Drodzy słuchacze, witam was serdecznie w kolejnym odcinku AnestezjoPodcastu.

Zanim przejdziemy do omówienia nowości z prasy medycznej, chciałbym zaprosić was do udziału w nowym projekcie, który przygotowaliśmy ze Staszkiem.

Jest to dantrolenowa mapa Polski, którą chcemy uzupełnić dzięki waszym zgłoszeniom, tak aby ułatwić wam działanie w przypadku wystąpienia u waszego pacjenta hipertermii złośliwej. Niedługo ukaże się odcinek Podcastu dedykowany postępowaniu w tym powikłaniu. Mapę oraz formularz zgłoszeniowy znajdziecie na naszej stronie.

Farmakologiczne sposoby łagodzenia pointubacyjnego bólu gardła

Na początek zaglądamy do czasopisma Anesthesia & Analgesia, do metaanalizy badań określających skuteczność różnych środków farmakologicznych w wyprzedzaniu pointubacyjnego bólu gardła.

Według źródeł autorów powikłanie te występuje u 14-62% pacjentów i ma duży udział w ograniczaniu komfortu po zabiegu. Mechanizmy stojące u podstawy bólu gardła obejmują uszkodzenie błony śluzowej, stan zapalny i powstawanie nadżerek. W badaniach poddanych metaanalizie testowano skuteczność steroidów, lidokainy, NLPZów, antagonistów receptorów NMDA oraz lukrecji, używanych powierzchniowo na śluzówkę gardła. Każdy z nich działa w inny sposób, np. substancje zawarte w lukrecji działają przeciwkaszlowo i przeciwzapalnie. Pewnym „standardem” jest stosowanie żelu z lidokainą na końcówkę rurki, głównie jako działanie poślizgowe. Metaanalizie poddano łącznie 62 artykuły z badań randomizowanych z lat 1997-2019, które spełniły kryteria jakościowe założone przez autorów. Badania porównywano względem punktu końcowego – ryzyka pointubacyjnego bólu gardła, dalej według czasu, w którym pojawiło się to powikłanie. W 25,12% pracach sprawdzano skuteczność NLPZów, 20,79% GKSów, 22,5% lidokainy, 7,5% lukrecji, 13,9% ketaminy i 10,2% magnezu.

Prawie wszystkie interwencje wykazywały większą skuteczność od placebo do 24 godzin od zabiegu. Wyjątkiem jest tu lidokaina, której działanie ustępowało po ok. 3 godzinach od zabiegu. W zależności od przedziału czasowego skuteczność poszczególnych środków różniła się, można jednak przyjąć, że preparat lukrecji wysuwał się na prowadzenie. Średnia skuteczność GKSów była nieco mniejsza, dalej NLPZy, magnez okazał się lepszy od ketaminy, nieszczęsna lidokaina została w tyle.

Dlaczego lidokaina, środek znieczulający miejscowo, może być nieskuteczna? Według jednego badania lidokaina nawet zwiększa odsetek powikłań. Może to wynikać z tego, że część preparatów żelów posiada dodane konserwanty, np. glukonian chlorheksydyny dający odczyny alergiczne, czy hydroksybenzoesany powodujące zapalanie skóry. Stosowany w Polsce preparat żelowy typu A posiada w swoim składzie parahydroksybenzoesan metylu i propylu (https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/api/rpl/medicinal-products/3765/characteristic)/).

Preparaty lukrecji przy krótszym stosowaniu nie wykazują jak do tej pory wiadomo działań niepożądanych. Długotrwałe stosowanie prowadzi do pseudoaldosteronismu, nadciśnienia tętniczego i hiperkalemii.

A jak w praktyce wyglądało stosowanie tych leków?

