Pora na kolejny odcinek AnestezjoPodcastu – tym razem przyjmy się nowościom z prasy anestezjologicznej z przełomu lipca i sierpnia.

Nasz nowy projekt: dantrolenowa mapa Polski, którą chcemy uzupełnić dzięki waszym zgłoszeniom, tak aby ułatwić wam działanie w przypadku wystąpienia u waszego pacjenta hipertermii złośliwej. Mapę oraz formularz zgłoszeniowy znajdziecie na naszej stronie.

STOP desfluranowi i podtlenkowi azotu?

Na łamach Prasówki omawiałem już zagadnienia związane z udziałem anestezjologii w zanieczyszczeniu środowiska. Na tegorocznym Zjeździe Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Krakowie przedstawię wstępne wyniki ankiety, którą udostępnialiśmy na naszych stronach. Temat oczywiście pozostaje niewyczerpany. W najnowszym wydaniu Current Opinion in Anesthesiology ukazał się przegląd artykułów, w którym autorzy stawiają odważną konkluzję: dysponujemy wystarczającymi dowodami naukowymi, aby zaprzestać używania desfluranu i ograniczyć wykorzystanie podtlenku azotu do możliwego minimum, gdyż ich negatywny wpływ na klimat przewyższa jakiekolwiek potencjalne korzyści kliniczne. Dla przykładu, w Wielkiej Brytanii emisja anestetyków wziewnych odpowiada za 5% śladu węglowego działalności medycznej. W 2014 światowa emisja anestetyków odpowiadała 3 milionom ton dwutlenku węgla, z czego 80% to sprawka desfluranu.

Desfluran ma potencjał cieplarniany 2540 razy większy niż CO₂, a jego czas pozostawania w atmosferze to 14 lat. Podtlenek azotu ma potencjał 298 razy większy, a jego czas pozostawania w atmosferze to aż 114 lat, dodatkowo, pod wpływem promieniowania UV może on niszczyć warstwę ozonową. Sewofluran oczywiście również wykazuje potencjał cieplarniany, 130 razy większy od CO₂, ale jego czas pozostawania w atmosferze to już tylko 1 rok. Porównano nawet znieczulenie ze skutkami jazdy samochodem. Przy znieczuleniu z wykorzystaniem MAC 1 i FGF 1l/min użycie sewofluranu odpowiada przejechaniu ok. 6,5 km samochodem a desfluranu aż 290 km.

Dostępna jest aplikacja mobilna Brytyjskiego Stowarzyszenia Anestezjologów, która umożliwia obliczenie przy pomocy smartfona jaki wpływ na środowisko mają bieżące parametry znieczulenia. Link do aplikacji zamieszczam w notatkach do odcinka.

The Anaesthetic Impact Calculator | The Royal College of Anaesthetists (rcoa.ac.uk)

Autorzy wskazują na to, że samo użycie leku to nie wszystko, że 70% śladu węglowego wynika z łańcucha zaopatrzeń i stosowanych urządzeń. Trudno ocenić wpływ anestezjologii na środowisko związany z produkcją odpadów medycznych (sprzęt jednorazowy, opakowania leków, sprzętu czy posiłków na wynos).

Z drugiej strony należy wspomnieć, że anestetyki dożylne też wywierają negatywny wpływ na środowisko, ale nie tak nasilony jak wziewne. Propofol wykrywany jest w wodzie pitnej i w tkankach organizmów wodnych, czy też nawet w podłogach.

Każdy taki artykuł skłania mnie do osobistych refleksji odnośnie do mojego codziennego postępowania. Nie mogę jeszcze zdradzić dotychczasowych wyników ankiety, dlatego póki co zachęcam was do własnego rachunku sumienia.

A kto jeszcze nie wypełnił naszej ankiety o preferencjach znieczulenia ogólnego i postawach ekologicznych – nic straconego 🙂

🔒 Inhalational anaesthetics, ozone depletion, and greenhouse warming: the basics and status of our efforts in environmental mitigation Current Opinion in Anesthesiology

Ucisk przytchawiczy vs ucisk na chrząstkę pierścieniowatą

Ucisk na chrząstkę pierścieniowatą to jedna z większych kontrowersji w anestezjologii. Celem ucisku – zwanego też manewrem Sellicka jest zmniejszenie ryzyka zachłyśnięcia treścią pokarmową w trakcie intubacji, stąd jego zastosowanie jest szczególnie popularne w RSI. Wielu błędnie utożsamia ten manewr z poprawą widoczności wejścia do krtani, paradoksalnie ucisk na chrząstkę pierścieniowatą może tą widoczność pogorszyć. Przełyk czasami może być położony bocznie do tchawicy, co dodatkowo obniża skuteczność manerwu. Dodatkowo ucisk ten może obniżyć napięcie zwieracza przełyku.

