Miło mi przywitać was w nowej Anestezjologicznej Prasówce. W dzisiejszym odcinku podsumujemy wybrane artykuły opublikowane w marcu i kwietniu w prasie medycznej.

Uprzejmie prosimy o wypełnienie przez was dwóch ankiet, które ostatnio zamieściliśmy na naszej stronie internetowej. Pierwsza ankieta dotyczy waszych preferencji znieczulenia ogólnego, a druga skierowana jest dla rezydentów i dotyczy metod samokształcenia.

OIT na bloku operacyjnym   

Jednym z boomów wczesnej pandemii było wykorzystywanie aparatów do znieczulenia do wentylacji mechanicznej chorych z COVID-19. Sami z resztą udostępnialiśmy tłumaczenie poradnika ASA o wykorzystaniu tych urządzeń do wentylacji poza blokiem operacyjnym, a FDA wydała tymczasową zgodę na takie ich użycie off-label. W ostatnim czasie mogliśmy zapoznać się z raportami dotyczącymi efektywności takiego postępowania.

Zobacz: Przewodnik APSF/ASA dot. wykorzystania aparatów do znieczulenia jako respiratory

W pierwszym artykule czytamy o potencjalnych problemach z utrzymywaniem odpowiednich ciśnień w układach okrężnych w powiązaniu z odłączeniem aparatu od układu odprowadzającego nadmiar gazów. Pojawiały się przed pandemią doniesienia o wzroście PEEP spowodowanym brakiem lub awarią takiego układu, stąd potrzeba weryfikacji czy respiratory te we właściwy sposób odczytują ciśnienia w układzie oddechowym.

W warunkach doświadczalnych, z niezależnym manometrem, przetestowano 3 modele aparatów do znieczulenia z usuniętymi systemami odprowadzania gazów. Wentylacja była prowadzona w trybie VC, z parametrami: TV 500 ml, RR 12/min, FiO₂ 100%, FGF 2 l/min, I:E 1:1,9, PEEP 0 cmH₂O. Wartości ciśnień w układzie odczytywano z urządzenia oraz z manometru, następnie wentylację powtarzano z PEEP 5, 10, 15 i 20 oraz z FGF 4, 6, 8, 10 i 15 l/min. Pod koniec każdego pomiaru podłączano układ odprowadzający i porównywano odczyty. Za próg odcięcia badacze uznali różnicę ciśnień na manometrze i urządzeniu większą niż 3 cmH₂O.

Każda z testowanych maszyn prezentowała odczyty ciśnień zgodne z manometrem, natomiast różnice pojawiły się pomiędzy nastawami a otrzymanymi ciśnieniami w przypadku urządzenia GE Avance CS. Przy nastawie PEEP 0, FGF 2 l/min w układzie osiągnięto PEEP 8,62 cm przy odłączonym układzie odprowadzającym. Przy PEEP 5 osiągano wartość 10,84 a przy nastawie 15 już tylko o 0,5 cm więcej. Różnice te zmniejszały się przy większym przepływie gazów w układzie. Efekt ten można zniwelować postępując według wskazówek producenta – odłączyć przewód zasilający system odprowadzania gazów oraz zbiornik, co zapobiegnie gromadzeniu się nadmiarowego gazu. Wniosek płynie z tego taki, że stosując urządzenia off-label powinniśmy uważnie monitorować stan pacjenta – w tym wypadku realizowane ciśnienia. Artykuł opisujący eksperyment jest w otwartym dostępie.

Takie postępowanie zostało wdrożone w praktyce i opisanie w raporcie dostępnym w Anesthesia & Analgesia. W New York-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center przekształcono 23 sale operacyjne w 82-łóżkowy oddział intensywnej terapii, funkcjonujący od marca do maja zeszłego roku. Pozostałe 8 sali przeznaczono na rzecz zabiegów ratujących życie. Oddział został przygotowany w odpowiedzi na dramatyczny wzrost ilości pacjentów wymagających intensywnej terapii. Wszelkie zabiegi nieratujące życie zostały odwołane, a personel bloku operacyjnego przeszkolony w trybie ekspresowym. Możemy zapoznać się z retrospektywną analizą skuteczności leczenia w takich warunkach.

