Witam was po małej wakacyjnej przerwie, mam nadzieję, że wy również macie okazję odetchnąć od pracy, zwłaszcza przy sierpniowych upałach. W dzisiejszej Prasówce nie zabraknie artykułów z otwartego dostępu, oprócz tego m.in. ekologia, poszczenie przed znieczuleniem i gabapentynoidy.

Zaburzenia połykania związane z intubacją – rozmiar rurki intubacyjnej

Stosowanie mniejszych rurek intubacyjnych może zmniejszyć ryzyko aspiracji treści pokarmowej po ekstubacji, taki wniosek formułują autorzy badania przeprowadzonego w czterech ośrodkach w USA na grupie 210 pacjentów, zaintubowanych łącznie dłużej niż 48 godzin w przebiegu ostrej niewydolności oddechowej. W ciągu 3 dni od rozintubowania u wszystkich przeprowadzono endoskopową ocenę przełykania z wykorzystaniem pokarmów płynnych i stałych w oparciu o 8-stopniową skalę penetracji i aspiracji (Penetration Aspiration Scale). Przedostanie się pokarmu do tchawicy z próbami jego usunięcia to stopnie 6 i 7, stopień ósmy oznacza brak próby jego usunięcia, zwaną w artykule cichą aspiracją. Ocenie przełykania towarzyszyła również ocena wizualna krtani w celu wykrycia oznak jej uszkodzenia, np. powstawania ziarniny.

1	Materiał nie przedostaje się do krtani
2	Materiał przedostaje się do krtani, pozostaje powyżej fałdów głosowych i zostaje efektywnie usunięty
3	Materiał przedostaje się do krtani, pozostaje powyżej fałdów głosowych i nie zostaje efektywnie usunięty
4	Materiał dostaje się do krtani, wchodzi w kontakt z fałdami głosowymi i zostaje efektywnie usunięty
5	Materiał dostaje się do krtani, wchodzi w kontakt z fałdami głosowymi i nie zostaje efektywnie usunięty
6	Materiał dostaje się do krtani, przedostaje się poniżej fałdów głosowych i zostaje efektywnie usunięty
7	Materiał dostaje się do krtani, przedostaje się poniżej fałdów głosowych i pomimo wysiłków w tym kierunku nie zostaje efektywnie usunięty
8	Materiał dostaje się do krtani, przedostaje się poniżej fałdów głosowych, nie są podejmowane próby jego usunięcia

Zaburzenia połykania obok zaburzeń poznawczych, mięśniowych czy pulmonologicznych są jednymi z długotrwałych powikłań mogących towarzyszyć ostrej niewydolności oddechowej. Rozpoznanie dysfagii jest o tyle istotne, że ewentualna aspiracja może doprowadzić do nawrotu niewydolności oddechowej i wymagać ponownej intubacji.

Wracając do wyników badania: u 41% pacjentów zaintubowanych rurką 8.0 lub większą doszło do aspiracji, w porównaniu do 24% u intubowanych rurką 7.5 lub mniejszą, a różnica ta jest istotna statystycznie. Sytuacja jest mniej oczywista, jeśli chodzi o uszkodzenie tkanek krtani. Przy większym rozmiarze rurki obecność ziarniny stwierdzono u 26% badanych, przy mniejszym u 14%. Istotnej statystycznie różnicy nie odnotowano dla obrzęku tkanek (60-50%), upośledzenia ruchomości fałd głosowych (24-20%) czy uczucia dyskomfortu.

W dyskusji do artykułu przeciwstawiane są zalety stosowania większych rurek intubacyjnych, m.in. łatwiejszy oddech spontaniczny, bronchoskopia bez okluzji rurki, mniejsze ryzyko zatkania rurki przez śluz i łatwiejsze odsysanie, co z punktu higieny jest istotne szczególnie u pacjentów dłużej wentylowanych. Ciekawym wątkiem z mojego punktu widzenia jest ciśnienie w balonie uszczelniającym. Co prawda w jednostkach prowadzących badanie obecne były protokoły utrzymywania właściwych wartości tego ciśnienia, dane te nie zostały zebrane, a szkoda. Dla przypomnienia: ciśnienie powietrza w balonie uszczelniającym powinno mieścić się w zakresie 20-30 cm H₂O, aby zapobiec przeciekom oraz uszkodzeniu tkanek.