Badane są alternatywne manewry mogące zmniejszyć ryzyko aspiracji. Na podstawie obserwacji anatomicznych i ultrasonograficznych zaproponowano ucisk na okolicę przytchawiczą lub przykrtaniową. Opisywane są badania, w których manewry te były skuteczniejsze od ucisku na chrząstkę pierścieniowatą w minimalizowaniu ryzyka aspiracji.

W nowym numerze Anesthesia & Analgesia ukazały się wyniki eksperymentu porównującego manewr Sellicka z uciskiem na okolicę przytchawiczą pod względem pogarszania widoczności wejścia do krtani w laryngoskopii. Badanie było randomizowane, przeprowadzono je na próbie 140 pacjentów. Warto dodać, że anestezjolog wentylujący i intubujący pacjenta nie był świadomy jakiego manewru użyła osoba asystująca, co osiągnięto poprzez oddzielenie ich zasłoną. Dodatkowo, osoba wykonująca manewr była szkolona, aby wykonywać manewr z użyciem odpowiedniej siły, tj. 30 N poprzez trening z wykorzystaniem 50 ml strzykawki wypełnionej powietrzem, ściskanym do 33 ml.

Po indukcji znieczulenia i rozpoczęcia wentylacji na maskę przykładano głowicę liniową i w USG oceniano wzajemne położenie tchawicy i przełyku. Następnie rozpoczynano wybrany manewr i oceniano jego wpływ na jakość wentylacji workiem na maskę. Dalej, utrzymywano maskę i rozpoczynano wentylację mechaniczną, ponownie oceniając wpływ manewrów. W trzecim etapie oceniano widoczność wejścia do krtani w skali Cormack-Lehane przy zastosowaniu manewrów.

U 98% pacjentów przełyk położony był w lewej dolnej części okolicy przytchawiczej i był bardziej podatny na ucisk niż w okolicy chrząstki pierścieniowatej. Wentylacja workiem na maskę okazała się istotnie łatwiejsza przy ucisku przytchawiczym, w przypadku wentylacji mechanicznej na maskę uzyskiwano mniejszy wzrost ciśnienia niż przy ucisku na chrząstkę. Nie odnotowano istotnych różnic w trudności intubacji ani jakości uwidocznienia wejścia do krtani. U pojedynczych pacjentów, u których wykonywano ucisk na chrząstkę pierścieniowatą odnotowano problemy przy intubacji (pogorszenie widoczności, wzrost oporu) lub wentylacji.

🔒 Effect of Paratracheal Pressure on the Glottic View During Direct Laryngoscopy: A Randomized Double-Blind, Noninferiority Trial Anesthesia & Analgesia

Oksygenacja moczu a AKI

Czy słyszeliście o nieinwazyjnym monitorowaniu oksygenacji moczu? To nowinka z najnowszego wydania Anesthesiology, w którym opisane jest zastosowanie nowego urządzenia do śródoperacyjnego pomiaru ciśnienia parcjalnego tlenu w moczu (i jego przepływu), do identyfikacji pacjentów zagrożonych ostrym uszkodzeniem nerek.

Urządzenie testowano wśród pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym, którzy to pacjenci są w grupie podwyższonego ryzyka ostrego uszkodzenia nerek (19-42%) i konieczności terapii nerkozastępczych (1-3%). Uważa się, że zmniejszona dostawa tlenu i niedotlenienie nerek są istotnymi czynnikami prowadzącymi do rozwoju AKI. Rdzeń nerki jest szczególnie podatny na uszkodzenie ze względu na wysoki poziom metabolizmu przy niższym przepływie krwi względem kory nerki. Tętniczki proste zaopatrujące rdzeń znajdują się blisko kanalików zbierających mocz, wobec czego autorzy urządzenia uznali, że badając oksygenację moczu można ustalić czy rdzeń nerki narażony jest na niedotlenienie. Urządzenie umieszcza się między cewnikiem a workiem na mocz, dzięki czemu pomiar jest ciągły i nieinwazyjny.

