Miło mi powitać was w kolejnej odsłonie przeglądu anestezjologicznej prasy. Wspaniale, że z nami jesteście! 😀

Uprzejmie prosimy o wypełnienie przez was dwóch ankiet, które ostatnio zamieściliśmy na naszej stronie internetowej. Pierwsza ankieta dotyczy waszych preferencji znieczulenia ogólnego, a druga skierowana jest dla rezydentów i dotyczy metod samokształcenia.

Trajektorie bólu pooperacyjnego

Każdy pacjent odczuwa ból na swój sposób. Prawidłowe leczenie bólu pooperacyjnego zmniejsza ryzyko rozwoju zespołów bólu przewlekłego, zmniejsza zapotrzebowanie na opioidy i pozwala na szybszą rehabilitację chorych. Przyjmuje się, że wydłużenie o 10% czasu trwania bólu pooperacyjnego o silnym natężeniu powoduje 24% wzrost natężenia bólu o charakterze przewlekłym mierzonego pół roku po zabiegu.

Autorzy artykułu z Anesthesiology zidentyfikowali łącznie 5 głównych trajektorii bólu pooperacyjnego, które nazwali odpowiednio:

• wysoką,
• umiarkowano-wysoką,
• umiarkowano-niską,
• opadającą
• i niską.

Wnioski zostały wyciągnięte na podstawie analizy 360 znieczuleń w grupach poddawanych zabiegom ortopedycznym, kolorektalnym, urologicznym lub torakochirurgicznym, z przewidywanym pobytem w szpitalu po zabiegu przez minimum 72 godzin, wyłącznie w trybie planowym. Dla oceny natężenia bólu stosowano skalę NRS z uwzględnieniem średniej, najwyższej i najniższej wartości w ciągu 24 godzin, przez 7 dni po zabiegu, w razie potrzeby kontaktując się z pacjentem telefonicznie. Ważnym elementem badania były analizy socjoekonomiczne oraz psychologiczne, stąd ocenę rozszerzono o skale PROMIS czy skalę katastrofizacji bólu (Pain Catastrophizing Scale).

Pomiary pozwoliły przydzielić blisko połowę pacjentów do grupy bólu umiarkowanego/wysokiego, 24% umiarkowanego/niskiego, 17% wysokiego, 7% niskiego i 6% bólu opadającego.

Ból wysoki obejmował pacjentów najmłodszych z badanej populacji (54±12 lat), z czego 2/3 stanowiły kobiety. Ta trajektoria cechowała się wyższym zapotrzebowaniem na opioidy zarówno w trakcie jak i po zabiegu.

Ból umiarkowany/wysoki w 1/3 dotyczył pacjentów po zabiegach kolorektalnych, także oni wymagali większych dawek opioidów pooperacyjnie. Mediana wieku 58 ±12.

Ból umiarkowany/niski dotyczył pacjentów w wieku 61±13 lat, w tej grupie zaczęli przeważać mężczyźni.

Ból niski występował u pacjentów najstarszych 66±13 lat, mężczyźni stanowili ¾ tej grupy. Ta grupa miała także najmniejsze zapotrzebowanie na opioidy.

Ostatnia grupa cechowała się trajektorią opadającą, z szybkim spadkiem natężenia dolegliwości bólowych, składała się w 70% z mężczyzn.

Trajektorie bólowe są statystycznie powiązane z wiekiem, płcią i zapotrzebowaniem na opioidy, ale także z poziomem lęku, depresją i katastrofizacją bólu. Badacze nie znaleźli takiego związku m.in. z rodzajem zabiegu czy stosowaniem blokad regionalnych. 63% pacjentów rozwijało ból od umiarkowanego do wysokiego, co zależało głównie od czynników związanych z pacjentem, a nie rodzaju przeprowadzanego zabiegu.