Każde łóżko zostało wyposażone w monitor podłączony do sieci szpitalnej, a każdy moduł kilku sal w centralny monitor do zdalnej kontroli parametrów bez wchodzenia do sali. Cenną uwagą jest to, że drzwi sali operacyjnej okazały się skuteczną barierą dla dźwięku alarmów aparatu do znieczulenia, stąd podłączono ich monitory do panelu kontrolnego. Część sal nie posiadała wystarczającej ilości gniazd gazów medycznych do zaspokojenia potrzeb, stąd konieczne było ich zwiększenie lub też w przypadku ssania, dostawienie elektronicznych ssaków. Dodatnie ciśnienie powietrza i nawiew laminarny mogą zwiększać ryzyko infekcji dla pracowników medycznych. Warto wspomnieć o problemach, które dotyczyły odzwyczajania pacjentów od respiratora. Aparaty anestetyczne z reguły posiadają ubogie tryby PS (jeśli w ogóle), dodatkowo wymienniki ciepła i wilgoci zwiększały martwą przestrzeń. Próbowano obejść to poprzez zwiększanie ciśnienia wsparcia lub poprzez zamianę respiratora na ten typowo intensywistyczny na czas odzwyczajania.

Opisywany oddział leczył łącznie 133 pacjentów, a przeżywalność 30-dniowa nie różniła się od opisywanych na innych oddziałach, co sugeruje, że w warunkach kryzysowych może być to skuteczne rozwiązanie.

✔️ Coronavirus Disease 2019: Anesthesia Machine Circuit Pressure During Use as an Improvised Intensive Care Unit Ventilator Anesthesia & Analgesia

✔️ Logistical Considerations and Clinical Outcomes Associated With Converting Operating Rooms Into an Intensive Care Unit During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic in a New York City Hospital Anesthesia & Analgesia

✔️ Lessons Learned From the Rapid Expansion of Intensive Care Unit Care to the Operating Room During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic Anesthesia & Analgesia

✔️ Effectiveness of anaesthesia ventilator use for mechanical ventilation in critically ill patients during the COVID-19 pandemic British Journal of Anaesthesia

Zatyczki do uszu oraz maski jako niefarmakologiczne interwencje w bezsenności

Chciałbym zapoznać was z wynikami badania randomizowanego o skuteczności zatyczek do uszu i zasłon na oczy w poprawie jakości snu pacjentów OIT. Badanie zostało opublikowane w Critical Care Medicine, grupa badana objęła 87 kobiet, przebywających w OIT po zabiegach rekonstrukcji piersi z wykorzystaniem wolnych płatów. Pacjentki były identyfikowane przed zabiegiem i wówczas uzyskiwano niezbędne zgody. W okresie okołooperacyjnym stosowany był protokół ERAS. Stosowane zatyczki pozwalały na redukcję dźwięku o około 32 dB, a zasłony całkowicie osłaniały przed dostępem światła. W codziennej ocenie pacjentek stosowana skalę RCSQ Richards-Campbell do oceny snu, FS-ICU (zmodyfikowana wersja formularza satysfakcji rodziny) oraz CAM-ICU w kierunku delirium. Skala RCSQ jest wypełniana przez pacjenta, oceniane jest w niej głębokość snu, zasypianie, przebudzenia, możliwość zaśnięcia po przebudzeniu oraz jakość snu. Jako pierwotny punkt końcowy obrano różnice w punktacji RCSQ w grupie badawczej i kontrolnej po pierwszej nocy w oddziale. Średni wynik tej skali w grupie kontrolnej wyniósł 47,3 punktów, a w grupie badawczej 64,5 wobec czego pacjentki te osiągały istotnie lepszą jakość snu. W obu grupach nie odnotowano przypadków delirium. Jak widać proste niefarmakologiczne interwencje mogą poprawić komfort pacjenta.

🔒 The Impact of Earplugs and Eye Masks on Sleep Quality in Surgical ICU Patients at Risk for Frequent Awakenings Critical Care Medicine

