Anestezjologiczna Prasówka – listopad 2020

Witajcie w grudniowej anestezjologicznej prasówce. Wśród dzisiejszych tematów znalazły się artykuły, w którym możemy znaleźć odpowiedzi na pytania o to, kiedy wykonywać tracheotomię, jakie zastosowanie w anestezjologii może znaleźć guma do żucia, czy wąchanie alkoholu może być dobre, a także o tym czy kardioanestezja = dużo opioidów?

Strategia wczesnej tracheotomii w COVID-19

Wydłużony czas wentylacji mechanicznej i trudności w odzwyczajaniu od respiratora według wielu źródeł towarzyszą infekcji SARS-CoV-2. Tracheotomia jest standardowym zabiegiem wykonywanym u chorych na OIT wymagających przedłużonej wentylacji mechanicznej.

Wczesną tracheotomią możemy nazwać zabieg wykonywany do 10 dni od intubacji dotchawiczej. Strategia ta wiąże się ze zwiększoną częstością tracheostomii, z drugiej strony jednak może skracać długość wentylacji mechanicznej, czas pobytu na oddziale, czas sedacji i zmniejszać ilość powikłań rozłożonych w czasie.

Różne wytyczne dotyczące wentylacji u chorych z COVID-19 zalecają wstrzymanie się z tracheotomią do 10-14 dnia wentylacji czy też jej wykonywanie tylko u pacjentów ujemnych, ze względu na potencjalne ryzyko związane z transmisją wirusa.

Przyjrzyjmy się zatem doniesieniom z ośrodka położonego w Lombardii, we Włoszech, bazujących na kohorcie 164 pacjentów, przebywających w ośrodku między lutym a majem tego roku. Do badania włączani byli pacjenci co najmniej po 3 dniach pobytu na oddziale intensywnej terapii. Celem badania była odpowiedź na pytanie czy wczesna tracheotomia jest związana ze wzrostem śmiertelności wewnątrzszpitalnej.

Protokół odzwyczajania obejmował przejście z trybów CMV (continuous mandatory ventillation – ciągła wentylacja wymuszona) na tryby wentylacji wspomaganej (PS – pressure support lub PC-AC presurre assist-control ventillation), jeśli współczynnik PaO₂/FiO₂ był większy od 100 mmHg a zastosowane PEEP mniejsze niż 15 cmH₂O. U wybranych pacjentów jako pomost stosowano tryb wentylacji APRV (airway pressure release ventillation, z uwalnianiem ciśnienia) przez 1-2 dni. Jeśli zdaniem lekarzy pacjenci byli gotowi do odzwyczajania, rozpoczynano u nich godzinną próbę spontanicznego oddychania z respiratorem nastawionym na PS, z PEEP 5 cmH₂O i wsparcie wdechowe 5 cmH₂O.

Pacjenci wentylowani po 3 dniach pobytu oceniani byli pod kątem przezskórnej tracheostomii, jeśli w perspektywie następnym 7 dni nie przewidywano pomyślnego odzwyczajania. Konieczność proningu odwlekała tracheotomię. Sam zabieg wykonywany był przyłóżkowo, z użyciem dylatatora i pod kontrolą fiberoskopu.

Spośród 181 osób włączonych do badania 164 nadal przebywało na oddziale po 3 dniach, u 121 (czyli 74%) została założona tracheostomia. W grupie bez tracheo zmarło 63% pacjentów, w grupie z tracheo 45%. Spośród tych, którzy przeżyli do wypisu, 71% zostało wypisanych już bez tracheostomii.

Wczesna tracheotomia jest związana ze zmniejszoną śmiertelnością wewnątrzszpitalną, natomiast nie wiadomo czy jest to przyczyna-skutek. Na pewno obecność tracheostomii usprawnia higienę jamy ustnej, zmniejsza wymóg sedacji, wysiłek oddechowy, poprawia parametry oddechowe, a sama ekstubacja przebiega w sposób bardziej planowy i bezpieczny niż w późniejszym czasie, bez większego ryzyka konieczności reintubacji. Co do ryzyka epidemiologicznego – autorzy stwierdzili, że personel uczestniczący w zabiegu wcale nie chorował częściej niż pozostali, zatem w ich opinii procedura ta jest bezpieczna.

