Cześć wszystkim, naszego podcastu sezon wakacyjny nie dotyczy, wobec czego startujemy z kolejną Anestezjologiczną Prasówką, czyli subiektywnym przeglądem anestezjologicznej prasy. W dzisiejszym odcinku stawiamy na sporą dawkę darmowych artykułów, szczegóły poniżej! 🙂

Nitrogliceryna wsparciem w kaniulacji tętnicy promieniowej

U małych pacjentów tętnica promieniowa jest oczywiście mała, poniżej 2 roku życia jej przekrój może wynosić ok. 1-1,5 mm, co utrudnia zabieg i zwiększa ryzyko jego powikłań – skurczu tętnicy, krwiaka lub niedokrwienia kończyny. U osób dorosłych wykazano skuteczność podskórnego podania nitrogliceryny w rozszerzaniu tętnicy i zwiększaniu odsetka udanych prób jej nakłucia.

Skuteczność tej metody została zbadana i opisana w lipcowym Anesthesiology, w którym przeczytamy, że w grupie pediatrycznej po podaniu nitrogliceryny istotnie zwiększa się ilość udanych pierwszych prób nakłucia, z czym wiąże się skrócenie procedury i mniejsza ilość działań niepożądanych. Konkretne liczby: 91,2% udanych pierwszych prób w grupie z nitrogliceryną kontra 66,1% w grupie bez niej. Ilość powikłań spadła dzięki temu z 31,2% do tylko 3,5%. Do ostrzyknięcia wykorzystywano nitroglicerynę w dawce 5 µg/kg m.c., rozcieńczoną w 0,5 ml 0,9% roztworu NaCl. Aby uniknąć przypadkowego podania dotętniczego nitrogliceryny, procedura była wykonywana pod kontrolą USG. Po 3 minutach od podania nitrogliceryny oceniano wymiary i położenie tętnicy w osi krótkiej USG, a następnie kaniulowano tętnicę z wykorzystaniem techniki nakłucia obu jej ścian, tym razem wizualizując ją w osi długiej.

Subcutaneous Nitroglycerin for Radial Arterial Catheterization in Pediatric Patients:A Randomized Controlled Trial Anesthesiology. 2020;133(1):53-63. doi:10.1097/ALN.0000000000003308

✔ Subcutaneous Nitroglycerin for Radial Arterial Catheterization in Pediatric Patients: A Randomized Controlled Trial (otwarty dostęp) Anesthesiology

Dawkowanie antybiotyków u osób otyłych

Coraz częściej posługujemy się takimi wskaźnikami jak należna masa ciała czy idealna masa ciała, zamiast właściwej masy ciała, szczególnie w kontekście dawkowania anestetyków, czy co bardziej istotne, w dobieraniu właściwej objętości oddechowej – „gdy pacjentom grubieją kości” objętość płuc pozostaje niezmieniona. U chorobliwie otyłych osób dochodzi do wielu zaburzeń, które wpływają na farmakokinetykę leków, zwłaszcza w obrębie układu krążenia. Może to być istotne w przypadku stosowania profilaktyki zakażeń okołooperacyjnych. Otyłość jest istotnym czynnikiem większego ryzyka zakażenia miejsca operowanego, a wraz ze wzrostem ilości tkanki tłuszczowej maleje przepływ krwi przez nią, co utrudnia prawidłową dystrybucję leku.