Farmakologiczne leczenie delirum a przeżywalność

Wzmianką o delirium płynnie przechodzimy do kolejnego artykułu. Jaki wpływ na przeżywalność chorych może mieć stosowanie haloperidolu? Na to pytanie odpowiadają autorzy słynnego badania REDUCE, które wykazało brak skuteczności profilaktycznego stosowania haloperidolu w prewencji delirium na intensywnej terapii. Autorzy postanowili wykonać analizę post-hoc, czyli ponownie przejrzeli dostępną bazę danych, tym razem pod kątem wyników przeżywalności pacjentów, u których wystąpiły objawy delirium i które leczono haloperidolem. Badanie było prowadzone łącznie na 21 oddziałach, a do niniejszej analizy włączono 1495 pacjentów. Protokół zakładał m.in. podawanie od 2 do 5 mg (w razie potrzeby) haloperidolu w przypadku wystąpienia objawów delirium, rozumianych jako pozytywny wynik oceny za pomocą wspomnianej już dziś skali CAM-ICU. Leczenie te trwało przez 3 dni, a przy ustąpieniu objawów delirium przez kolejne 3 dni zmniejszano dawkę o połowę aż do jej odstawienia. W analizowanej grupie delirium wystąpiło u 542 pacjentów spośród 1495, z czego 489 leczonych było haloperidolem. Okazuje się, że przy wczesnym rozpoczęciu leczenia każdy milligram leku zmniejszał 28-dniową śmiertelność o 7%, natomiast 90-dniową już tylko o 3%. Efekt ten zmniejszał się jeśli leczenie włączano po ok. 19 dniach pobytu na oddziale. Taki wynik wymaga oczywiście potwierdzenia w innych badaniach, tym bardziej, że przytaczane przez autorów 3 badania nie wskazały korzyści z rutynowego stosowania tego leku w zmniejszaniu objawów pobudzenia czy śmiertelności, aczkolwiek w badaniach tych nie rozróżniano delirium występującego przed przyjęciem do oddziału z tym, które wystąpiło dopiero na OIT.

🔒 Association Between Incident Delirium Treatment With Haloperidol and Mortality in Critically Ill Adults Critical Care Medicine

✔️ Effect of Haloperidol on Survival Among Critically Ill Adults With a High Risk of Delirium: The REDUCE Randomized Clinical Trial JAMA

Pooperacyjna depresja oddechowa

Pooperacyjna depresja oddechowa pozostaje niedocenianym i nierozpoznawanym powikłaniem poznieczuleniowym. Kilka miesięcy temu omawiałem w Prasówce wyniki badania PRODIGY, w którym oceniano przydatność zastosowania kapnografii i oksymetrii w przewidywaniu depresji oddechowej poopioidowej. W tamtym badaniu blisko połowa chorych miewała epizody zaburzeń oddychania, przedłużające długość pobytu w szpitalu o ok. 3 dni, byli to chorzy często z nadwagą lub otyłością. Link do tamtego odcinka podrzucam w notatkach. Podobnie jak przy badaniu z delirium tutaj również autorzy zdecydowali się na analizę post-hoc, tym razem pod kątem pory dnia, w której te zaburzenia się pojawiały.

Zobacz: Anestezjologiczna Prasówka 8/2020

Monitorowanie chorych pod kątem epizodu depresji oddechowej rozpoczynało się około 4 godziny po zabiegu i trwało zwykle ok. 23 godziny. Pierwszy epizod następował zwykle ok. 9 godzin po zabiegu, natomiast wystąpienie jakiekolwiek epizodu było najbardziej prawdopodobne około 16 godziny. U 155 monitorowanych pacjentów (65% grupy) wystąpiły łącznie 2539 epizody depresyjne, średnio po 2 na każdego pacjenta. Jeden z chorych miał aż 545 epizodów depresji oddechowej! 88% pacjentów miało więcej niż jeden moment zaburzeń oddychania.

Autorzy wykazali także użyteczność wskaźnika PRODIGY w predykcji zaburzeń oddechowych, wskaźnik ten obliczany jest na podstawie wieku, płci, historii przyjmowania opioidów, zaburzeń obturacyjnych związanych ze snem i przewlekłej niewydolności serca. Pacjenci z 8-14 punktami mają średnie ryzyko zaburzeń, powyżej 14 wysokie ryzyko zaburzeń.

Czynniki ryzyka	Kryterium punktowe	Punkty
Wiek (lata)	<60 60-69 70-79 ≥80	0 8 12 16
Płeć	męska żeńska	8 0
Wcześniejsze przyjmowanie opioidów	brak obecne	3 0
Zaburzenia obturacyjne w trakcie snu	tak lub wysoki wynik w skali STOP-BANG nie lub normalny wynik w skali STOP-BANG	5 0
Przewlekła niewydolność serca	tak nie	7 0

Źródło: https://www.apsf.org/wp-content/uploads/newsletters/online-only/202006/PRODIGY-Interactive-Risk-Asessment-Tool.pdf

Analiza czasowego rozłożenia tych zaburzeń pokazała, że chorzy są najbardziej zagrożeni między 2:00 a 6:00 w nocy, natomiast pierwsze przypadki zaburzeń oddychania mogą wystąpić między 14:00 a 18:00.

