Anestezjologiczna Prasówka – październik 2020

przez Szymon Pełczyński · 11 listopada 2020

Październik okazał się bardzo owocny dla fanów EBMu, ponieważ obsypało nas obficie artykułami w otwartym dostępie. Być może chwilę oddechu między pierwszą a drugą falą COVIDu naukowcy wykorzystali na dokończenie zalegających w szufladach draftów, a być może jest to nieistotny statystycznie fenomen. Dzisiaj w podcaście powiemy o tym, czy zabiegi planowe mają związek z ilością pacjentów na intensywnej terapii, jaka jest skuteczność RKO u pacjentów z COVID-19 oraz o ciekawym ABC dla USG.

Zabiegi planowe a obłożenie oddziałów intensywnej terapii

Pandemia SARS-CoV-2 przyniosła duże (mówiąc delikatnie) obciążenie dla systemów ochrony zdrowia na całym świecie. Jednym ze skutków, szczególnie na początku, w okolicach marca, było masowe przesuwanie lub odwoływanie zabiegów elektywnych celem ograniczenia ognisk wewnątrzszpitalnych oraz zabezpieczenia dostępności stanowisk intensywnej terapii. Takie postępowanie spotkało się z medialną krytyką, np. w Polsce, gdzie podniesione zostały argumenty o negatywnym wpływie odwołania zabiegów na rokowanie pacjentów onkologicznych itd.

Wydaje się logiczne, że odwołanie zabiegów planowych zmniejszy obłożenie oddziałów intensywnej terapii, ale trudno mówić o konkretnym odsetku, bo dotychczas dokładnych statystyk nie było, aż do teraz. W Anesthesia & Analgesia opublikowano dane ze stanu Nowy Jork, zebrane za lata 2011-2015, według których pacjenci po zabiegach planowych stanowili 13,4% spośród wszystkich pacjentów ICU, co w opinii autorów stanowiło mały odsetek, niewpływający istotnie na zajętość OIT. Pozostałe przyczyny przyjęć są tak naprawdę w dużej większości nieuniknione, poza tym zwykle wiążą się ze znacznie dłuższą wentylacją mechaniczną niż u pacjentów planowych. Dla przykładu, stany nagłe, szczególnie urazowe, odpowiadały za 28% przyjęć. Wentylacji mechanicznej wymagało w sumie 26,3% pacjentów oddziałów, z czego kolejne 6,4% stanowili pacjenci planowi.

Inne dane, z BJA, obejmujące 21 stanów USA między 1 styczniem 2019 a 31 maja 2020 roku, pokazują gwałtowny spadek przyjęć planowych w okolicy marca 2020 roku ze stabilnego poziomu ok. 30 000 do poniżej 10 000. W połowie kwietnia sytuacja się odwróciła a ilość przyjęć zaczęła szybko rosnąc do poziomu wyjściowego pomimo rosnącej ilości zachorowań, co z resztą podobnie obserwowaliśmy w naszym kraju, jeśli chodzi o ilość kontaktów społecznych.

Abstrahując od przyczyn przyjęcia, pobyty w OIT w stanie Nowy Jork stanowiły 10,1% wszystkich przyjęć. W Polsce przyjęcia na oddziały intensywnej terapii stanowią ok. 1,5% i korelują z liczbą łóżek, która wynosi ok. 2%, dlatego w naszych warunkach możemy spodziewać się jeszcze mniejszego odsetka pacjentów po zabiegach planowych i jeszcze mniejszej elastyczności bazy łóżkowej.

✔ Cancellation of Elective Surgery and Intensive Care Unit Capacity in New York State: A Retrospective Cohort Analysis Anesthesia & Analgesia

✔ Intensive Care Unit Capacity, Cancellation of Elective Surgery, and the US Pandemic Response Anesthesia & Analgesia (editorial)

✔ The response of US hospitals to elective surgical cases in the COVID-19 pandemic British Journal of Anaesthesia

Czy nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego może być bardziej wiarygodny?