✔ Patient and Procedural Determinants of Postoperative Pain Trajectories Anesthesiology

Wiarygodność nieinwazyjnych metod pomiaru ICP

Przejdziemy teraz do omówienia przeglądu i metaanalizy badań traktujących o efektywności i wiarygodności nieinwazyjnych metod monitorowania ciśnienia śródczaszkowego. Monitorowanie wzmożonego ICP może pomóc w jego optymalizacji, chroniąc przed wystąpieniem powikłań. Złotym standardem jest monitorowanie inwazyjne, które jednak nie jest dostępne w każdym miejscu lub jest przeciwwskazane, np. przy zaburzeniach krzepnięcia lub zaciśnięciu układu komorowego. Zastosowanie w takich sytuacjach monitorowanie nieinwazyjnego może pomóc optymalizować terapię takich chorych jako narzędzie wspomagające badanie przedmiotowe i obrazowe.

Wspomniana metaanaliza swoim zasięgiem objęła łącznie 134 artykułów, dając łączną grupę 14 799 zbadanych pacjentów. Główną grupą byli pacjenci dorośli, z nadciśnieniem śródczaszkowym wskutek urazu czaszkowo-mózgowego lub o podłożu idiopatycznym. Najczęstszą metodą alternatywną wobec pomiaru inwazyjnego była ultrasonografia osłonki nerwu wzrokowego oraz badanie dna oka wykazujące obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Jako oznaki wzmożonego ciśnienia stosowano także pomiar osłonki w rezonansie magnetycznym i ocena czy siodło tureckie jest puste.

Skuteczność oceny osłonki nerwu wzrokowego różniła się zależnie od stosowanej metody. W przypadku USG była ona wysoka, czułość 90% i swoistość 88%, z kolei w MRI wyniosły one 77% i 89% oraz w TK 93% i 79%. Metody wykorzystujące rezonans magnetyczny z reguły miały wysoką swoistość, ale niższą czułość – z wyjątkiem wykrycia zwężenia zatok żylnych, którego czułość i swoistość wyniosły 96% i 90%.

Badanie przedmiotowe również dostarcza wartościowych informacji – rozszerzenie źrenic (swoistość 86%), obrzęk tarczy, doppler przezczaszkowy (czułość 87%) i inne metody okazały się dobre.

Wydaje się, że optymalną metodą nieinwazyjnej oceny ICP jest stosowanie ultrasonografii osłonki nerwu wzrokowego ze względu na szybkość i prostotę tej metody. Osłonka nerwu tworzy się przez ciągłość z opon mózgowia i przy wzroście ciśnienia rozszerza się liniowo. Dodatkowo zmiany te są widoczne zanim dojdzie do uszkodzenia nerwu, jak to widoczne w badaniu tarczy nerwu. USG umożliwia lepsze skontrastowanie tkanek niż TK i MRI, wymaga mniejszego kosztu, transportu i jest szybsze, a pomiary są łatwo powtarzalne, co przemawia za szerokim stosowaniem tej metody. Jest ona przeciwwskazana w przypadku obrażeń twarzoczaszki i podejrzenia urazu gałki ocznej.

Doppler przezczaszkowy pozwala określić zmiany w przepływie mózgowym, wykorzystywany jest z resztą szerzej u pacjentów neurochirurgicznych. Wzrost ICP powoduje zmniejszenie średniego przepływu krwi, dodatkowo spadek ten jest nasilony przy rozkurczu, skutkiem czego zwiększa się różnica między przepływem w rozkurczu i skurczu, dając większy skok w amplitudzie przepływu i większy jego opór. Doppler przezczaszkowy wymaga jednak większej wprawy, a uzyskane wyniki są w mniejszym stopniu powtarzalne.

Autorzy zalecają także, aby nie ograniczać się tylko do jednej metody, np. TK czy badania przedmiotowego.

✔ The Diagnostic Accuracy of Noninvasive Methods to Measure the Intracranial Pressure: A Systematic Review and Meta-analysis Anesthesia & Analgesia

Ile metoksyfluranu odpowiada fentantylowi?

