Anestezjologiczna Prasówka 9/2019
Anestezjologiczna Prasówka, czyli subiektywny wybór najciekawszych artykułów z ostatniego miesiąca, zawartych oczywiście w kilku najważniejszych pismach z dziedziny anestezjologii!
Udział mikrobioty w regulacji odczuwania bólu trzewnego
Jednym z trendów współczesnej nauki jest odkrywanie funkcji mikrobioty. Dotychczas wykazano związek mikrobioty z odpornością, regulacją hormonalną, rozwojem chorób neurodegeneracyjnych, czy autyzmu. Najnowsze badania wskazują na związek bakterii jelitowych z odczuwaniem bólu. W przytoczonym artykule podsumowano około 80 badań dotyczących metabolitów, neutrotransmiterów i modulatorów, mogących wpływać na odczuwanie bólu trzewnego. Część publikacji podaje, że podawanie antybiotyków na wczesnych etapach życia u myszy prowadziło do nasilenia bólu trzewnego w przyszłości. Inne badania przedkliniczne wskazywały na różny wpływ probiotyków na aktywność receptorów, np. Lactobaccillus acidophilus, popularna i obecna w wielu przetworach pałeczka kwasu mlekowego, w warunkach laboratoryjnych pobudzała receptory opioidowe mi oraz kannabinoidowe w komórkach nabłonkowych jelita. Przytaczane są doniesienia o skuteczności różnych probiotyków w zmniejszaniu dolegliwości bólowych u pacjentów ze schorzeniami gastroenterologicznymi, szczególnie zespole jelita drażliwego. Tolerancja opioidowa może wynikać częściowo z zaburzonego składu mikrobioty oraz funkcjonowania bariery jelitowej (np. translokacja bakteryjna). Wśród chorych na Leśniowskiego-Crohna wykazano 1,5x wzrost śmiertelności i 3x wzrost ryzyka infekcji w grupie przyjmujących opioidy. Należy kontynuować próby opracowania optymalnych diet dla pacjentów z dolegliwościami bólowymi oraz badania mające na celu poznanie receptorów i przekaźników zaangażowanych w komunikację między mikroorganizmami a naszym organizmem, dzięki czemu możliwe będzie opracowanie nowych leków wykorzystujących odkryte mechanizmy w skutecznym leczeniu bólu przewlekłego.
Identyfikacja podjęzykowej dawki sufentanylu, będącej ekwiwalentem dożylnej morfiny
Nowinka z Anesthesiology News. 15 mikrogramów sufentanylu podane podjęzykowo daje efekt analgetyczny równy 2,5 miligramów dożylnej dawki morfiny. Warto przypomnieć zalety podawania opioidu drogą podjęzykową – taki lek będzie dłużej uwalniany, jego działanie przedłużone a stężenie stabilne. Wiążę się to z lepszą kontrolą bólu, ale też mniejszym ryzykiem depresji oddechowej. Sufentanyl nie posiada aktywnych metabolitów a jego stosowanie jest bezpieczniejsze. Wśród badanej populacji z kontroli bólu zadowolonych było odpowiednio: 78,5% pacjentów otrzymujących podjęzykowo sufentantyl i 65,6% otrzymujących morfinę drogą dożylną.
Końcowo-wydechowe stężenie tlenu jako parametr przydatny w ocenie jakości preoksygenacji w RSI
Informacja odkryta na Prehospital blog – fanpage prezentujący i promujący EBM. Właściwą preoksygenację uznajemy za niezbędny warunek bezpiecznej intubacji. Jak jednak sprawdzić jej skuteczność? Czy pomiar saturacji jest tutaj wiarygodny? Autorzy kolejnego badania opublikowanego w Annals of Emergency Medicine wykorzystali ETO2 – końcowowydechowe stężenie… tlenu jako wskaźnik ilości „wypłukanego” z pęcherzyków płucnych azotu. Założenie jest proste – im więcej tlenu pojawia się w mieszaninie wydechowej, tym lepiej wysycone pęcherzyki. Badaniu zostali poddani pacjenci, u których miano wykonać intubację w protokole RSI – rapid sequence induction, tj. między innymi z pominięciem wentylacji pomiędzy preoksygenacją a intubacją. Pomiar ETO2 następował przed preoksygenacją oraz w trakcie podawania leków. Jak się okazało, tylko u 25% pacjentów intubowanych w trybie RSI w warunkach oddziału ratunkowego uzyskano satysfakcjonujący wynik ≥85% tlenu w mieszaninie wydechowej. Wniosek z tego taki, że końcowowydechowe stężenie tlenu może być przydatnym parametrem pomagającym usprawnić preoksygenację, co może być przydatne szczególnie w sytuacjach klinicznych wymagających RSI.