W Anesthesia & Analgesia opisano wyniki badania nad farmakokinetyką cefazoliny o otyłych ciężarnych u których przeprowadzano cięcie cesarskie. U pacjentek sprawdzano stężenie leku w osoczu oraz płynie tkankowym. Cefazolina jest antybiotykiem beta-laktamowym, którego skuteczność zależy od parametru T>MIC, czyli czasu, w którym stężenie antybiotyku jest większe niż MIC – minimalna wartość hamująca rozwój bakterii. Według rekomendacji Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w profilaktyce okołooperacyjnej u ciężarnych przy cięciu cesarskim zaleca się jednorazowe podanie cefazoliny w dawce 1-2 g w ciągu 30 minut przed nacięciem powłok. W cytowanym badaniu autorzy stosowali dawkę 2 g leku. O ile cięcie cesarskie jest raczej krótkim zabiegiem, u kobiet otyłych wykazuje tendencję do przedłużania się, najdłuższy zabieg trwał tu 2 godziny i 5 minut, natomiast w historii tego szpitala zdarzały się powikłane zabiegi rzędu 6 godzin. Propozycją autorów jest zatem podawanie drugiego bolusu 2 g leku 2 godziny po podaniu pierwszej dawki w sytuacji, gdy zabieg przedłuży się powyżej 2 godzin, a u pacjentek >120 kg zwiększać dawki cefazoliny do 3 g.

🔒 Prophylactic Cefazolin Dosing in Women With Body Mass Index >35 kg·m⁻² Undergoing Cesarean Delivery: A Pharmacokinetic Study of Plasma and Interstitial Fluid Anesthesia & Analgesia

🔒 Antibiotic Prophylaxis Dosing in Obese Parturients: Is It Time to Ask for More? (editorial) Anesthesia & Analgesia

Indywidualizacja płynoterapii w oparciu o wskaźnik zmienności pletyzmografii

Wskaźnik zmienności fali pletyzmograficznej może być wykorzystywany jako element oceny podatności na płynoterapię. Jak to działa? Dedykowane temu urządzenie analizuje zmiany fali pletyzmograficznej w trakcie cyklu oddechowego a konkretnej zmiany indeksu perfuzji obwodowej. Indeks perfuzji obwodowej (w skrócie PI) to różnica między pochłanianiem promieniowania podczerwonego przez krew płynącą pulsacyjnie (czyli tętniczą) oraz niepulsacyjnie (czyli żylną i włośniczkową). PI wykazuje odchylenie w cyklu oddechowym, wynikające m. in. z wpływu zmiennych ciśnień w klatce piersiowej na rzut serca, poprzez porównanie skrajnych wartości PI otrzymujemy PVI, czyli właśnie wskaźnik zmienności fali pletyzmograficznej. Im większa podatność na płynoterapię, tym wyższa wartość tego wskaźnika.

Anesthesiology pisze o wieloośrodkowym randomizowanym badaniu, sprawdzającym przydatność tej metody w skracaniu długości pobytu w szpitalu i zmniejszaniu częstości ewentualnych powikłań w grupie 438 pacjentów poddawanych zabiegom artoplastyki stawu biodrowego lub kolanowego. Jednym z założeń było utrzymanie średniego ciśnienia tętniczego powyżej 65 mmHg podczas znieczulenia ogólnego. W grupie, w której oceniano PVI na bieżąco, dążono do utrzymania wartości tego wskaźnika powyżej 13%, podając w razie potrzeby bolusy roztworu żelatyny w dawce 3 ml/kg. W obu grupach dodatkowo utrzymywano docelowe MAP poprzez wlew płynu oraz podając bolusy 30 mg efedryny, a następnie poprzez wlew noradrenaliny. Z wyjątkiem większego zużycia płynu w grupie z oceną PVI, nie wykazano żadnych istotnych różnic, szczególnie w ilości powikłań pooperacyjnych. PVI nie jest wskaźnikiem wystandaryzowanym, stąd próg 13% mógł być nieodpowiedni. Badacze odwołują się do wielu badań, które szacują ten próg na od 7% do 20%, co wynika z zastosowań tej metody w różnych środowiskach – sali operacyjnej lub OITu, a także warunków hemodynamicznych poszczególnych pacjentów. Standardowa formułka na zakończenie – potrzebujemy więcej badań randomizowanych na większych grupach pacjentów.

