Cześć, jesienna pora sprzyja zawinięciu się w koc z kubkiem ciepłej herbaty, zatem kubki w dłoń i zapraszam do posłuchania kolejnego odcinka krótkiego przeglądu anestezjologicznej prasy.

Powikłania okołooperacyjnego podawania noradrenaliny za pomocą dostępu obwodowego

Przyjęło się, że katecholaminy jako leki o potencjale wazokonstrykcyjnym, stwarzającym ryzyko uszkodzenia tkanek przy wynaczynieniu, należy podawać wyłącznie poprzez dostęp centralny. Od wielu lat prowadzi się coraz śmielej próby infuzji noradrenaliny poprzez wkłucia obwodowe, a kolejne badania pokazują, że jest to metoda bezpieczna, obarczona małą ilością powikłań. Do tego zbioru chciałbym dołączyć badanie wieloośrodkowe, sprawdzające bezpieczność infuzji noradrenaliny w warunkach okołooperacyjnych, przy często występującym zjawisku jakim jest hipotensja śródoperacyjna.

W owym badaniu zgromadzono dane 14 385 pacjentów z lat 2012-2016. Stosowany roztwór noradrenaliny w chlorku sodu miał stężenie 20 mcg/ml, a stosowane dawki wahały się średnio w zakresie 0,01-0,1 mcg/kg m.c. W przypadku wynaczynienia leku zatrzymywano wlew, następnie przez kilka godzin obserwowano miejsce wynaczynienia. Spośród grupy badanych do tego powikłania doszło u 5 pacjentów (czyli 0,035%), a jedynym obserwowanym objawem było lekkie zaczerwienienie skóry. Na podstawie wyników doświadczenia autorzy szacują ryzyko wynaczynienia na 1-8/10000 pacjentów. Należy jednak pamiętać, że powikłania wynaczynienia leku mogą wiązać się nawet z amputacją kończyny, dlatego nie zwalnia nas to z ostrożności i obserwacji miejsca infuzji.

Według przytoczonych badań ryzyko wynaczynienia jest większe w warunkach intensywnej terapii, ale nadal powikłania te nie są zazwyczaj groźne. Przyczynę dobrych wyników badacze upatrują w szybkim wykrywaniu powikłania, relatywnie dobrym stanem ogólnym operowanych, dzięki czemu lek mógł się wchłonąć a nie zalegać i działać miejscowo. Warto dodać, że ośrodki te były doświadczone w prowadzeniu wlewów noradrenaliny drogą obwodową.

🔒 Risk of Major Complications After Perioperative Norepinephrine Infusion Through Peripheral Intravenous Lines in a Multicenter Study | Anesthesia & Analgesia

Zastosowanie kapnografii i oksymetrii w przewidywaniu poopioidowej depresji oddechowej

Depresja oddechowa prowadząca do bezdechu jest rzadkim powikłaniem, natomiast depresja w znaczeniu pewnego upośledzenia może być zaskakująco częstym gościem na oddziałach łóżkowych. Randomizowane, ślepe badanie PRODIGY rozpoczęto od postawienia pytania o przydatność ciągłego monitorowania kapnografii i oksymetrii w rozpoznawaniu zaburzeń oddechowych u pacjentów przyjmujących parenteralnie opioidy. Drobne zmiany parametrów życiowych mogą wyprzedzać pogorszenie stanu chorego o 6-8 godzin. Jak w waszych szpitalach wygląda praktyka monitorowania stanu pacjentów na typowych oddziałach łóżkowych?

W badanie zaangażowało się 16 ośrodków kwalifikując łącznie 1335 pacjentów chirurgicznych. Skoro mówimy o poopioidowym zaburzeniu oddychania, warto ją jakoś scharakteryzować. I tak za kryteria autorzy przyjęli częstość oddechów od 5/min w dół, saturację do 85% lub ETCO₂ do 15 lub od 60 mmHg, utrzymujące się przynajmniej 3 minuty oraz okresy bezdechów o długości powyżej 30 sekund i inne zdarzenia niepożądane. Epizody depresji w badanej populacji w ciągu 24 h ciągłego monitorowania wystąpiły u 46% pacjentów (614 osób), co przekładało się na wydłużenie średniego czasu pobytu o 3 dni u pacjentów z przynajmniej jednym takim epizodem. Warto zaznaczyć, że średnie odnotowane BMI chorych to 29,6 +/- 8,4, czyli na granicy nadwagi i otyłości I stopnia. Blisko 50% pacjentów oceniono na II stopień, a 40% na III stopień skali ASA. 90% przyjmowała przynajmniej 2 leki opioidowe. Zebrane dane pozwalają stwierdzić, że narzędzie diagnostyczne w postaci ciągłej oksymetrii i kapnografii pozwala zidentyfikować ok. 74% zagrożonych pacjentów, a za największy czynnik sprzyjający poopioidowym zaburzeniom oddechowych uznano wiek >60 lat, co tłumaczy się zmianami w fizjologii ośrodka oddechowego oraz zmiany farmakokinetyczne. Badacze nie byli w stanie uwzględnić dawek stosowanych opioidów oraz konkretnych dróg podawania, co mogło wpłynąć istotnie na uzyskane parametry.