Zaletami inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego są wiarygodność i ciągłość pomiaru, a wadą oczywiście inwazyjność. Odwrotnie jest z pomiarem nieinwazyjnym, wykazuje on tendencję do przekłamywania wartości skrajnych ze względu na wysoką podatność mankietu, wartości niskie są zawyżane, począwszy już od wartości MAP 95 mmHg, a wartości wysokie zaniżane. Takie wnioski pochodzą z wielu badań randomizowanych, w tym tych bezpośrednio porównujących oba rodzaje pomiarów. Odpowiedzią na ten problem może być nowy pomysł na mankiet, wykorzystujący sensor hydrauliczny, o niskiej podatności i małej wrażliwości na zakłócenia.

W celu sprawdzenia skuteczności tej metody przygotowano badanie prospektywne, wieloośrodkowe w grupie pacjentów niekardiochirurgicznych u których jednocześnie wdrożono pomiar inwazyjny przy użyciu kaniuli do tętnicy udowej. Dostępne były 3 rozmiary mankietu, dzięki czemu zminimalizowano wpływ średnicy ramienia na pomiar. Stożkowy kształt mankietu był efektem analiz przekroju ramienia i ma zwiększać przyleganie.

Czerwona krzywa – inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego, niebieska krzywa – tętnienie ciśnienia tkankowego (wskutek tętnienia tętnicy ramiennej), zielona krzywa – tętnienie ciśnienia tkankowego w formie linearnej

Głównym założeniem badania było sprawdzenie czułości i swoistości pomiarów ciśnienia tętniczego dla wartości MAP < 65 mmHg, dla której wiele badań wskazuje związek ze zwiększoną ilością powikłań pooperacyjnych i zgonów. Pomiary przeprowadzano wśród 110 pacjentów poddawanych zabiegom brzusznym i neurochirurgicznym. Dla każdego zabiegu wybrano 5 pomiarów ciśnienia nowym mankietem i porównano z pomiarem inwazyjnym. Osiągnięte pomiarem nieinwazyjnym pomiary różniły się maksymalnie o 3 mmHg, z wartością błędu 9%. Warto zaznaczyć, że osiągnięto podobne wartości pomiarów zwłaszcza w zakresie niskich ciśnień. Niestety w tym badaniu nie porównano wartości dla zwykłych mankietów.

Według autorów możliwe jest wyrysowanie krzywej ciśnienia, co pozwoli kiedyś na rutynowe oszacowanie rzutu serca i podatności na płyny w trakcie zabiegu. Zastosowanie mankietów z sensorami hydraulicznymi to zapewne kwestia przyszłości, natomiast pamiętajmy, żeby podchodzić do pomiarów ciśnienia tętniczego z ograniczonym zaufaniem, szczególnie jeśli mamy do czynienia z hipotensją, gdzie pomiar może być zawyżony.

✔ Clinical Evaluation of a High-fidelity Upper Arm Cuff to Measure Arterial Blood Pressure during Noncardiac Surgery Anesthesiology

✔ Cuff vs Cuff: Does A New Blood Pressure Device Measure Up? Anesthesiology (infografika)

🔒 Hydraulic Coupling: A New Method for Noninvasive Intermittent Blood Pressure Monitoring Anesthesiology (editorial)

Czy RKO u pacjentów COVID-19 jest daremne?

Temat resuscytacji krążeniowo-oddechowej u pacjentów COVIDowych jest kontrowersyjny ze względu na ograniczone zasoby kadrowe, łóżkowe, sprzętowe oraz wymóg stosowania pełnych środków ochrony indywidualnej, które mogą znacząco ograniczać sprawność medyków i skuteczność postępowania. W wielu szpitalach tworzone są na szybko doraźne stanowiska respiratorowe, których na pewno nie można nazwać stanowiskami intensywnej terapii, a za pewne nawet nie niższej rangi stanowiskami intensywnej opieki medycznej. Co zatem z opieką poresuscytacyjną, która wymaga znacznie więcej niż wolnego respiratora?