Monitorowaniu poddano 91 pacjentów, z czego w 5 przypadkach doszło do awarii urządzenia. 53 pacjentów rozwinęło AKI zgodnie z kryteriami KDIGO, 5 wymagało wdrożenia terapii nerkozastępczej. W trakcie krążenia pozaustrojowego u wszystkich pacjentów oksygenacja moczu spadła bez istotnych różnic między grupami, wynosiła średnio 38 ± 11 mmHg. Różnice pojawiły się po zakończeniu krążenia pozaustrojowego. U pacjentów, którzy rozwinęli AKI średnia oksygenacja była o ok. 6 mmHg niższa niż u tych, którzy tego powikłania nie rozwinęli. Za próg odcięcia dla rozwoju AKI ustalono wartość 25 mmHg. Ustalono, że na każde 10 mmHg wzrostu oksygenacji moczu po zakończeniu krążenia pozaustrojowego, ryzyko rozwoju AKI maleje o 18%. Warto wspomnieć o stężeniu kreatyniny, które jest jednym z kryterium rozpoznania AKI – istotny wzrost stężenia kreatyniny odnotowywano dopiero dwa dni po zabiegu.

Urządzenie na tym etapie ma swoje ograniczenia, przy przepływie moczu mniejszym niż 0,5 ml/kg/h może wskazywać wartości fałszywe, dlatego autorzy nie analizowali odczytów poniżej tej wartości. Jest to także próg oligurii, czyli czynnika, który zwiększa ryzyko AKI. Zdaniem autorów wykorzystanie analizatora jest obiecujące, ale oczywiście wymaga dalszych badań.

✔️ Time for a New Monitor? Urine Oxygenation Is Associated with Acute Kidney Injury Anesthesiology

✔️ Noninvasive Urine Oxygen Monitoring and the Risk of Acute Kidney Injury in Cardiac Surgery Anesthesiology

🔒 Could Trended Oxygen Partial Pressure in the Urine Be the “ST Segment” Kidney Monitor We’ve Been Looking For? Anesthesiology

Zagrożenia związane z wentylacją nieinwazyjną w zapaleniu oskrzelików

Zapalenie oskrzelików jest jedną z częstszych przyczyn hospitalizacji dzieci, ze względu na rozwijającą się w jego przebiegu niewydolność oddechową. Nie ma jasnych wytycznych co do wdrażanie wentylacji nieinwazyjnej u dzieci z zapaleniem oskrzelików. Istniejące badania nie przedstawiły jasnych korzyści wentylacji nieinwazyjnej ponad inwazyjną, pojawiają się też pewne rozważania nad szkodliwością takiego postępowania, m.in. ze względu na ryzyko barotraumy czy zaburzeń hemodynamicznych.

W Critical Care Medicine ukazał się artykuł podsumowujący wyniki dużego badania retrospektywnego, w którym wzięło udział 49 ośrodków w USA. Badaniem objęto 147 288 niemowląt (<1 r.ż.) przyjętych do SORu z rozpoznaniem zapalenia oskrzelików między styczniem 2010 a grudniem 2018 roku. W tej grupie u 8 543 (5,8%) niemowląt wdrożono wentylację nieinwazyjną. Co ciekawe, częstość wentylacji nieinwazyjnej wzrosła z 2,9% w 2010 roku do 8,7% w 2018 roku, a częstość wentylacji inwazyjnej z 2,1% do 4,0%. Wykorzystanie wentylacji nieinwazyjnej między ośrodkami różniło się istotnie, wobec czego podzielono je na dwie grupy, mniej więcej po połowie przypadków.

Analiza danych wskazała, że wentylacji inwazyjnej poddawano 5,0% niemowląt w szpitalach z wysokim wskaźnikiem wykorzystania NIV oraz 1,8% w szpitalach z niskim wskaźnikiem, jednak nie był to wynik istotny statystycznie. Z kolei częstość NZK wyniosła w tych szpitalach odpowiednio 0,36% oraz 0,02% czemu już towarzyszy istotność statystyczna. Autorzy wnioskują, że wentylacja nieinwazyjna nie pozwala uchronić pacjentów z zapaleniem oskrzelików przed koniecznością wdrożenia wentylacji inwazyjnej.

Zwiększona śmiertelność niemowląt w szpitalach z większym wskaźnikiem wykorzystania NIV może wynikać ze stopnia ciężkości choroby, z drugiej strony nadużywanie tej metody wentylacji może wiązać się z większą częstością powikłań krążeniowych. Autorzy sugerują, że być może stosowanie wentylacji nieinwazyjnej może opóźniać identyfikację chorych pogarszających się a tym samym odpowiednio wczesne wdrożenie wentylacji inwazyjnej, co mogłoby zapobiec zatrzymaniu krążenia, stąd zalecenie, aby zapewniać adekwatny nadzór nad chorymi wentylowanymi nieinwazyjnie.

🔒 Noninvasive Ventilation and Outcomes in Bronchiolitis Critical Care Medicine

Gazometria tętnicza i żylna – jakie są różnice?