✔ Early Percutaneous Tracheostomy in Coronavirus Disease 2019: Association With Hospital Mortality and Factors Associated With Removal of Tracheostomy Tube at ICU Discharge. A Cohort Study on 121 Patients Critical Care Medicine

Opieka w trakcie umierania a rodziny pacjentów

Śmierć bliskiej osoby potrafi być dramatycznym doświadczeniem, szczególnie jeśli chory umiera na oddziale intensywnej terapii, pośród wielu urządzeń, w samotności, otoczony pikaniem aparatury. Wiemy, że nie powinno się ograniczać dostępu do chorego do rodziny w jego ostatnich chwilach życia. Wspominałem o tym chociażby w zeszłym roku, przytaczając artykuł mówiący o dostępie dzieci do chorych na OIT.

Anestezjologiczna Prasówka listopad 2019

Tym razem chciałbym zapoznać was z badaniem z Tajwanu, w którym prospektywnie oceniano stan psychiczny członków rodzin na przełomie 6 miesięcy od utraty bliskiego na OIT. Autorom udało zgromadzić się łącznie 278 członków rodzin. Pierwszą ankietą był kwestionariusz satysfakcji rodziny dotyczący opieki w okresie umierania, przeprowadzony po miesiącu od śmierci. W 1., 3. i 6. miesiącu badacze wykorzystali skalę HADS celem oceny natężenia lęku i depresji.

Wyniki sugerujące lęk lub depresję zmniejszały się istotnie z każdym kolejnym kwestionariuszem. Z kolei osoby, które osiągały niższe wyniki, zwykle należały do rodzin osób, u których zgon związany był z odstąpieniem od RKO, zaprzestaniem poszczególnych terapii. Osoby te zwykle były bardziej zadowolone z jakości udzielonej opieki. Zaskakującym może być fakt, że komunikacja lekarz-członek rodziny oraz spotkania rodzinne przyczyniały się do nasilenia niekorzystnych odczuć związanych z żałobą. Wynikać to może ze specyfiki takich spotkań, gdzie optymistyczny nastroje rodziny są gaszone przez ciężką do przełknięcia rzeczywistość. Przyczyną może być także niewłaściwa komunikacja, niewłaściwe umiejętności miękkie lekarzy. Na pewno niewłaściwe wydaje się nadmierne rozbudzanie optymizmu wśród rodzin, chociażby poprzez słynne wyrażenie „wszystko będzie dobrze”, czy „proszę być dobrej myśli”. O ile działa to jako doraźne pocieszenie, to w sytuacji zgonu może obrócić się przeciwko nam. „Przecież mówił pan, że będzie dobrze” …

Powyższe obserwacje przemawiają za tym, aby odstępować od terapii daremnej, np. resuscytacji krążeniowo-oddechowej u pacjentów bez istotnych szans na przeżycie.

Autorzy zastrzegają jednak, że istotny udział w wyniku może wynikać z uwarunkowań kulturalnych Tajwanu, w którym przez pierwsze 100 dni po śmierci bliskiego nie jako wymaga się wręcz jawnego okazywania żalu. Uroczystości pogrzebowe odbywają się tu po 7 dniach, 7 tygodniach i właśnie po 100 dniach, a po zakończeniu tego okresu zwyczajem jest schowanie w sobie tych odczuć.

Wróćmy teraz do naszej smutnej COVIDowej rzeczywistości. Oddział intensywnej terapii dla zarażonych SARS-CoV-2, dookoła nieznani ludzie w kombinezonach, sedacja, delirium i strach. Absolutnie zero miejsca dla rodzin chorych, brak możliwości pożegnania się. Niedobór jakiejkolwiek kadry, praktycznie brak rehabilitantów, odleżyny, personel pielęgniarski, który ma czas ledwie na podstawowe zabiegi pielęgnacyjne. Pot spływający po mniej szlachetnych częściach ciała. W takich warunkach trudno o empatię. Ale gdy tylko skończy się piekło COVIDu – wróćmy do tematu i zadbajmy o to, aby umieranie na oddziałach intensywnej terapii było godne.

🔒 End-of-Life-Care Quality in ICUs Is Associated With Family Surrogates’ Severe Anxiety and Depressive Symptoms During Their First 6 Months of Bereavement Critical Care Medicine