Dane o skuteczności RKO u chorych z COVID-19 są rzecz jasna ograniczone, chociaż w Critical Care Medicine przeczytamy raport z ośrodka z Georgii w USA, który w okresie do końca sierpnia tego roku przyjął 1094 pacjentów zakażonych SARS-CoV-2. Do wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia doszło u 63 z nich. Byli to średnio pacjenci ok. 66 roku życia, w 90% afroamerykanie, najczęściej ze współistniejącym nadciśnieniem (88,9%), otyłością (69,8%), cukrzycą (60,3%) i przewlekłą chorobą nerek (33,3%). Najczęściej odnotowane objawy w tej grupie to duszność (63,5%), gorączka (52,4%) i kaszel (46%), które średnio trwały aż 14 dni przed przyjęciem do szpitala. Co jeszcze charakteryzowało grupę, u której doszło do zatrzymania krążenia? 66,7% z nich rozwinęło wstrząs septyczny, 84,1% ARDS, odpowiednio 60,3% wymagało podawania wazopresorów, a 81% wentylacji mechanicznej.

84,1% NZK miało miejsce już na oddziale intensywnej terapii, w przytłaczającej większości w mechanizmie rytmu niedefibrylacyjnego, 60% w PEA. Zwykle w warunkach OIT zaawansowane czynności resuscytacyjne rozpoczynano poniżej minuty od zatrzymania, a poza oddziałem w ciągu mniej niż 2 minut. Pacjentów spoza oddziału cechowało bardzo szybkie pogorszenie stanu zdrowia, tak szybkie, że nie posiadali wyników gazometrii za ostatnie 24 godziny. Powrót spontanicznego krążenia udało się uzyskać u 29% pacjentów…, ale ostatecznie i tak wszyscy z nich zmarli. U dziewięciu z nich doszło do kolejnego zatrzymania krążenia w ciągu dwóch godzin, u ośmiu pozostałych wdrożono klauzulę DNR (do not resuscitate), a jeden pacjent zmarł po tygodniu, wobec czego ostatecznie śmiertelność wewnątrzszpitalna wyniosła 100%.

Warto zwrócić uwagę na strukturę demograficzną populacji – odnotowano większą umieralność wśród populacji afroamerykańskiej, która stanowiła przecież większość grupy badanej. Pacjenci zgłaszali się dosyć późno, w fazie nasilonego stanu zapalnego, co zdecydowanie rokowało niekorzystnie. Autorzy przytaczają statystyki za analogiczny okres od marca do sierpnia ubiegłego roku, gdzie w przypadku wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia 34,7% pacjentów przeżyło do wypisu. Przyczyna tak wysokiej śmiertelności w przebiegu COVID-19 leży zapewne w mechanizmie niedefibrylacyjnym zatrzymania. Autorzy wspominają także o 86 innych zgonach związanych z COVID-19, gdzie nie podjęto RKO ze względu na klauzulę DNR. Oczywiście na podstawie pojedynczego badania na dosyć małej grupie nie możemy powiedzieć, że resuscytacja krążeniowo-oddechowa pacjentów COVIDowych jest daremna, bo byłby to zbyt daleko idący wniosek. Pamiętajmy jednak o protokole terapii daremnej, szczególnie w obliczu przeciążenia systemu ochrony zdrowotnej, gdzie zapewnienie pacjentom godności w trakcie umierania staje się wyzwaniem.

🔒 Is Cardiopulmonary Resuscitation Futile in Coronavirus Disease 2019 Patients Experiencing In-Hospital Cardiac Arrest? Critical Care Medicine

Znieczulenie u dzieci a rozwój neurologiczny – c.d.