W przypadku NLPZów i lukrecji najczęściej przed zabiegiem podawano przygotowany roztwór, np. z tabletką ASA i proszono pacjenta o płukanie gardła przez około 30 sekund. W przypadku ketaminy wykonywano m. in. nebulizację np. 50 mg w 5 ml 0,9% NaCl przez 15 minut, podawano roztwór do płukania gardła; magnez w formie nebulizacji lub tabletki do ssania. GKSy podawano w różny sposób, np. betametazon w formie żelu na rurkę intubacyjną lub deksametazon w nebulizacji przez 30 minut. Mnogość dróg podania utrudnia interpretację wyników metaanalizy, z pełnym spisem stosowanych substancji i dróg podania możecie zapoznać się w suplemencie do artykułu.

✔️ Comparative Efficacy of 6 Topical Pharmacological Agents for Preventive Interventions of Postoperative Sore Throat After Tracheal Intubation: A Systematic Review and Network Meta-analysis Anesthesia & Analgesia

Grubość mięśniego prostego brzucha – co nam to mówi?

Okazji do opowiedzenia o ciekawych zastosowaniach USG nigdy za wiele! To ciekawe narzędzie możemy wykorzystać do oceny grubości mięśnia prostego brzucha. W jakim celu? Dla oceny sarkopenii czyli utraty masy mięśniowej, która jest powiązana z przedłużonym czasem wentylacji mechanicznej chociażby ze względu na upośledzenie funkcji przepony. Związana jest tym samym z dłuższym pobytem na OIT. Utrata masy mięśniowej to także zaburzenia immunologiczne, metabolizm glukozy czy synteza białek. USG nie jest złotym standardem oceny sarkopenii, ale jest na pewno badaniem łatwo dostępnym w porównaniu do TK i MRI. Czas pojawienia się sarkopenii jest różny dla poszczególnych grup mięśniowych, mięsień prosty brzucha w większym stopniu koreluje z wytwarzaniem ciśnienia wydechowego niż inne mięśnie brzucha.

Celem oceny skuteczności oceny mięśnia prostego w USG wykorzystano bazę badań USG wykonywanych w jednym ośrodku dysponującym 24-łóżkami OIT zgromadzoną między 2017 a 2018 rokiem. Pomiary wykonywane były u pacjentów trafiających na OIT po zabiegach chirurgicznych w obrębie jamy brzusznej. Badanie bazowało na protokole eFAST, do którego dodano rutynowy pomiar grubości mięśnia prostego brzucha. W przypadku pobytu dłuższego niż tydzień, reocenę podejmowano co 7 dni.

Technika pomiaru grubości mięśnia zakładała ułożenie pacjenta oddychającego spokojnie na plecach, prostopadłe przyłożenie głowicy i poszukiwanie najgrubszej części mięśnia pomiędzy pępkiem a 5 cm powyżej, dogłowowo. Następnie głowica była poruszana w taki sposób, aby uzyskać obraz obu osłonek mięśnia na ekranie. Dalej freezowano obraz i mierzono odległość między osłonkami mięśnia. Wynik badania ultrasonograficznego zestawiano z BMI tworząc wskaźnik BMI/grubość mięśnia.

Do analizy włączono ostatecznie 27 pacjentów, co nie jest dużą liczbą. W tej grupie w szpitalu zmarło 7 osób, 13 pacjentów wymagało wentylacji mechanicznej >14 dni od pierwszego badania USG. U żadnego z pacjentów nie obserwowano zakażenia miejsca operowanego lub zaburzeń gojenia rany pooperacyjnej.

W przypadku pacjentów zmarłych odnotowano istotnie wyższy wskaźnik BMI-grubość mięśnia, tzn. mieli oni cieńszy mięsień względem swojego BMI – mediana 47,9 vs. 37,5. Chorzy Ci mieli także istotnie wyższy wynik APACHE II i SOFA, odpowiednio 34 vs 25 i 8 vs 5. Po przedstawieniu danych w formie krzywej ROC autorzy ustalili, że punkt odcięcia dla tego wskaźnika wyniósł 44,2.

Wskaźnik ten był również istotnie wyższy u osób, które dłużej przebywały na OIT, były dłużej wentylowane mechanicznie.

Badanie grubości mięśnia prostego brzucha jest kolejnym obiecującym zastosowaniem USG, które po zwalidowaniu w większych badaniach ma szansę pojawić się w codziennej pracy.