Żucie gumy a ból gardła

Czy żucie gumy może zmniejszać dolegliwości bólowe gardła po założeniu urządzenia nadgłośniowego? Owszem. Mówi o tym randomizowane badanie, przeprowadzone wśród wśród 140 pacjentek znieczulanych do zabiegu histeroskopii. Połowa z nich została poproszona o żucie gumy przez 2 minuty, na około 5-10 minut przed indukcją znieczulenia, druga połowa jedynie o podwójne przełknięcie śliny. Przez 24 godziny po zabiegu pacjentki były oceniane pod kątem nasilenia dolegliwości bólowych gardła z wykorzystaniem skali NRS. Badacze za istotne nasilenie bólu uznali wartości >3. Takie wartości wystąpiły u 40% pacjentek z próby kontrolnej i tylko u 10% w grupie badanej, czemu towarzyszyło istotne statycznie p. Istotne okazały się wyniki NRS u pacjentek, u których na urządzeniu SLIPA obecne były ślady krwi. Wśród tych żujących gumę pojawiły się one w 20% przypadków, w grupie kontrolnej w 38%. NRS >3 odnotowano w tych grupach odpowiednio u 14% pacjentek i aż u 73%.

Guma do żucia – co jest w niej takiego niezwykłego? Autorzy artykułu wspominają o nowych doniesieniach, według których żucie gumy zmniejsza częstotliwość niedrożności pooperacyjnej jelita w chirurgii kolorektalnej, czy też zmniejsza natężenia nudności i wymiotów. Według autorów jest to pierwsze doniesienie związane z bólem gardła po założeniu urządzenia nadgłośniowego. Jednym z proponowanych mechanizmów jest stymulacja wydzielania śliny, która zwykle jest hamowana przez stres i lęk towarzyszący zabiegowi. Dodatkowa objętość śliny nawilża śluzówki jamy ustnej i gardła przez co wprowadzenie urządzenia nadgłośniowego może być mniej traumatyzujące. Ślina zawiera także substancje ograniczające rozwój bakterii, co w połączeniu z ksylitolem w gumie może ograniczać lokalny stan zapalny śluzówki gardła. Wskazuje się także na udział mięty w ograniczaniu podrażnienia.

To co osobiście mnie zainteresowało, to relacja żucia gumy z przestrzeganiem zasad poszczenia przed zabiegiem. Byłem świadkiem odwołania zabiegu właśnie z tego powodu. I tu autorzy dysponują argumentem – według nich coraz więcej dowodów sugeruje, że żucie gumy nie wpływa na objętość i kwasowość soku żołądkowego. Cytują także stanowisko ESA z 2011 roku, w którym nie zaleca się opóźniania zabiegu tylko z powodu żucia gumy przez pacjenta.

Ograniczeniem badania jest krótki czas znieczulenia – ok. 10 minut ze względu na długość zabiegu histeroskopii, w związku z tym nie wiadomo czy podobny efekt uzyska się przy dłuższych zabiegach. Nie jest znany także optymalny czas żucia gumy ani jej skład. W powyższym badaniu używano najpopularniejszej marki gum bez cukru, z ksylitolem, miętą i składnikami ziołowymi.

🔒 Effects of Preoperative Gum Chewing on Sore Throat After General Anesthesia With a Supraglottic Airway Device: A Randomized Controlled Trial Anesthesia & Analgesia

Nudności i wymioty – chemia czy natura?

Pozostańmy w temacie niefarmakologicznych interwencji. Tym razem omówimy badanie porównujące skuteczność inhalacji alkoholem izopropylowym z placebo lub z podawaniem ondasetronu chorym zagrożonych nudnościami i wymiotami. Badanie zostało przeprowadzone w warunkach oddziału ratunkowego, wśród dorosłych chorych niewymagających dostępu naczyniowego, jako randomizowane, jednoośrodkowe. Łącznie uwzględniono w nim 120 pacjentów, rozdzielonych po 40 do trzech grup. W pierwszej pacjenci inhalowali gazy nasączone alkoholem izopropylowym (które zwykle stosuje się do odkażania skóry bądź urządzeń) oraz otrzymywali doustnie 4 mg ondansetronu. Grupa druga zamiast ondansetronu otrzymywała placebo. Z kolei grupa ostatnia otrzymywała ondansetron oraz inhalowała roztwór soli (nie)fizjologicznej.

Protokół zakładał zasłonięcie wszelkich oznaczeń podawanych leków lub płynów do inhalacji oraz ich samodzielne otwieranie przez pacjentów. Dopuszczona była pomoc personelu w otwarciu opakowania, natomiast uczestników instruowano, aby nie opisywali personelowi zapachu jaki odczuwają w trakcie inhalacji. Oczywiście badanie nie wpłynęło na rodzaj udzielanej opieki, a pacjenci mogli otrzymywać dodatkowe leki przeciwwymiotne w razie potrzeby. Z badania wykluczano dorosłych z zaburzeniami psychicznymi, czy też nie mogących swobodnie inhalować (z katarem). Wykluczano chorych z przeciwskazaniami do podania ondansetronu (wydłużone QT, podejrzenie zespołu serotoninowego, ciąża) itd.