Ci z was, którzy pracują z dziećmi, zapewne słyszeli o badaniach prospektywnych GAS i PANDA, mających na celę ocenę rozwoju neurologicznego dzieci, których poddano znieczuleniu ogólnemu. Zgodnie z nowym numerem Anesthesiology możemy do tego grona zaliczyć analizę danych z badania kohortowego Avon, uwzględniającego osoby urodzone między 1991 a 1993 rokiem. Badanie cały czas trwa, cały czas zbierane są jego wyniki, które według jego strony internetowej posłużyły do stworzenia ponad 2 000 artykułów. W tym wypadku analizie poddano 13 433 dzieci, spośród nich 1 100 (8,3%) poddano pojedynczemu znieczuleniu ogólnemu, a 212 (1,6%) wielokrotnemu znieczuleniu i operacjom przed 4. r.ż. Łącznie porównywano 46 parametrów rozwoju, z uwzględnieniem zdolności ruchowych, poznawczych, językowych, socjalnych w oparciu o wyniki szkolnych testów czy kwestionariuszy, ocenianych między 7 a 16 r. ż.

Jedyne istotne statystycznie odchylenia, które odnotowano związane były z pewnym pogorszeniem koordynacji ruchowej, zręczności manualnej oraz umiejętności komunikacji społecznej, dla pojedynczego znieczulenia były mniejsze o 0,1 SD, a dla wielokrotnego o 0,3-0,4 SD. Nie odnotowano wpływu znieczuleń na pamięć, zdolności poznawcze, czytanie czy zaburzenia zachowania. W dyskusji do artykułu przeczytacie omówienie kilku badań prospektywnych i obserwacyjnych, jeśli chodzi o badania obserwacyjne, krytyce podlega fakt, że trudno jest oddzielić wpływ samego znieczulenia od problemu chirurgicznego. Część schorzeń same w sobie będzie związanych z pogorszeniem rozwoju, niestety w tym badaniu nie były dostępne dane o poziomie stresu okołooperacyjnego, natężeniu bólu itd. Ciekawym argumentem podniesionym przez autorów artykułu jest fakt, że operacje odbywały się w latach 1991-1997, a od tego czasu nastąpił znaczący rozwój technik anestezjologicznych, w tym monitorowania, zatem ewentualne skutki znieczuleń wydają się być jeszcze mniejsze w dzisiejszych czasach.

✔ Early Childhood General Anesthesia and Neurodevelopmental Outcomes in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children Birth Cohort Anesthesiology

🔒 Anesthesia in Childhood and Neurodevelopmental Outcome: The Ongoing Hunt for a Phenome Anesthesiology (editorial)

Obfity kącik otwartego dostępu

Ponieważ trochę się rozgadałem na poprzednie tematy, szybko przejdziemy do strefy otwartego dostępu, która w tym miesiącu obficie obrodziła.

Elektrolity w moczu – czy jest sens ich oznaczania na OIT?

Oznaczanie stężenia elektrolitów w moczu nie jest badaniem, które w warunkach OIT wykonywane jest często. Może ono znaleźć zastosowanie w ocenie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej czy ostrego uszkodzenia nerek. Anesthesia & Analgesia wypuściło artykuł, w którym podsumowana zostaje fizjologia, patofizjologia oraz znaczenie kliniczne wydalania elektrolitów w nerkach. Oprócz wspomnianych wcześniej zaburzeń, omawiane jest także zmniejszenie objętości krwi krążącej. Każde z zaburzeń opatrzone schematem postępowania, czyli tym co lubimy.

✔ Urine Electrolytes in the Intensive Care Unit: From Pathophysiology to Clinical Practice Anesthesia & Analgesia

Abecadło USG w COVID-19

USG przeżywa swój kolejny renesans, a to za sprawą pandemii. Według wielu autorów jest to dobre narzędzie do triage’u chorych z COVID-19, zastosowania USG w tej chorobie może dobrze przedstawiać akronim… COVID:

C – ocena kardiologiczna (cardiac evaluation)
O – rzut (output)
V – wentylacja
I – Intubacja
D – Doppler

