider Survey on the Hormone Contraceptive Drug Interaction Anesthesia & Analgesia

CPAP vs HFNO vs tlenoterapia konwencjonalna w COVID-19

Tlenoterapia wysokoprzepływowa stała się hitem w trakcie pandemii. Dzięki licznym zakupom pozostaną z nami liczne urządzenia do HFNO. Od początku pandemii powstające wytyczne wskazywały na wiele zalet tlenoterapii wysokoprzepływowej, w tym mniejszą dyspersję cząstek zakaźnych np. w porównaniu do wentylacji nieinwazyjnej. W zgromadzonych wynikach trwającego badania RECOVERY-RS zebrano dane 1259 pacjentów, leczonych w 48 brytyjskich szpitalach. Celem badania była odpowiedź na pytanie czy CPAP, HFNO lub konwencjonalna tlenoterapia zmniejszają ryzyko intubacji bądź śmierci w ciągu 30 dni u pacjentów z niewydolnością oddechową, definiowaną jako utrzymywanie się saturacji <95% przy FiO₂ ≥ 40%. Z badania wykluczano pacjentów wymagających niezwłocznej intubacji czy też u których planowano deeskalację leczenia.

W grupie CPAP vs tlenoterapia zaintubowano bądź zmarło w ciągu 30 dni 36,3% chorych na CPAPie i 44,4% na tlenoterapii konwencjonalnej, z kolei w grupie HFNO vs tlenoterapia było to odpowiednio 44,4% vs 45,1%. Gdy pod uwagę wzięto wyłącznie ogólną śmiertelność, nie zidentyfikowano istotnych statystycznie różnic. Odnotowano, że u chorych wentylowanych na CPAPie czas do intubacji był dłuższy, rzadziej też wymagali pobytu na OIT. Z drugiej strony u chorych tych istotnie częściej występowały działania niepożądane terapii (34,2% vs 20,6% z HFNO i 13,9% z tlenoterapią konwencjonalną). Były to niestabilność hemodynamiczna (8,5%), odma opłucnowa (2,0%) czy odma śródpiersia (1,6%). Stosowanie wentylacji nieinwazyjnej jest też trudniejsze niż tlenoterapii wysokoprzepływowej, m.in. konieczność doszczelnienia maski i problematyczne pronowanie pacjenta.

Jest to bardzo duże badanie randomizowane, jednak nie było ono zaślepione, a za punkt końcowy objęto równoważnie intubację i śmiertelność 30-dniową, które nie są jednak parametrami równoważnymi. Nieznane są też dane o dalszych losach pacjentów i ich powrocie do zdrowia.

✔️ RECOVERY RS: CPAP vs HFNO vs Conventional Oxygen Therapy in COVID-19 REBEL EM

✔️ An adaptive randomized controlled trial of non-invasive respiratory strategies in acute respiratory failure patients with COVID-19 medRxiv

Smart Glasses for Radial Arterial Catheterization in Pediatric Patients: A Randomized Clinical Trial

A teraz kącik technologiczny – jak poprawić komfort pracy podczas kaniulacji tętnicy promieniowej? W przypadku pacjentów pediatrycznych nieocenione będzie wykorzystanie ultrasonografii. Trudno jednak jest czasami tak ustawić monitor aparatu, aby móc wygodnie operować kaniulą bez wymęczenia mięśni szyi i pleców. W Anesthesiology opisano badanie randomizowane wykorzystujące inteligentne okulary (smartglasses) czyli urządzenia z wbudowanym wyświetlaczem na wysokości oczu, do wyświetlania obrazu z aparatu USG. Badanie miało sprawdzić czy urządzenie, które pozwoli zmniejszyć ruchy głowy w celu sprawdzenia obrazu, spowoduje zwiększenie skuteczności kaniulacji tętnicy promieniowej.

Do badania zakwalifikowano 116 dzieci poniżej 2 roku życia, wymagających kaniulacji tętnicy promieniowej po indukcji znieczulenia ogólnego. W grupie lekarzy wykorzystujących smartglasses odnotowano istotnie większą skuteczność pierwszej próby kaniulacji – 87,9% vs 72,4 % w grupie kontrolnej (czyli z tradycyjnym podglądaniem monitora USG), a także drugiej próby. Mediana czasu do założenia kaniuli wyniosła w grupie z okularami 33 sekundy dla pierwszego podejścia i 35 sekund do drugiego podejścia, w grupie kontrolnej było to odpowiednio 43 sekundy i 50 sekund. Poprawie uległ też odsetek komplikacji, takich jak krwiak w miejscu wkłucia czy uszkodzenie kaniuli. Warto wspomnieć, że użytkownicy okularów deklarowali większą ergonomię pracy.

Autorzy w dyskusji przywołują podobne badania, prowadzone jednak na grupie pacjentów dorosłych, w których nie wykazano korzyści z zastosowania urządzenia, co może wynikać z łatwości kaniulacji u dorosłych (większy kaliber naczynia), bądź prowadzenia badań na grupach niedoświadczonych jak studenci bądź rezydenci. Urządzenie ma jednak swoje wady – jest cięższe niż zwykłe okulary – 119 g vs 25-50 g, stąd jego przedłużone użycie może powodować dyskomfort.

✔️ Smart Glasses for Radial Arterial Catheterization in Pediatric Patients: A Randomized Clinical Trial Anesthesiology

🔒 Augmenting the Anesthesiologist’s Cockpit with Head-mounted Displays for Image-guided Procedures: Are We There Yet? Anesthesiology

Komunikacja w OIT w czasach pandemii

Na koniec chciałbym zapoznać was z systemem dziesięciu znaków migowych, które mogą być wykorzystywane przez personel OITu w sytuacjach, gdy komunikacja głosowa jest utrudniona. Taką sytuacją może być oczywiście przebywanie w pełnym kombinezonie ochronnym na oddziale covidowym. Nie żyjemy w realiach serialu Grey’s Anatomy, którego bohaterowie noszą PAPR (powered air-purifying respirator) z wbudowanymi mikrofonami.

Proponowany system znaków migowych składa się z 10 podstawowych symboli, które mogą oczywiście zostać rozwinięte o kolejne.

Symbolem dla NZK (tzw. code blue) jest zaciśnięta pięść uniesiona do góry, wózek reanimacyjny to dwie zaciśnięte pięści umieszczone jedna nad drugą na wysokości klatki piersiowej i ust, potwierdzenie komunikatu to popularny znak „ok”.

Czynność serca to lewa ręka zaciśnięta w pięść na klatce piersiowej, a ciśnienie tętnicze to lewa ręka rozprostowana. Prawa ręka skierowana kciukiem w górę lub w dół precyzuje, czy mamy do czynienia z tachykardią/zwyżką ciśnienia bądź bradykardią/spadkiem ciśnienia.

✔️ Communication in the ICU during the COVID-19 pandemic European Journal of Anaesthesiology