✔ Prediction of Opioid-Induced Respiratory Depression on Inpatient Wards Using Continuous Capnography and Oximetry: An International Prospective, Observational Trial | Anesthesia & Analgesia

Aktywność anty-Xa zamiast ACT – lepszy wybór w monitorowaniu hemostazy w ECMO?

Czytelnicy Critical Care Medicine mogą zapoznać się 4-letnią historią wdrożenia nowego parametru monitorowania aktywności heparyny w ECMO w szpitalu pediatrycznym w Seattle.

Streszczenie historii: żegnamy ACT (aktywowany czas krzepnięcia) i zastępujemy aktywnością anty-Xa.

Historię zaczynamy od wstępu: przepływ krwi przez sztuczne środowisko maszyny aktywacji ulegają mechanizmy krzepnięcia i immunologiczne, powodując odkładanie się fibryny i wykrzepianie, które może blokować urządzenie a także wywoływać zatorowość. W tym celu właśnie stosuje się heparynę niefrakcjonowaną. Powoduje to konieczność monitorowania hemostazy aby nie przegiąć w drugą stronę i nie spowodować śmiertelnego krwotoku. Najczęściej używane w tym celu parametry to morfologia, PLT oraz związane bliżej z heparyną APTT i ACT. Można też oznaczać aktywność heparyny anty-Xa. We wspomnianym szpitalu narastały wątpliwości odnośnie skuteczności ACT, chociażby w perspektywie konieczności wymiany układu pozaustrojowego na nowy przy podejrzeniu wykrzepiania, zmniejszeniu skuteczności pracy oksygenatora, wysokiego zużycia czynników krzepnięcia itd. ACT służy przede wszystkim monitorowaniu krążenia pozaustrojowego w operacjach kardiochirurgicznych, gdzie dawki heparyny są znacznie wyższe, według różnych doniesień przy niskich dawkach heparyny może być obarczone błędem pomiaru.

Protokół antykoagulacji w Seattle wykorzystywał wlew heparyny w dawce 20 j./kg/h na początku, modyfikowany według wyników laboratoryjnych, początkowo według ACT mierzonego co godzinę do wartości 180-220 s, z kolei pomiar aktywności anty-Xa odbywał się raz dziennie, a pod koniec co 6 godzin. Docelową wartością aktywności anty-Xa jest 0,2-0,4 j/ml.

Wskazaniami do EMCO były m.in. wrodzone wady serca, wstrząs (24%), niewydolność oddechowa (16%) i inne głównie wśród noworodków i w większości przypadków w konfiguracji żylno-tętniczej. Terapia trwała zwykle ok. 4-7 dni. Zmiana parametru monitorowania pozwoliła na ustabilizowanie dawek heparyny w zakresie 20-40 j/kg/h, gdzie przy ACT wahały się one diametralnie. Rzadsze pobieranie próbek przełożyło się na zmniejszenie prawie o połowę ilości pobieranej krwi z 41 +/- 6 ml/d do 25 +/- 11 ml/d, co jest szczególnie istotne u dzieci. Dzięki stabilniejszym dawkom heparyny osiągnięto zmniejszoną ilość krwawień oraz istotnie zmniejszoną częstość wymiany układów. Według autorów przy uruchamianiu rocznie 50 obiegów 5-dniowych ECMO ilość wymian zmniejsza się z 28 do 7, co przy koście sprzętu i monitorowania pozwala oszczędzić szpitalowi nawet 210 tysięcy dolarów. Koszt oznaczenia ACT szacowany był na 4$, a aktywności anty-Xa na 2$.