Natężenie nudności oceniano z wykorzystaniem skali VAS w ciągu 10, 20, 30 i 60 minut. Głównym punktem końcowym było natężenie nudności w ciągu 30 minut od zastosowania terapii. Inhalacja izopropylem dawała mniejsze natężenie nudności względem wdychania placebo a także mniejsze natężenie dolegliwości bólowych. Ograniczeniem badania jest stosunkowo mała próba badana, czy też ograniczenie populacji do osób mniej chorych, nie wymagających dostępu dożylnego. Punkt główny, czyli 30 minut może też nie wystarczyć na pełne rozwinięcie działaniu ondansetronu.

Chusteczki z alkoholem izopropylowym mogą być dobrym doraźnym i szybkim sposobem na ograniczenie nudności i wymiotów, który razem z lekiem przeciwwymiotnym mogą przynieść wymierną ulgę pacjentowi. W przypadku lżejszych pacjentów może to pozwolić na zmniejszenie ilości zakładanych kaniul.

✔ Aromatherapy vs Oral Ondansetron for Antiemetic Therapy Among Adult Emergency Department Patients – REBEL EM – Emergency Medicine Blog

Przekazywanie pacjenta a śmiertelność

Przekazywanie pacjentów między dyżurami jest sytuacją na porządku dziennym. W jaki sposób wpływa to na stan pacjentów w trakcie znieczulenia ogólnego? Według analizy rejestru zabiegów kardiochirurgicznych w Nowym Jorku w latach 2010-2016 spośród 103 tys. operacji w trakcie 8,5% z nich doszło do przekazywania dyżurów anestezjologicznych. Głównym parametrem ocenianym w tej analizie była 30-dniowa śmiertelność wewnątrzszpitalna. Dla zabiegów bez przekazania zmiany wyniosła ona 2,48%, a dla zabiegów ze zmianą 2,86% natomiast różnic nie zaobserwowano dla innych parametrów jak długość pobytu czy reoperacji.

Przekazywanie pacjenta pozwala na zastąpienie osoby zmęczonej przez nową, zwykle wyspaną. Problemem jest oczywiście jak to w życiu bywa adekwatna komunikacja, nieprzekazanie wszystkich niezbędnych informacji, czy też wydłużony czas na zapoznanie się z dokumentacją i przebiegiem znieczulenia przez nowego anestezjologa. Problemem mogą być też nieadekwatne decyzje podejmowane przez osobę zmęczoną. Autorzy przytaczają kilka różnych badań w tym temacie. O ile ewentualne powikłania i ich częstość obserwowane są z różnym natężeniem, praktycznie większość badań podkreśla zwiększoną śmiertelność w tych grupach, oczywiście na małym, ale w pewnym rodzaju istotnym statycznie poziomie. Powyższe badanie szacuje, że na każde 1000 przekazań dyżuru, w przypadku 4 wiązać będzie się to ze zgonem pacjenta.

🔒 Association of Anesthesiologist Handovers With Short-term Outcomes for Patients Undergoing Cardiac Surgery Anesthesia & Analgesia

Opioidy w kardiochirurgii

Znieczulenie w kardiochirurgii kojarzymy z wysokimi dawkami opioidów. Protokół ERAS z kolei propaguje ideę analgezji multimodalnej, z ograniczeniem dawek opioidów. Do badania mającego na celu zbadanie związku stosowanych dawek analgetyku ze stosowanymi innymi metodami analgezji włączono 451 pacjentów. Za wysokie dawki uznano powyżej 50 ekwiwalentów siarczanu morfiny (1 ekwiwalent to 10-15 µg/kg fentanylu) za niskie od 50 w dół a za bardzo niskie od 25. Spośród dostępnych metod multimodalnych wdrażano podawanie gabapentyny, paracetamolu, deksmedetomidyny oraz wlewu ketaminy, a także znieczulenie regionalne poprzez blokadę przedziałową mięśnia zębatego przedniego. Zastosowanie tych metod pozwalało na zmniejszenie stosowanych dawek o ok. 8 MSE. Co istotne, nie odnotowano różnic pomiędzy grupami otrzymującymi wysokie i niskie dawki opioidów jeśli chodzi o odsetek komplikacji, natężenie bólu pooperacyjnego, czas do ekstubacja czy czas pobytu. Podobnie jeśli chodzi o ultra niskie dawki. Wyniki badania nasuwają pytania odnośnie sensu stosowania wysokich dawek opioidów w kardiochirurgii. Artykuł przedstawia historię podejścia do opioidów w kardiochirurgii a także obecną sytuację w świetle kryzysu opioidowego w Stanach Zjednoczonych, czy też działań niepożądanych opioidów jak hiperalgezja pooperacyjna. Według autorów pozwoliło to w ich jednostce zmniejszyć dawkowanie opioidów np. z 80 MSE (czyli 800 µg fentanylu) do poniżej 20 MSE (<200 µg)