🔒 Thickness of rectus abdominis measured by ultrasound in critically ill patients after abdominal surgery A retrospective cohort study European Journal of Anaesthesiology

Pozycja półsiedząca a skuteczność wentylacji na maskę

Przedstawię wam teraz wyniki randomizowanego badania porównującego skuteczność wentylacji na maskę otyłych pacjentów w pozycji leżącej na plecach z pozycją półleżącą pod kątem 25 stopni. Warto przy tej okazji przypomnieć jak bardzo ważna dla anestezjologa jest prawidłowa umiejętność wentylacji pacjenta na maskę, może ona uchronić pacjenta przed znaczną desaturacją w przypadku trudnych do intubacji dróg oddechowych. Niestety nadal często zbyt małą uwagę przykłada się do prawidłowej techniki wentylacji na maskę. Pacjent otyły jest szczególnie wymagający, ze względu na zmniejszoną objętość płuc, większą zapadalność dróg oddechowych, krótszym czasem bezpiecznego bezdechu w trakcie intubacji. Według jednego z badań trudne drogi oddechowe występują u ok. 8,8% otyłych pacjentów w porównaniu do 2,2% ogólnej populacji. Uważa się, że ułożenie pacjenta w pozycji półsiedzącej pozwala ograniczyć efekty otyłości jak zapadanie się dróg oddechowych i pozwala na lepsze uwidocznienie krtani.

Grupę badaną stanowiło 36 pacjentów – 19 kobiet i 17 mężczyzn. Wielkość grupy badanej została obliczona przed rozpoczęciem badania i zdaniem autorów pozwala uzyskać 95% istotności statystycznej. Zastosowany protokół znieczulenia zakładał brak premedykacji farmakologicznej, monitorowanie w trakcie znieczulenia z wykorzystaniem pulsoksymetru, EKG, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia i kapnografii. Preoksygenację wykonywano 100% tlenem, następnie następowała indukcja z podaniem dożylnym propofolu w dawce 1-2 mg/kg beztłuszczowej masy ciała. Po utracie przytomności rozpoczynano wentylację na worek 100% tlenem z dodatkiem 2% sewofluran. Wentylacja wykonywana była z asystą doświadczonego anestezjologa, poprzez dobrze dopasowaną maskę twarzową. Następnie podawano rokuronium w dawce 0,8 mg/kg beztłuszczowej masy ciała. Po uzyskaniu TOF = 0 rozpoczynano wentylację na maskę z użyciem obu rąk w obu badanych pozycjach – na plecach i w półsiedzącej 25 stopni w losowej kolejności. Wentylacja w tym czasie prowadzona była w trybie ciśnieniowo-zmiennym według ciśnienia szczytowego 15 cmH₂O, RR 15/min, I:E 1:1 i bez ciśnienia PEEP. Uzasadnieniem dla podanych wartości ciśnień jest ograniczenie ryzyka insuflacji żołądka. Anestezjolog, który trzymał maskę twarzową, nie miał podglądu na parametry realizowane i wyświetlane na monitorze aparatu do znieczulenia, a zmiana położenia maski nie była dopuszczalna. W każdej pozycji pacjent realizował 10 oddechów, z czego w analizie uwzględniano 5 ostatnich oddechów.

Skuteczność wentylacji oceniana była przede wszystkim poprzez średnią wydychaną objętość powietrza. Średnie BMI u pacjentów wynosiło 36±3 kg/m^-2. W pozycji półsiedzącej uzyskiwano istotnie większą objętość wydechową, tj. 9,3±2,7 ml/kg beztłuszczowej masy ciała, w pozycji na plecach było to 7,6±2,4 ml/kg. Uzyskiwano również istotnie większą wentylację minutową, tj. 139,6±40,7 vs. 113,4±35,7 ml/kg, a także szczytowe ciśnienie wdechowe 15,5±0,5 vs 15,3±0,4 cmH₂O. U jednego z pacjentów w pozycji leżącej zaobserwowano nieefektywną wentylację, u żadnego pacjenta nie wentylowano martwej przestrzeni.