✔️ Frequency and Temporal Distribution of Postoperative Respiratory Depressive Events Anesthesia & Analgesia

✔️ Counting Down the Hours: Tracking Postoperative Respiratory Depression Anesthesia & Analgesia

🔒 Pharmacologically Induced Ventilatory Depression in the Postoperative Patient: A Sleep-Wake State-Dependent Perspective Anesthesia & Analgesia

Marnotrawstwo leków

Na koniec ciekawy raport o tym jak marnujemy leki na bloku i w OITach. Raport pochodzi z Włoch a dane do jego sporządzenia zostały zebrane w marcu 2018 roku w 12 szpitalach w regionie. Według różnych danych za większość odpadów odpowiedzialne jest kilka leków, wobec czego autorzy analizowali głównie zużycie atropiny, cisatrakurium, efedryny, adrenaliny, lidokainy, midazolamu, 0,9% NaCl, fenylefryny, propofolu, rokuronium i urapidylu. Zmarnowanie leku, któremu można było zapobiec zdefiniowano jako sytuację, gdy lek został przygotowany ale nieużyty i wyrzucony. Pilotażowe badanie pozwoliło ustalić, że przygotowanie jednego leku zajmowało pielęgniarkom 39 +/- 25 sekund, co posłużyło do obliczenia czasu zmarnowanego na przygotowanie nieużytych leków. Łącznie analizowano 13 078 przygotowanych strzykawek – średnio marnowało się 38% (4978) przygotowanych strzykawek, z czego tylko 7,8% urapidylu a aż 85,7% adrenaliny.

Lek	Rozcieńczenie	Przygotowano (n)	Zmarnowano (n)	Zmarnowano (%)	95% CI
Atropina	1 mg/10 mL	2248	1596	71	69-73
Cisatrakurium	20 mg/10 mL	233	31	13	9-18
Efedryna	25 mg/10 mL	1962	1121	57	55-59
Adrenalina	1 mg/10 mL	357	306	86	82-89
Adrenalina	5 mg/5 mL	76	65	86	76-92
Lidokaina	200 mg/10 mL	160	20	12	8-19
Midazolam	15 mg/15 mL	562	258	46	42-50
Midazolam	5 mg/5 mL	1749	341	19	18-21
Propofol	200 mg/20 mL	2515	395	16	14-17
Rokuronium	100 mg/10 mL	349	43	12	9-16
Rokuronium	50 mg/5 mL	837	66	8	6-10
0,9% NaCl	10 mL	1258	499	40	37-42
0,9% NaCl	20 mL	630	178	28	25-32
Urapidyl	50 mg/10 mL	51	4	8	2-19
Suma	13 078	4978	38	37-39

W przeliczeniu na cały rok oznacza to zmarnowanie 139 531 strzykawek w danym regionie, co przekłada się na koszt 78 060 €, a za 54% marnotrawstwa odpowiadają trzy leki: adrenalina, atropina i efedryna. Powoduje to powstanie 4968 kg śmieci, których utylizacja pochłania 10 000 €. Przygotowanie tych leków pochłania 1512 roboczogodzin w ciągu roku. W skali całego kraju może to oznaczać wielomilionowe straty.

Lek	Szacowane roczne zmarnowanie (n strzykawek)	Szacowany roczny koszt zmarnowania (€)	% całkowitego kosztu zmarnowania
Atropina	38 704	16 204,72	20,8
Cisatralurium	2380	3941,21	5,0
Efedryna	24 254	13 889,95	17,8
Adrenalina	27 990	12 273,21	15,7
Lidokaina	5360	1953,84	2,5
Midazolam 15 mg	18 100	9932,98	12,7
Midazolam 5 mg	9506	3271,33	4,2
Propofol	7916	6006,35	7,7
Rokuronium	4544	9137,53	11,7
Urapidyl	776	1449,69	1,9
Suma	139 531	78 060,80	100

✔️ Evaluation of Drug Wastage in the Operating Rooms and Intensive Care Units of a Regional Health Service Anesthesia & Analgesia