Idąc po kolei:

ocena kardiologiczna obejmie jamy serca, ich wymiary i ruchliwość, osierdzie (wysięk, tamponada), ciśnienie w tętnicach płucnych, frakcja wyrzutowa, zmienność żyły głównej dolnej.
parametry rzutu jak: VTI – całka prędkości przepływu w czasie, mierzone w lewym ujściu tętniczym oraz indeks oporności tętnic nerkowych
parametry wentylacji obejmują obecność linii B w USG płuc (które liczne wskazują na obecność płynu, hiperinflacja pęcherzyków i ich odpowiedź na rekrutację, wskaźnik lung score, no i oczywiście wykluczenie odmy i wysięku
kolejnym krokiem jest zastosowanie USG w intubacji: zarówno do przewidywania trudnej intubacji, jak i do potwierdzania obecności rurki w odpowiednim miejscu
ostatnią literkę w akronimie zostawiamy Dopplerowi w ocenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej

✔ COVID-19: The New Ultrasound Alphabet in SARS-CoV-2 Era Anesthesia & Analgesia

Bransoletki bezpieczeństwa

Pora na londyński patent na poprawę pacjentów COVIDowych z trudnymi drogami oddechowymi lub po tracheotomii. Lekarze z Northwick Park Hospital stwierdzili, że standardowe tabliczki z informacją o ryzyku trudnej intubacji, czy też informacji o czasie wyłonienia tracheostomii nie są rozwiązaniem optymalnym, ze względu częstsze przenoszenie pacjentów w miejsca o lepszej dostępności łóżek. Informacja o trudnej intubacji jest o tyle ważna, że pacjenci z COVIDem wymagają regularnego układania na brzuchu, co związane jest z ryzykiem ekstubacji. Reintubacja w takim wypadku musi być szybka, a przy obciążonym oddziale i personelu zapewne nie będzie czasu na przeczytanie karty pacjenta. Rozwiązaniem tego problemu są bransoletki, podobne do bransoletek identyfikacyjnych, zakładanych w okolicy nadgarstka.

Rosnąca ilość pacjentów z tracheostomią skłoniła personel do przygotowania analogicznej bransoletki, gdzie można zapisać typ i datę założenia tracheostomii. Dla lepszej dostępności wszystkie bransoletki zostały umieszczone w zestawie intubacyjnym.

✔ Airway Alert Bracelets: Enhancing Safety in the COVID-19 Era Anesthesia & Analgesia

Płeć a dopasowywanie masek oddechowych

Problemem standardów w medycynie jest to, że często ludzie są niestandardowi. Pojawiają się w różnych mediach zagranicznych doniesienia o problemach z dopasowywaniem masek przez żeńską część personelu medycznego, co skłoniło zespół z Brighton w Wielkiej Brytanii do wykonania analizy testów dopasowywania masek FFP-3 w ich szpitalu. Spośród 1049 testów 817 (77%) dotyczyło kobiet. Testy były wykonywane z użyciem substancji o słodkim lub gorzkim smaku. Odsetek nieudanych prób wśród kobiet wyniósł 18,2%, a wśród mężczyzn 9,7%. Może to wynikać z faktu, że maski są modelowane na „standardową twarz” męską, co tworzy problemy u kobiet, które mogą mieć raczej mniejsze twarze, a szczególnie wśród pracowników z innych grup etnicznych, o innej geometrii twarzy, zatem szanowne Panie, uważajcie na siebie!

✔ Respiratory personal protective equipment for healthcare workers: impact of sex differences on respirator fit test results British Journal of Anaesthesia

Co jeszcze?

Zostawiam wam odnośniki do trzech otwartych artykułów:

o tym, czy występuje zależność między analgetycznym i dysocjacyjnym działaniem ketaminy
o potencjalnej szkodliwości strategii wentylacji otwierającej płuca w zabiegach kardiochirurgicznych
oraz o związku z hipotensją pooperacyjną w zabiegach niechirurgicznych z uszkodzeniem mięśnia sercowego.

✔ Dissociative and Analgesic Properties of Ketamine Are Independent Anesthesiology

🔒 Piercing the Ketamine Cloud Anesthesiology (editorial)