Metoksyfluran to jeden z leków, które medycyna odkrywa na nowo. Dla tych z was, którzy o nim jeszcze nie słyszeli – jest to ciecz z grupy eterów do której należą sewofluran i desfluran. Był on stosowany w znieczuleniu wziewnym, ale ze względu na nefro- i hepatotoksyczność przy podawaniu w dużych dawkach został ostatecznie wycofany. W małych dawkach jednak wykazuje działanie analgetyczne. Lek pod nazwą Pentrox jest powszechnie stosowany od ponad 30 lat w Australii i Nowej Zelandii. Od 3 lat dostępny jest także w naszym kraju. Jest wskazany w doraźnym łagodzeniu bólu ostrego. W zestawie do fiolki dołączony jest charakterystyczny jednorazowy zielony inhalator w formie gwizdka, który pomaga w inhalacji leku. Wdychana dawka leku jest kontrolowana przez pacjenta, po zaprzestaniu inhalacji efekt analgetyczny szybko przemija, stąd jest to lek bezpieczny.

W British Journal of Anesthesia pojawiła się praca mająca określić ekwiwalent analgetyczny metoksyfluranu i fentanylu. Jest to małe badanie, uwzględniające 12 ochotników, u których ból wywoływano poprzez zanurzanie kończyny górnej w lodowatej wodzie. Łącznie wykonywano 3 próby zanurzenia, każde trwające po 5 minut i w odstępie co 10 minut. Pierwszą, bez interwencji. Drugą, z interwencją w zależności od grupy, uczestnicy inhalowali metoksyfluran i otrzymywali dożylnie sól, w grupie placebo inhalowali i otrzymywali dożylnie sól, lub otrzymywali dożylnie fentanyl z inhalacją soli. Pod koniec wykonywano trzecie zanurzenie.

Inhalatory zostały spryskane metoksyfluranem, tak aby niezależnie od próby wyczuwalny był jego charakterystyczny zapach.

3 ml metoksyfluranu okazały się tak skuteczne w redukcji natężenia bólu w skali NRS po 5 minutach od rozpoczęcia inhalacji, jak 25 µg fentanylu, obie substancje okazały się oczywiście lepsze od soli niefizjologicznej. Ochotnicy, którzy otrzymywali 50 µg fentanylu zgłaszali jednak mniejsze natężenie bólu. Niezależnie od stosowanego leku badani zgłaszali zawroty głowy czy lekką sedację, opioidy dodatkowo wywoływały mdłości.

Autorzy zadali pytanie czy ekwiwalent 25 µg fentanylu wystarczy do zwalczenia nasilonego bólu. Ich zdaniem nawet jeśli nie wystarczy, pomocny może być efekt placebo zielonego gwizdka oraz odwrócenie uwagi od bólu. Wskazane będą badania randomizowane porównujące 3 ml metoksyfluranu i 25 µg fentanylu z bólem urazowym umiarkowanego natężenia.

✔ Determination of equi-analgesic doses of inhaled methoxyflurane versus intravenous fentanyl using the cold pressor test in volunteers: a randomised, double-blinded, placebo-controlled crossover study British Journal of Anaesthesia

Dystraktory podczas indukcji znieczulenia u dzieci

Jednym z proponowanych zastosowań rzeczywistości wirtualnej (VR) w medycynie jest szeroko pojęta poprawa współpracy z pacjentami pediatrycznymi, np. tymi, którzy poddawani są znieczuleniu ogólnemu. Według niektórych badań lęk towarzyszy połowie małych pacjentów przy indukcji znieczulenia, a jego skutki mogą rozciągać się na okres pooperacyjny z uwzględnieniem lęku separacyjnego, koszmarów czy zaburzeń odżywania. Wykorzystanie zestawów rozszerzonej rzeczywistości, np. w postaci zakładanych na głowę gogli według kilku badań okazało się skuteczne w ograniczaniu lęku przy rozmaitych procedurach diagnostycznych, czy przed zabiegami operacyjnymi bądź np. radioterapią. Dla przykładu wyświetlano im wycieczkę po sali operacyjnej, w której uczestniczył ich ulubiony bohater kreskówki, uzyskując istotne obniżenie lęku i poprawę współpracy. Autorzy omawianej pracy nie spotkali się jednak z wykorzystaniem tych technik już w trakcie indukcji, w związku z czym przygotowali badanie.