Morał z tego taki – pacjent otyły to wystarczający ciężar dla anestezjologa, jest okazja to poprośmy grawitację o pomoc. W przypadku trudnych pacjentów lepiej stosować wentylację na maskę techniką V-E, czyli z użyciem obu rąk, niż standardowej techniki chwytu C-E.

🔒 Body position and the effectiveness of mask ventilation in anaesthetised paralysed obese patients A randomised cross-over study European Journal of Anaesthesiology

Ryzyko uzależnień i samobójstw wśród anestezjologów

Na łamach AnestezjoPodcastu wspominaliśmy już o tym, że anestezjolodzy należą do grupy wysokiego ryzyka problemów psychologicznych wśród wszystkich specjalności medycznych. Tym razem wątek uzupełnimy o dużą metaanalizę opublikowaną w European Journal of Anaesthesiology. W artykule tym poświęcono uwagę zarówno nadużywaniu różnych substancji jak i popełnianym samobójstwom.

Według różnych źródeł 10-15% pracowników ochrony zdrowia w ciągu swojej kariery będzie miało problem z nadużywaniem alkoholu i innych substancji. Wiele źródeł wskazuje anestezjologów jako tych szczególnie narażonych – głównie ze względu na stresujące ryzyko pracy, ale też i większy dostęp do środków przeciwbólowych i anestetyków.

Aby w bardziej obiektywny sposób ocenić skalę zjawiska, autorzy artykułu przygotowali metaanalizę obejmującą 39 badań obserwacyjnych, o łącznej próbie 129 811 badanych osób. W analizie porównywano śmiertelność, w tym zależną od przypadkowego lub celowego nadużycia leku, częstość zaburzeń depresyjnych i lękowych oraz innych zaburzeń osobowości.

W 4 bardzo dużych badaniach kohortowych nie wykazano związku między większym nadużywaniem substancji psychoaktywnych a zwiększoną śmiertelnością niezależnie od przyczyn zgonu w porównaniu z innymi grupami medycznymi. W 2 mniejszych badaniach wykazano zwiększoną śmiertelność związaną z używaniem leków wśród anestezjologów o ilorazie szans równym 2,69. W przypadku samobójstw związanych z nadużyciem leku iloraz szans wyniósł 2,18. Jedno badanie poświęcone związkowi nadużywania substancji psychoaktywnych nie wykazało zwiększonej częstości zaburzeń nastroju wśród anestezjologów. Najczęściej nadużywaną substancją był alkohol, z kolei spośród środków stosowanych w anestezji były to opioidy.

Warto wspomnieć o kilku badaniach cytowanych przez autorów, m.in. o tym, że anestezjolodzy nadużywający substancji psychoaktywnych częściej niż inni sięgają po narkotyki, nadużywają więcej niż jednej substancji czy też częściej stosują te leki drogą dożylną.

Jestem ciekawy jak wyglądałyby wyniki takich badań powtórzonych w naszych polskich warunkach. Zwykle przyjęło się uważać, że to chirurdzy spożywają najwięcej alkoholu. Z drugiej strony każdy z nas zapewne słyszał o anestezjologu, którego podejrzewają o branie, albo o przypadkach nagminnie znikających z bloku opioidów. Zastanówcie się o ilu takich osobach słyszeliście i co zrobilibyście, gdybyście spotkali taką osobę w swoim miejscu pracy. Porozmawiali? Zgłosili? Jak sami dbacie o swoje zdrowie psychiczne? Czy staracie się ograniczać ilość dyżurów?