🔒 Conversion From Activated Clotting Time to Anti-Xa Heparin Activity Assay for Heparin Monitoring During Extracorporeal Membrane Oxygenation | Critical Care Medicine

Kwas traneksamowy drogą domięśniową

Kwas traneksamowy to lek bez którego współczesna medycyna ratunkowa się nie obejdzie. Lek ten jest zarejestrowany do podawania dożylnego oraz w tabletkach, natomiast medycyna tworzy coraz dłuższą listę wskazań do jego podawania. TXA podane w ciągu godziny od wystąpienia krwawienia jest w stanie zmniejszyć śmiertelność nawet o 1/3, przy czym jego skuteczność maleje o 10% na każde 15 minut opóźnienia w jego podaży. Podanie dożylne wymaga uzyskania dostępu dożylnego, co nie zawsze będzie możliwe, np. przy wypadkach komunikacyjnych z uwięzieniem pacjenta. Czy TXA podawane domięśniowo jest skuteczne?

Autorzy artykułu z British Journal of Anaesthesia przytaczają kilka możliwych zastosowań dla tej drogi, jak podaż przez świadków zdarzenia, np. policjantów, strażaków, czy też zastosowanie w biedniejszych krajach np. w redukcji krwotoków poporodowych, gdzie ciężarne zwykle rodzą w domach a najbliższy szpital znajduje się wiele godzin drogi od niego. Jak się okazuje, jest to jeden z celów badawczych WHO.

Według prób na zdrowych ochotnikach stężenia terapeutyczne kwasu są osiągane po podaniu domięśniowym po około 30 minutach. Istnieje obawa, że zmiany fizjologiczne spowodowane utratą krwi mogą ograniczyć przepływ krwi w mięśniach upośledzając tym samym działanie leku. Dla rozwiania tych obaw autorzy artykułu przeprowadzili badanie prospektywne, bez randomizacji na dorosłych pacjentach z istotnym krwawieniem, którym domięśniowo podawano drugą dawkę TXA w postaci dwóch iniekcji 0,5 g w objętości 5 ml, aby ograniczyć ilość płynu podawaną w jedno miejsce. Oprócz pomiarów stężenia leku we krwi, sprawdzano także czynność nerek i układu krążenia. W próbie badawcze zebrano 30 pacjentów, 24 z obrażeniami tępymi, 26 z nich to mężczyźni, gdzie 18 osób przejawiało objawy wstrząsu hipowolemicznego.

Reakcje w miejscu wkłucia były nieznaczne i wiązały się w 2 przypadkach z zaczerwienieniem, w 4 z przejściowym zgrubieniem miejsca i w 8 z zasinieniem. Miłośnicy danych farmakokinetycznych mogą zajrzeć do artykułu, który jest w otwartym dostępie, warto podkreślić, że terapeutyczne stężenia leku, odpowiednio 5 i 10 mg/l po podaniu domięśniowym osiągano po 4 i 11 minutach, utrzymując je przez 10 i 5 godzin.

✔ Pharmacokinetics of intramuscular tranexamic acid in bleeding trauma patients: a clinical trial | British Journal of Anaesthesia

Miejsce tlenoterapii wysokoprzepływowej na sali operacyjnej

Tlenoterapia wysokoprzepływowa to jeden z wiodących tematów w ostatnich miesiącach za sprawą pandemii SARS-CoV-2, czy można znaleźć dla niej zastosowanie także na sali operacyjnej? Według metaanalizy z Anesthesia & Analgesia, która objęła 4 badania związane z HFNC w czasie indukcji przy zabiegach w znieczuleniu ogólnym i 4 w zabiegach bez intubacji, również z tlenoterapią wysokoprzepływową, takie zastosowanie ma jak największy sens. W przedstawionych badaniach dzięki śródoperacyjnej tlenoterapii wysokoprzepływowej ryzyko desaturacji jest istotnie mniejsze, osiągano wyższe wartości minimalnej saturacji o 4-5%, a także uzyskiwano dłuższy czas bezpiecznego bezdechu w trakcie indukcji o 33 sekundy. We wszystkich 8 badaniach punktem odniesienia była zwykła tlenoterapia bierna. Nie odnotowano różnic w końcowo-wydechowym dwutlenku węgla (EtCO₂). Warto skorzystać z tej metody zwłaszcza podczas zabiegów wykonywanych w sedacji bez intubacji dotchawiczej.

🔒 The Effectiveness of High-Flow Nasal Oxygen During the Intraoperative Period: A Systematic Review and Meta-analysis | Anesthesia & Analgesia