Do badania włączano dzieci w wieku 5-12 lat, ze znieczuleniem indukowanym wziewnie. Stosowany hełm i oprogramowanie nie były przeznaczone dla młodszych dzieci. Wykluczano także dzieci z urazami twarzoczaszki, zaburzenia świadomości, choroby zakaźne, wszy czy dzieci z zaburzeniami widzenia. Przed badaniem sprawdzono, że założenie urządzenia nie koliduje z przyłożeniem maski twarzowej. Przed salą operacyjną dzieci mogły zapoznać się z zestawem, jego obsługą i dopasować do kształtu twarzy. Urządzenia oczywiście nie są jednorazowe, stąd wymagają dezynfekcji pomiędzy pacjentami.

Postępowanie anestezjologiczne nie różniło się od tego rutynowego – stosowano premedykację czy obecność rodzica przy indukcji. Protokół indukcji zakłada podawanie początkowo tlenu w przepływie 3 l/min i podtlenku azotu 7 l/min przez minutę, następnie metodą stopniowego zwiększania stężenia podaje się sewofluran do maksymalnego dostępnego ustawienia – 8%/obj. Po indukcji zakładany jest dostęp dożylny i wykonywany jest zabieg chirurgiczny.

Ocena lęku opierała się o zmodyfikowaną skalę (mYPAS) lęku przedoperacyjnego z Yale. Jest to wystandaryzowane narzędzie opierające się na obserwacji dziecka i 5 elementach – aktywności, ekspresji emocji, pobudzeniu, wokalizacji i wykorzystywaniu rodziców. Pomiary były wykonywane przed salą operacyjną, w trakcie wchodzenia do niej oraz w trakcie indukcji. Oceny dokonywał niezależny anestezjolog, niebiorący udziału w znieczuleniu. Lęk rodziców oceniano w skali STAI a współpracę dziecka podczas indukcji w skali ICC.

34 dzieci dołączono do grupy z rzeczywistością wirtualną, 37 bez niej (n=71). Jeden dzieciak nie doczekał się zestawu ze względu na wyczerpanie baterii, inna dwójka zdjęła urządzenie w trakcie indukcji, ponieważ chcieli widzieć swoich rodziców w trakcie indukcji.

Wynik w skali mYPAS przed wejściem na blok był podobny w obu grupach, ok. 25. Różnice pojawiły się przy wejściu na salę operacyjną. W grupie z urządzeniem wynik wzrósł nieznacznie do 28, w grupie bez do 33. Podczas indukcji wartość wyniku nie zmieniła się u dzieci pogrążonych w rzeczywistości wirtualnej, natomiast rosła istotnie u tych bez niej do ok. 45. Dla pozostałych parametrów nie uzyskano wyników istotnych statystycznie, rodzice obu grup wykazywali wysoki poziom satysfakcji.

Autorzy wskazują, że jest wiele badań potwierdzających skuteczność dystraktorów w ograniczaniu poziomu lęku u dzieci mierzonego skalą mYPAS, wykorzystuje się do tego smartfony, gogle wideo czy monitory używane w laparoskopii, jednak jest to pierwsze badanie w warunkach indukcji znieczulenia ogólnego i jedno z nielicznych w warunkach sali operacyjnej. Wyniki badania potwierdzają spadek lęku w okresie okołooperacyjnym, nie wiemy jednak czy będzie to związane z lepszymi wynikami w okresie pooperacyjnym. Ważne jest także co wyświetlamy w takim urządzeniu – wyświetlenie pustego czy czarnego ekranu może nasilić lęk, głośny dźwięk może uniemożliwić kontakt z rodzicem i zadziałać podobnie.