Odcinek autorstwa Staszka o well-beingu („Jak praca, którą kocham, zaprowadziła mnie do granic zdrowia psychicznego”)

Odcinek Prasówki z grudnia 2019 roku, gdzie omawiam raport opublikowany przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów oraz wytyczne dotyczące postępowania wobec samobójstw wśród anestezjologów opublikowane w Anesthesiology

🔒 Risk of mortality and suicide associated with substance use disorder among healthcare professionals European Journal of Anaesthesiology

✔️ Substance abuse by anaesthesiologists, shouldn’t we do more? European Journal of Anaesthesiology

Delirium a znieczulenie łączone ogólne+zewnątrzoponowe 

Na koniec dzisiejszego odcinka przyjrzymy się związkom znieczulenia zewnątrzoponowego z częstością występowania delirium. W ostatnim wydaniu Anesthesiology opublikowano wyniki randomizowanego badania, w którym porównywano częstość tego powikłania u osób starszych, poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym. Osoby starsze to populacja pacjentów szczególnie narażona na wystąpienie delirium pooperacyjnego. W opisanym badaniu wzięło udział 1802 pacjentów między 60 a 90 r.ż., rozdzielonych w sposób losowy po połowie do dwóch rodzajów znieczulenia, dzięki czemu jest to obecnie jedno z większych badań w tym temacie. Pierwsza grupa otrzymywała wyłącznie znieczulenie ogólne, druga z kolei znieczulenie ogólne łączone ze znieczuleniem zewnątrzoponowym. W pierwszym przypadku dodatkowo pooperacyjne leczenie przeciwbólowe drogą dożylną, a w drugim drogą zewnątrzoponową. W żadnym przypadku nie stosowano premedykacji farmakologicznej. Protokół znieczulenia obejmował indukcję z wykorzystaniem midazolamu (0,02-0,03 mg/kg), propofolu i sufentanylu oraz zwiotczenie z rokuronium. Podtrzymanie znieczulenia mogło być prowadzone zarówno dożylnie, jak i wziewnie (sewofluran, ew. dodatek podtlenku azotu).

U pacjentów znieczulanych wyłącznie ogólnie pooperacyjnie stosowano morfinę w dawce 0,5 mg/ml, metodą PCA, z wlewem podstawowym 1 ml/h i możliwością podania bolusu co minimum 6-10 minut w dawce 2 ml. U pacjentów ze znieczuleniem łączonym stosowano roztwór 0,12% ropiwakainy z 0,5 mcg/ml sufentanylu, również w trybie PCA, z wlewem podstawowym 4 ml/h i możliwością podawania bolusów 2 ml co minimum 20 minut.

W przypadku pacjentów ze znieczuleniem łączonych stosowano łącznie mniejsze dawki anestetyków, opioidów, środków zwiotczających i przeciwzapalnych, ale otrzymywali oni większe objętości koloidów, mieli niższe MAP, wyższe HR i większą produkcję moczu.

Częstość delirium była istotnie mniejsza wśród tej gruby, powikłanie te wystąpiło u 1,8% pacjentów w porównaniu do 5% pacjentów znieczulanych wyłącznie ogólnie. Zależność tą obserwowano dla wszystkich trzech typów delirium, tj. hipoaktywnego, hiperaktywnego i mieszanego. Rzadziej też występowały u nich pooperacyjne nudności i wymioty (9% vs 13%). Z drugiej strony u pacjentów ze znieczuleniem łączonym częściej występowała hipotensja śródoperacyjna (49% vs 33%), długość czasu z MAP <65 mmHg wyniosła 17 minut vs 8 minut, częściej też wymagali wazopresorów (58% vs 45%).

Wydaje się, że główną przyczyną rzadszego delirium po znieczuleniu łączonym jest zmniejszenie stosowanych dawek anestetyków i opioidów, a tym samym możliwość płytszej sedacji. Zastosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego pozwoliło na lepszą kontrolę bólu, który również jest czynnikiem delirium. Dzięki temu badaniu możliwe będzie lepsze dobranie rodzaju znieczulenia, zwłaszcza jeśli mamy do czynienia z pacjentami zagrożonymi delirium, czy też okołooperacyjnym spadkiem ciśnienia tętniczego.

✔️ Delirium in Older Patients after Combined Epidural–General Anesthesia or General Anesthesia for Major Surgery: A Randomized Trial Anesthesiology

✔️ Putting the Neuro in Neuraxial: Delirium Reduction and Epidurals Anesthesiology