EBM a interwencje w intensywnej terapii
Procedury i algorytmy w OIT są efektem wielu badań EBM. Nadal jednak w wielu kwestiach posługujemy się paradogmatami, które wynikają np. z bezpośredniego przenoszenia modeli zwierzęcych. Ciekawym głosem w sprawie EBM w intensywnej terapii może być przegląd skuteczności badań opublikowanych w ciągu 10 ostatnich lat, który ukazał się w czasopiśmie Critical Care Medicine. Autorzy artykułu wyselekcjonowali 212 badań, realizowanych wyłącznie wieloośrodkowo, których celem było określenie czy dana interwencja wpływa na istotną statystycznie redukcję zgonów w badanej populacji. Aż 80% z nich nie było w stanie wykazać skuteczności badanej interwencji, w 13% przypadków interwencja była skuteczna, a w 7% zmniejszała przeżywalność. Co ciekawe rodzaj interwencji miał tu znaczenie. Żadne z badań sprawdzających przeróżne metody farmakologiczne nie dawało jednoznacznych rezultatów, natomiast najczęściej założone cele osiągane były w badaniach związanych z wentylacją mechaniczną.
Bezpieczeństwo znieczulenia ogólnego w anestezji dziecięcej
Od wielu lat wśród wielu lekarzy pojawia się niepokój związany z wpływem obecnie stosowanych leków anestetycznych na rozwijający się układ nerwowy dzieci. Wszystko zaczęło się od badań na modelach zwierzęcych, od gryzoni po naczelne, których wyniki skłoniły FDA do wydania ostrzeżenia odnośnie stosowania anestetyków w populacji pediatrycznej. Od tego czasu w literaturze pojawiło się kilka badań retrospektywnych, których wyniki stały ze sobą w sprzeczności. W tym roku w Lancecie opublikowano zaktualizowane wyniki badania GAS (czyli General vs Spinal Anaesthesia), gdzie prospektywnie oceniano rozwój psychoruchowy w grupie ponad 700 pacjentów po pięciu latach od znieczulenia. Trzy lata wcześniej ten sam zespół podał do wiadomości wstępne dane po dwóch latach od anestezji. Ku uciesze praktyków (oraz rodziców) badanie GAS nie wykazało negatywnego wpływu pojedynczego znieczulenia na układ nerwowy dzieci. Editorial z najnowszego Anesthesiology odwołuje się i zbiera wyniki badań PANDA i MASK, których rezultaty okazały się zbieżne z badaniem GAS. Warto zaznaczyć, że wspomniane doświadczenia dotyczą wyłącznie pojedynczych znieczuleń, trwających około godziny. Co zatem z najmłodszymi, którzy np. ze względu na wady wrodzone poddawani są wielokrotnym zabiegom chirurgicznym? Z tego względu tytuł artykułu „No Evidence of Clinical Anesthetic Neurotoxicity!” może wydawać się przedwcześnie hurra-optymistyczny.