🔒 Pediatric Distraction on Induction of Anesthesia With Virtual Reality and Perioperative Anxiolysis: A Randomized Controlled Trial Anesthesia & Analgesia

Obrót głowy zmniejsza szczelność i-gel i LMA

Obracanie głową może pogarszać szczelność masek i-gel i LMA Supreme. I-gel zbudowany jest z termoplastycznego tworzywa, które dopasowuje się kształtem do anatomii pacjenta, natomiast kształt LMA Supreme zapewnia lepszą szczelność w porównaniu ze starszymi metodami. Obie metody z reguły zapewniają szczelność umożliwiającą prowadzenie wentylacji dodatnimi ciśnieniami. Producenci zakładają, że głowa pacjenta jest wówczas ułożona w pozycji neutralnej. Badany jest wpływ ułożenia głowy na poprawę szczelności tych urządzeń w sytuacji, gdy występują przecieki. Jednym ze wskazań do użycia urządzeń nadgłośniowych są zabiegi kraniotomii z wybudzeniem, w których ułożenie głowy może nie być optymalne pod względem ich użycia.

Spójrzmy na badanie przygotowane przez japońskich anestezjologów. Zgromadzili oni grupę 70 pacjentów, którzy mieli przejść planowy zabieg operacyjny bez przeciwwskazań do założenia SGA, czy z przeciwwskazaniami do obrotu głowy. Pacjenci byli wprowadzani z użyciem standardowych dawek leków, 2 mg/kg propofolu oraz 0,6 mg/kg rokuronium. I-gele były podgrzewane do 42 stopni na pół godziny przed znieczuleniem w cieplarkach. Urządzenia były zakładane po 3 minutach od podania rokoronium. Urządzenia były fiksowane względem środka wargi górnej. W przypadku LMA Supreme uszczelniano mankiet do uzyskania 60 cm H₂O zgodnie z instrukcjami producenta.

Pięć minut po zaprotezowaniu dróg oddechowych dokonywano oceny szczelności podczas podawania 100% tlenu w przepływie 3 l/min przy trzech kątach obrotu głowy – 0, 30 i 60 stopni poprzez zamknięcie ramienia wydechowego aparatu. Mierzono parametr OPLP, czyli ciśnienie powodujące przeciek wokół urządzenia (oropharyngeal leak pressure). Dodatkowo oceniano pozycję urządzeń z wykorzystaniem fiberoskopu.

Wyniki pomiarów nie będą zaskoczeniem, zwiększenie kąta rotacji głowy wiązało się w przypadku obu urządzeń ze zmniejszeniem ciśnienia przecieku w sposób istotny statystycznie, zatem mniejsze ciśnienie powietrza dostarczanego do pacjenta mogło już powodować przeciek. Różnice dotyczyły także objętości wydechowej oraz oceny wentylacji, które przy obrocie były odpowiednio mniejsze. Parametry nie różniły się w sposób istotny między i-gelem a LMA Supreme, także pod względem dodatkowych parametrów jak ból gardła (ok.12-17%) czy chrypka (ok. 5,5%).

Autorzy zestawiają swoje wyniki ze starszymi badaniami, te jednak dotyczyły głównie ruchów zgięcia i prostowania głowy i wykazywały zwiększenie przecieku przy prostowaniu i zmniejszenie przy zgięciu. Odnotowane wartości OPLP były niższe niż w podobnych badaniach, co badacze tłumaczą azjatyckim pochodzeniem badanych – nie jest przecież tajemnicą, że większość urządzeń jest dopasowywana pod pacjentów europejskich lub amerykańskich. W badaniach wykorzystujących tomografię komputerową do oceny tkanek wskazuje się, że obrót głowy powoduje zwiększenie przekroju i objętości gardła i pogłębienie jego zachyłków, natomiast w ocenie fiberoskopowej nie obserwuje się przemieszczenia urządzeń, stąd wnioskujemy, że przecieki wynikają ze zmiany anatomii tkanek gardła.

🔒 Head Rotation Reduces Oropharyngeal Leak Pressure of the i-gel and LMA® Supreme™ in Paralyzed, Anesthetized Patients: A Randomized Trial Anesthesia & Analgesia