✔ Opioid-Sparing Cardiac Anesthesia: Secondary Analysis of an Enhanced Recovery Program for Cardiac Surgery Anesthesia & Analgesia

Udzielanie informacji przez telefon – jak?

Obecna sytuacja epidemiologiczna wymusza udzielanie trudnych informacji wyłącznie drogą telefoniczną. Ograniczenia tej drogi wymuszają dużą staranność w przekazywaniu informacji, szczególnie pod względem jej przejrzystości, ograniczeniu pauz i jednoczesnym zachowaniem empatycznego tonu. Jest to stresujące zadanie, do którego nikt nie jest odpowiednio szkolony. Nieprawidłowo przekazana informacja może istotnie zaburzyć przebieg żałoby. W przedstawionym artykule omawiana jest struktura, schemat takiej rozmowy. Autorzy czerpią dużo z doświadczeń onkologów, przytaczane są algorytmy SPIKES, SHARE oraz GRIEVING, które stosowany są w bardziej normalnych warunkach.

Protokół SPIKES:

• S (setting) – WŁAŚCIWE OTOCZENIE
• P (perception) – POZNANIE STANU WIEDZY WSPÓŁROZMÓWCY
• I (invitation/ information) – ZAPROSZENIE DO ROZMOWY/ INFORMOWANIE
• K (knowledge) – PRZEKAZANIE NIEPOMYŚLNEJ INFORMACJI
• E (emotions and empathy) – EMOCJE I EMPATIA
• S (strategy and summary) – PLAN DZIAŁANIA I PODSUMOWANIE

S-P-I-K-E-S – PRAKTYCZNA POMOC W TRAKCIE PRZEKAZYWANIA NIEPOMYŚLNYCH INFORMACJI (fundacjaprometeusz.pl)

Autorzy proponują, aby opierać się o stosowane już schematy, modyfikując je pod kątem rozmowy telefonicznej. Przede wszystkim należy upewnić się, że nasz rozmówca ma czas, może znaleźć miejsce, które zapewni mu wystarczającą prywatność (na przykład, gdy jest w pracy) a także czy jest ktoś w pobliżu, kto zapewni mu wsparcie. Należy dbać o to, aby słownictwo i ton głosu były empatyczne. Ponieważ rodziny często są zagubione w obecnej sytuacji warto zadbać o udzielenie kilku informacji co należy dalej zrobić, gdzie się skontaktować. Jeżeli rozmowa schodzi na inne tory niż w schemacie, np. rodzina zadaje jakieś pytanie, nie powinno się wówczas trzymać sztywno schematu a reagować na ich potrzeby. Bardzo ważne jest też umiejętne operowanie ciszą, w rozmowie powinna nastąpić pauza, aby rozmówca mógł przetworzyć przekazane mu trudne informacje, ale też nie powinna być zbyt długa. W pewnym momencie, jeśli się przedłuża, trzeba ją przerwać i np. zapytać, czy zrozumiał przekazaną informację, czy wie co robić dalej. Podkreśla się też istotę symulacji w przygotowaniu do przekazywania takich informacji.

✔ Training for difficult conversations and breaking bad news over the phone in the emergency department Emergency Medicine Journal

Jeden respirator ≠ jeden pacjent?

I na koniec jeszcze o słynnym na początku pandemii współdzieleniu respiratora. Możemy poczytać o eksperymencie, w którym do jednego respiratora podłączono równocześnie 4 worki, z indywidualnym wymiennikiem ciepła i wilgoci oraz z indywidualnym filtrem antydrobnoustrojowym na ramieniu oddechowym. W jednym worku umieszczono izolat zawierający pałeczkę Serratia marcescens a cały układ pozostawiono do pracy przez 24 godziny. Po tym czasie pobrano z kilku miejsc wymazy i poddano je hodowli. W żadnym elemencie wykładu z wyjątkiem worka, w którym umieszczono bakterie nie odnotowano wzrostu w hodowli.

✔ Evaluating cross contamination on a shared ventilator Emergency Medicine Journal