🔒 The Association Between Endotracheal Tube Size and Aspiration (During Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing) in Acute Respiratory Failure Survivors Critical Care Medicine

RKO w pozycji prone – dobre rozwiązanie w COVID-19?

W liście do redakcji Anesthesia & Analgesia autorstwa m.in. polskich lekarzy wspomniane są obserwacje mówiące o zwiększonym prawdopodobieństwie zatrzymania krążenia w grupie chorych na COVID-19. Nie są znane wyniki badań, które traktowałyby o skuteczności resuscytacji w pozycji na brzuchu, aczkolwiek autorzy powołują się na 15 kazusów, z których 13 prób resuscytacji w prone zakończyło się ROSCiem. Według dwóch artykułów RKO na brzuchu umożliwiało osiągnięcie wyższych wartości ciśnienia skurczowego (istotnych statystycznie) i rozkurczowego.

Przerzucenie pacjenta na plecy (czyli standardowej pozycji) zajmuje cenny czas, wymaga dodatkowych sił, wiąże się z ryzykiem wysunięcia rurki intubacyjnej czy cewników naczyniowych. No i w przypadku COVID-19 z większym ryzykiem ekspozycji.

Możliwymi powikłaniami RKO na brzuchu są uszkodzenia żeber, kręgosłupa, łopatek, obojczyków, gałek ocznych i stawu ramiennego. Wymagane będzie oczywiście ułożenie chorego na twardym podłożu dla zwiększenia efektywności ucisków.

🔒 Cardiopulmonary Resuscitation in the Prone Position: A Good Option for Patients With COVID-19 Anesthesia & Analgesia

Gabapentynoidy i ich wpływ na ból pooperacyjny

Do analizy włączono różne badania na grupie dorosłych pacjentów, w których gabapentynoidy zestawiano z placebo, innymi analgetykami czy zwykłym postępowaniem. Wykluczano badania uwzględniające znieczulenie regionalne czy pacjentów przyjmujących te leki przewlekle. W sumie badania te uwzględniały 24 682 pacjentów.

Głównym celem analizy było znalezienie odpowiedzi na pytanie czy stosowanie gabapentyny lub pregabaliny zmniejsza natężenie bólu pooperacyjnego. Odpowiedź brzmi: tak, ale nie jest to nawet minimalnie istotnie i zauważalne jedynie w ciągu kilku godzin po zabiegu. Nie wykazano wpływu ich stosowania na zmniejszenie częstości występowania bólu przewlekłego, zużycie opioidów, za to wykazano nieznaczne wydłużenie czasu pobytu w szpitalu.

Warto też wspomnieć o dodatkowych działaniach leków. Okołooperacyjne użycie gabapentynoidów pozwoliło zmniejszyć odsetek pooperacyjnych nudności i wymiotów (PONV), z drugiej strony częściej u pacjentów występowały zawroty głowy i zaburzenia widzenia. Nie zanotowano za to zwiększonej ilości groźnych powikłań jak zaburzenia oddychania.

Wniosek: Powyższe obserwacje nie popierają praktyki rutynowego stosowania pregabaliny i gabapentyny w analgezji multimodalnej, oraz uwaga, tego jeszcze u nas nie było, nie są wymagane dalsze badania wpływu tych dwóch leków na natężenie bólu pooperacyjnego.

✔ Perioperative Use of Gabapentinoids for the Management of Postoperative Acute Pain: A Systematic Review and Meta-analysis Anesthesiology

✔ Seeing the Forest for the Trees: Reconsidering Perioperative Gabapentinoids (infografika) Anesthesiology

Normotermia w sepsie a przestrzeganie pakietów zadań SSC

Truizmem jest stwierdzenie, że w sepsie liczy się czas, dlatego SSC w 2018 udostępniła najnowszy pakiet zadań do wykonania w ciągu pierwszej godziny (od pojawienia się pacjenta z objawami sugerującymi sepsę). W ramach tego pakietu należy oznaczyć stężenie mleczanów we krwi, pobrać krew na posiewy a potem zastosować antybiotykoterapię empiryczną o szerokim spektrum, w przypadku gdy występuje hipotensja lub stężenie mleczanów jest ≥ 4 mmol/l, należy rozpocząć szybkie przetaczania krystaloidów 30 ml/kg, a jeśli hipotensja nie reaguje na płynoterapię, zastosować wazopresory do MAP ≥65 mmHg.