Kultura na sali operacyjnej a bezpieczeństwo pacjenta w sytuacjach krytycznych
Słaba komunikacja jest przyczyną wielu błędów medycznych – twierdzi w wywiadzie z Anesthesiology News dr Daniel Katz, autor doświadczenia wykorzystującego symulowaną salę operacyjną. W ramach badania 76 rezydentów anestezjologii przydzielono do dwóch prób z udziałem aktorów-chirurgów. Scenariusz obu prób obejmował postępowanie w przypadku krwotoku. W próbie badawczej aktor miał się wcielić w niecierpliwego, gburowatego (lecz o dziwo nie używającego wulgaryzmów) operatora, natomiast w próbie kontrolnej chirurg miał zachowywać się uprzejmie. bodźcem stresowym był aktor wcielający się w rolę gburowatego i niecierpliwego chirurga. Ocenie poddawano zachowanie rezydentów, m. in. czujność, umiejętność zarządzania sytuacją kryzysową. Blisko 91% rezydentów radziło sobie z zadaniem w grupie kontrolnej, natomiast w agresywnym środowisku odsetek spadł ten aż do 64%. Podstawowe błędy w tej grupie obejmowały pomijanie bolusów płynowych, opóźnioną decyzję o transfuzji czy brak konsultacji w sprawie dalszego postępowania z chirurgiem. Badanie pokazuje destrukcyjny wpływ niskiej kultury pracy na jej efektywność.
Propofol może działać supresyjnie na rozwój komórek nowotworowych
W najnowszym wydaniu British Journal of Anaesthesia ukazały się dwa badania omawiające supresyjny wpływ propofolu na komórki nowotworowe. Pierwsze z nich bazowało na porównaniu anestezji sewofluranem i propofolem u myszy poddanych ksenotransplantacji (czyli wszczepieniu obcogatunkowych) komórek nowotworowych ludzkiego raka jelita grubego. Po 15-17 dniach myszy poddano znieczuleniu 1,5% sewofluranem lub propofolem w dawce 20 mcg/kg mc. Następnego dnia pobrano próbki komórek z guza, które następnie poddano badaniom genetycznym. W grupie z sewofluranem odkryto nasilenie ekspresji 19 spośród 84 genów nowotworowych, w grupie z propofolem tylko 2, z czego jeden supresorowy. Podsumowując, dzięki wykorzystaniu propofolu osiągnięto nieznacznie wydłużony czas przeżycia oraz uzyskano względne zmniejszenie wymiarów guza.
Drugie badanie skupiło się na analizie wpływu propofolu na ekspresję HIF-1alfa, czynnika indukowanego hipoksją (ale też np. izofluranem) oraz PEDF – czynnika z nabłonka barwnikowego siatkówki, a tym samym na zaburzanie metabolizmu glukozy w komórkach nowotworowych. W badaniu wykorzystano różne linie komórkowe, poddane dawkom propofolu w zakresie 1-10 mcg/ml. Uzyskane w badaniach genetycznych dane wskazały na zwiększenie ekspresji genów antynowotworowych i odpowiednio jej zmniejszenie w grupie genów pronowotworowych, w tym m.in. transportera GLUT-1 dla glukozy.
Pacjenci spożywający duże ilości kawy wymagają mniejszych dawek propofolu do indukcji znieczulenia
Nie tak dawno pojawiły się głośne badania, w których obalono mity o szkodliwości picia kawy, zapewne wielu pracowników ochrony zdrowia odetchnęło z ulgą. Kawa pomaga nam lepiej funkcjonować w pracy, a być może pracę tę ułatwia. Dlaczego? Dotychczas wykazano u szczurów, że podanie kofeiny przyspiesza wybudzenie po znieczuleniu za pomocą propofolu, natomiast brak było do tej pory badań oceniających wpływ kofeiny na ludzi. Z pomocą przychodzi British Journal of Anaesthesia i praca pt. „wysokie dzienne spożycie kofeiny przed zabieg związane z mniejszą dawką propofolu niezbędną do indukcji znieczulenia”. 40 pacjentów w grupie ASA w grupie wiekowej 18-65 lat, operowanych w trybie chirurgii jednego dnia znieczulono z wykorzystaniem propofolu i fentanylu. Obie grupy nie różniły się istotnie statystycznie względem płci, wieku, wagi, częstości pracy serca, ciśnienia oraz stężenia fentanylu. Badacze sugerują, że osoby z wysokim spożyciem kofeiny ze względu na zakaz przyjmowania pokarmów i napojów – w tym kawy – osiągają niższy próg pobudliwości receptorów.
Zapraszamy na kolejną Anestezjologiczną Prasówkę.