Przejdziemy teraz do omówienia przeglądu badań porównujących parametry gazometrii krwi tętniczej i żylnej, którego autorzy dostarczają nam prostej formuły korygującej wybrane wskaźniki. Jest oczywiste, że gazometria krwi tętniczej jest złotym standardem oceny oksygenacji, wentylacji i równowagi kwasowo-zasadowej. Nie zawsze jednak dysponujemy dostępem tętniczym u pacjenta. Możemy w takiej sytuacji posłużyć się żyłą centralną i skorygować dla wybranych parametrów wynik badania gazometrycznego.

W przypadku pacjentów stabilnych hemodynamicznie średnie różnice w analizowanych badaniach wynosiły dla pH 0,03 jednostki, dla pCO₂ 4,5-6,5 mmHg. Nie można jednak odnosić prężności tlenu w krwi żylnej do krwi tętniczej, lepszym wyznacznikiem oksygenacji jest tu pulsoksymetria.

Na podstawie zebranych danych autorzy przeglądu stworzyli wzór korekcji: pH krwi tętniczej = pH krwi żylnej + 0,05 jednostki, a pCO₂ krwi tętniczej = pCO₂ krwi żylnej – 5 mmHg.

W przypadku pacjentów niestabilnych (we wstrząsie) różnice te mogą zwiększać się 2-4 krotnie, w związku z tym przeliczanie parametrów staje się niewiarygodne, a tym samym bezużyteczne dla oceny klinicznej. Różnice te stają się jeszcze większe u pacjentów po zatrzymaniu krążenia, wentylowanych mechanicznie, różnice pCO₂ mogą sięgać nawet 50 mmHg. Niski rzut serca powoduje retencję dwutlenku węgla w krwi żylnej wskutek mniejszego dopływu krwi do płuc a także zwiększonej ekstrakcji z komórek. Współistnienie niewydolności oddechowej dodatkowo utrudni usuwanie CO₂ powodując retencję dwutlenku w krwi tętniczej. Wdrożenie wentylacji mechanicznej spowoduje, że dwutlenek zostanie wyeliminowany w płucach, tym samym powstanie duża różnica w wartości pH i pCO₂.

Kiedy więc można zastosować wspomniany wzór? W sytuacjach, gdy pacjent nie prezentuje zaburzeń krążeniowych, czyli np. w trakcie odzwyczajania od respiratora przy próbie jego odłączenia, do oceny równowagi kwasowo-zasadowej i zaburzeń oddechowych u pacjentów nie będących we wstrząsie, według autorów można też zastosować wzór u pacjentów po zatrzymaniu krążenia, ale nie będących wentylowanych mechanicznie. Oczywiście stosowanie gazometrii krwi żylnej to półśrodek, który nie zastąpi gazometrii krwi tętniczej.

✔️ Comparing Central Venous Blood Gas to Arterial Blood Gas and Determining Its Utility in Critically Ill Patients: Narrative Review Anesthesia & Analgesia

Zgony u pacjentów niecovidowych na OIT w trakcie pandemii

Na zakończenie dzisiejszej prasówki rzucimy okiem na raport z Critical Care Medicine o śmiertelności na OIT u chorych nie-COVIDowych w czasach pandemii. Raport został opracowany w oparciu o dane z francuskich oddziałów intensywnej terapii, z okresu między 1 stycznia a 30 czerwca 2020 r. W tym okresie francuskie OIT leczyły 428 687 pacjentów niezakażonych SARS-CoV-2 oraz 25 815 pacjentów z potwierdzonym zakażeniem.

Śmiertelność wśród pacjentów nie-COVIDowych wyniosła 6,2% w trakcie niskiego obciążenia szpitali (do 25% pacjentów z COVID-19), 7,2% przy średnim obciążeniu (25-50%) oraz 7,7% przy dużym obciążeniu (powyżej 50%) pacjentami z COVID-19. Odnosząc to do liczby pacjentów oznacza to, że być może pandemia przyczyniła się do zgonu między 216 a 520 pacjentów nie-COVIDowych.

Przyczyn można oczywiście upatrywać w niedoborze kadry czy łóżek intensywnej terapii, tym samym suboptymalnej opieki. Podobne obserwacje poczyniono w Stanach Zjednoczonych. Muszę przyznać, że jestem pod wrażeniem rejestrów prowadzonych w wielu krajach, dane zebrane w trakcie pandemii z pewnością pozwolą na stworzenie tysięcy kolejnych raportów.

✔️ Mortality Among Noncoronavirus Disease 2019 Critically Ill Patients Attributable to the Pandemic in France Critical Care Medicine