Interesujące badanie związane właśnie z pakietami sepsy pojawiło się w Critical Care Medicine, gdzie autorzy zadali sobie pytanie czy u pacjentów septycznych w normotermii postępowanie będzie inne niż u tych, którzy mają nieprawidłową temperaturę ciała (zarówno hipo- i hipertermię)?

Spośród 64 021 pacjentów południowokoreańskich SORów, 689 zgłosiło się tam z powodu sepsy. 182 pacjentów miało podwyższoną temperaturę, 87 obniżoną, a aż 420 było w normotermii. Zgodność postępowania lekarskiego z pakietem godzinnym była niska, 13,8% w grupie hipotermii, 9,3% w hipertermii i tylko 6% w normotermii. Wewnątrzszpitalna śmiertelność wyniosła 20,6% w normotermii, 30,8% w hipotermii i 8,5% w hipertermii, co zaskakujące nie wykazano istotnego powiązania między przestrzeganiem pakietu a śmiertelnością wewnątrzszpitalną. Najprawdopodobniej nieprawidłowa temperatura ciała jest odbierana jako objaw alarmujący, inne badania zdają się to potwierdzać, wskazując osoby z prawidłową temperaturą jako bardziej narażone na powikłania. Pacjenci w normotermii byli zwykle ciężej chorzy od tych w hipertermii, notowali wyższą punktację w skali SOFA, czy też wymagali większej ilości interwencji, dlatego podejście do temperatury jako parametru „dobrostanu” musi się zmienić.

🔒 Normothermia in Patients With Sepsis Who Present to Emergency Departments Is Associated With Low Compliance With Sepsis Bundles and Increased In-Hospital Mortality Rate Critical Care Medicine

Płyny przed operacją – a co z dziećmi?

Czy ścisły reżim płynowy i pokarmowy przed znieczuleniem u dzieci może wiązać się z większym ryzykiem okołozabiegowych spadków ciśnienia?

Trendem w światowej anestezjologii jest skracanie czasu poszczenia przed zabiegami, w szczególności w zakresie wody i innych klarownych płynów. Mówi się obecnie o przedziale ok. dwóch godzin przed znieczuleniem. Dotyczy to również anestezjologii pediatrycznej, w której komfort pacjenta jest istotny z punktu widzenia współpracy. Poszczenie ma na celu zapewnienie dostatecznego czasu do opróżnienia żołądka celem zmniejszenia ryzyka regurgitacji i aspiracji. Z drugiej strony, przedłużone poszczenie oprócz uczucia głodu i ogólnego dyskomfortu może wiązać się z bólem głowy, odwodnieniem czy hipoglikemią. Mniejsze badania wykazały związek przedłużonego poszczenia z hipotensją, nie badając jednocześnie relacji długości poszczenia z nasileniem hipotensji.

Badanie objęło próbę 15 443 dzieci, z czego hipotensja wystąpiła u 5% w trakcie indukcji wziewnej znieczulenia, a u 7% w trakcie przygotowania pola operacyjnego. Wyniki potwierdzają, że przedłużone poszczenie zwiększa szansę wystąpienia spadku ciśnienia, natomiast nie pozwalają na stworzenie zależności liniowej.

Pytanie, które należy postawić to jak istotne są spadki ciśnienia dla stanu zdrowia dzieci? Istnieją dane, które mówią o szkodliwości hipotensji na funkcjonowanie narządów wewnętrznych u dorosłych. Z drugiej strony u dzieci hipotensja jest raczej czymś fizjologicznym, trudno wskazać próg odcięcia. W artykule przyjęto definicję hipotensji jako spadek o 20% względem wartości bazowej. W editorialu do artykułu rozważane są za i przeciw odnośnie tego, czy dalej skracać czas poszczenia. Myślę, że są to, póki co, zbyt daleko idące rozważania biorąc pod uwagę nasze obecne realia. Sam niejednokrotnie wysłuchiwałem skarg pacjentów, którzy kolejny raz spadli z planu operacyjnego, głodując łącznie drugą, nawet trzecią dobę.

✔ Preoperative Fluid Fasting Times and Postinduction Low Blood Pressure in Children: A Retrospective Analysis Anesthesiology

Co ciekawego w otwartym dostępie?

W dzisiejszym kąciku artykułów w otwartym dostępie znalazły się dwa opracowania z cyklu DYI, czyli zrób to sam – w jaki sposób wykorzystać koszulki do ultrasonografii dla zwiększenia bezpieczeństwa bronchoskopii oraz odsysania z rurki intubacyjnej poprzez ograniczenie aerozolizacji.

Bezpieczniejsza bronchoskopia dzięki wykorzystaniu koszulki do USG

✔ Pandemic Bronchoscopy: A Technique to Improve Safety Anesthesiology

Zamknięty system odsysania w oparciu o koszulkę do USG

✔ Closed-suction System for Intubated COVID-19 Patients with the Use of an Ultrasound Probe Cover Anesthesiology

Maski N95 i ich ciekawe zastosowanie

I na koniec tej sekcji ciekawe doniesienie o maskach N95 i ich wpływie na mięśnie oddechowe. Otóż dzięki większemu wysiłkowi oddechowemu krótkotrwały wysiłek związany z intensywnym oddychaniem przez 4 tygodnie istotnie poprawia siłę mięśni oddechowych, a już przy niewielkim codziennym wysiłku dochodzi do zmniejszenia ciśnień wewnątrz klatki piersiowej i poprawy rzutu serca.

✔ Wearing an N95 Respiratory Mask: An Unintended Exercise Benefit? Anesthesiology

Anestezjologia a środowisko

Evidence based medicine od lat mówi jasno – człowieku, opanuj się zanim zniszczysz planetę. Każdy z nas może zastanowić się w jaki sposób możemy dołożyć cegiełkę do ratowania Ziemi, np. poprzez recykling, wdrażanie idei zero waste, oszczędzanie energii, wody itd. w gospodarstwie domowym. A co z pracą? Anestezjologia spośród wszystkich dziedzin medycznych jest jednym z większych trucicieli planety, po pierwsze poprzez emisję do atmosfery anestetyków wziewnych, które działają jak gazy cieplarniane (szczególnie desfluran, mniej podtlenek azotu), po drugie poprzez generowanie dużej ilości odpadów medycznych, nie podlegających recyklingowi.

Temat rozwijają dwa dołączone artykuły, w tym jeden w otwartym dostępie. Pozwolę sobie przytoczyć kilka myśli, które warto wdrożyć do codziennej praktyki. Idea zmniejszania ilości odpadów na sali operacyjnej opiera się na 5xR: reduce, reuse, recycle, rethink and research, czyli zmniejsz użycie niepotrzebnych rzeczy, to co możesz wykorzystuj ponownie i przetrwarzaj, badaj i przemyśl zużycie zasobów. Staraj się używać mniejszych ilości anestetyków wziewnych poprzez wykorzystanie techniki low-flow, rozważ stosowanie TIVA, przygotuj tylko tyle leku, ile uważasz, że będzie potrzebne, miej potrzebny sprzęt w pobliżu, ale nie otwieraj go na zapas, np. strzykawek itd., jeśli zaraz będziesz je wyrzucać. Używaj obuwia z bloku operacyjnego, zamiast zużywać ochraniacze na buty. Jeśli dane urządzenie nie musi działać w gotowości, wyłącz je. W obecnej sytuacji epidemiologicznej zużywamy mnóstwo sprzętu jednorazowego, środków ochrony osobistej, co jest absolutnie uzasadnione. W związku z tym rozważania odnośnie sterylizacji sprzętu wielokrotnego użytku, np. łyżek laryngoskopów zostawmy sobie na inny moment. Tutaj oprócz bezpieczeństwa mikrobiologicznego dochodzą jeszcze kwestie zużycia wody w procesie sterylizacji.

No i tak przy okazji pamiętając, że ruch to zdrowie, ilu z was w drodze do pracy wybiera rower zamiast samochodu?

Moralne zobowiązanie do działania

🔒 The anesthesiologist and global climate change: an ethical obligation to act Anesthesiology

Ochrona środowiska w anestezjologii i intensywnej terapii

✔ Environmental sustainability within anaesthesia and critical care British Journal of Anaesthesia

Uzależnienia wśród anestezjologów

Poruszę teraz dość trudny temat, mianowicie temat uzależnień w środowisku anestezjologów. Posłużę się przy tym wynikami badania opublikowanego w Anesthesiology, przeprowadzonym na grupie 44 736 specjalistów anestezjologii w Stanach Zjednoczonych. Zdarza mi się słyszeć żarty związane z łatwym dostępem do środków psychoaktywnych w grupie anestezjologów i rzeczywiście zdaje się mieć to przełożenie w statystykach. W zebranej grupie ok. 45 tysięcy lekarzy wśród 601 anestezjologów (czyli 1,3% grupy) rozwinęło uzależnienie od jakiejkolwiek substancji po ukończeniu specjalizacji, które wiązało się z wpisem do akt, działaniami dyscyplinarnymi lub śmiercią. Towarzystwo (American Board of Anesthesiology) już w trakcie szkolenia zbiera informacje pozwalające wystawić podejrzenie co do danego lekarza w formie flagi. Zebrane dane pozwoliły nawet na opisanie prawdopodobieństwa powrotu do nałogu. Autorzy opracowania przygotowali wcześniej także osobny artykuł dotyczący uzależnień wśród rezydentów.

Uzależnienie rozwija się około 41 r.ż., zwykle 6 lat po ukończeniu szkolenia, a do zgonów dochodziło około 42 r.ż. Mediana czasu od pierwszego użycia do rozpoznania wyniosła 7 miesięcy. Dwukrotnie częściej uzależniają się mężczyźni. W tych przypadkach, gdzie możliwe było ustalenie substancji, dominowały opioidy (55%), w większości dożylne. Drugie miejsce (40%) zajmuje alkohol, miejsce trzecie (20%) anestetyki – kolejno benzodiazepiny, propofol i ketamina. Odnotowano pojedyncze przypadki uzależnienia od anestetyków wziewnych.

Wskutek nałogu zmarło 19% uzależnionych, wśród osób, które przeżyły, 69% lekarzy miało ograniczone prawo wykonywania zawodu lub zostało pozbawione na stałe. Tylko 57% z tych osób otrzymywało leczenie w związku z nałogiem a 32% wróciło do nałogu przynajmniej raz. Możemy domyślać się tylko, że dane są zaniżone, ponieważ pochodzą one z oficjalnych rejestrów, a nie zostały zebrane na podstawie anonimowo wypełnianych ankiet. Dodatkowo, nie wszystkie rozpoznane przypadki uzależnień mogły zostać zgłoszone oficjalnie, dlatego 1,6% uzależnionych, gdzie uzależnienie wiąże się z istotnym naruszeniem bezpieczeństwa wykonywanej pracy to bardzo dużo! Autorzy szacują, że blisko 1/5 zgonów wśród anestezjologów w wieku produkcyjnym może być powiązana z nadużyciem jakiejś substancji. Jestem przekonany, że każdy z nas słyszał plotki o kimś znajomym, bądź znajomym znajomego, którego podejrzewa się o branie czegoś, bądź w jego szpitalu podejrzanie często nie zgadzają się księgi tzw. narkotyków. Artykuł w otwartym dostępie. Pozostawiam was z pytaniem co w takiej sytuacji należy zrobić, czy koleżeństwo i zawodowa solidarność są ważniejsze od życia i zdrowia?

✔ Substance Use Disorder in Physicians after Completion of Training in Anesthesiology in the United States from 1977 to 2013 Anesthesiology