➡ Indeks perfuzji (PI) – możliwości nowoczesnej pulsoksymetrii Intensywna Terapia | Ratownictwo

✔ Individualized Fluid Management Using the Pleth Variability Index: A Randomized Clinical Trial (otwarty dostęp) Anesthesiology

eFONA z wykorzystaniem techniki skalpel-palec-bougie na bardzo otyłych szyjach

Brytyjski Żurnal Anestezjologiczny ciągnie wątek ratunkowej konikotomii z poprzedniego numeru, w lipcowym wydaniu pojawia się kilka nowych artykułów na ten temat. Pierwszy z nich zwraca uwagę na dostępne w powszechnym szkoleniu trenażery… które nie odwzorowują warunków anatomicznych pacjentów bardzo otyłych, u których odległość między skórą a więzadłem pierścienno-tarczowym może przekraczać 3 cm. Autorzy skompletowali zatem trochę świńskich krtani, różniących się grubością tkanki podskórnej, dzieląc je na non-obese i super obese. Siedmiu miłośników zarzynania świńskich gardeł (rezydentów anestezjologii) poddano szkoleniu zgodnie z zasadami DAS – Stowarzyszenia Trudnych Dróg Oddechowych, a następnie umożliwiono przećwiczenie procedury po cztery razy na każdym z modeli. Truizmem będzie stwierdzenie, że na otyłym modelu poniesiono więcej porażek, natomiast w społeczeństwie rosnącej ilości wyznawców McDonalda warto być przygotowanym na co raz częstsze trudne drogi oddechowe. Na prezentowanym modelu super obese odnotowano więcej nieudanych prób uzyskania dostępu, w tym prób fałszywie udanych, próby zajmowały więcej czasu a także częstsze było przypadkowe uszkodzenie tchawicy, co dla pacjenta bardzo otyłego, o zmniejszonych rezerwach oddechowych i krążeniowych może być krytyczne.

🔒 Evaluation of a tissue super obese emergency front of neck access model using the scalpel-bougie-tube technique British Journal of Anaesthesia

Powikłania konikotomii i tracheotomii – czy jest różnica?

Ciąg dalszy tematu: tym razem porównanie powikłań (częstości, rodzaju) pomiędzy konikotomią a tracheotomią wykonywanymi w trybie nagłym jako analiza literatury, a dokładniej 21 artykułów. Powikłania podzielono na wczesne – do 7 dni, późne – powyżej 7 dni, drobne – które same ustąpiły lub nie wymagały interwencji) oraz poważne powikłania, które takiej interwencji wymagały lub ich skutki utrzymywały się w czasie). Dla obu zabiegów odsetek powikłań drobnych wyniósł ok. 10%, poważnych ok. 17%, wczesnych ok. 20%. Istotna różnica dotyczy powikłań późnych, które występują w 8% przypadków po konikotomii i aż 29% po tracheotomii.

🔒 Complications of cricothyrotomy and tracheostomy in emergency surgical airway management: a systematic review British Journal of Anaesthesia

Identyfikacja więzadła pierścienno-tarczowego u dzieci

Wątek konikotomii kończymy rozważaniami dotyczącymi identyfikacji więzadła pierścienno-tarczowego u dzieci, które zaowocowały badaniem obserwacyjnym na niespełna 100 dzieci – od niemowląt do 16 roku życia, w którym oceniano trafność identyfikacji ultrasonograficznej więzadła oraz pomiarów jego długości w porównaniu z rezonansem, skuteczność identyfikacji przez palpację oraz planowano teoretyczną linię nacięcia. USG bardzo dobrze koreluje z pomiarami uzyskanymi w rezonansie magnetycznym, stąd w grupie pediatrycznej jest narzędziem przydatnym. Dla porównania ręczna identyfikacja więzadła u dzieci do 8 roku życia daje ok. 30% skuteczność, w grupie między 9. a 16. rokiem życia wzrasta do 38%. Linia nacięcia u niemowląt oszacowana była w zakresie 15-20 mm, u dzieci w grupie 1-8 r.ż. 30-45 mm, a u starszych 35-55 mm.

🔒 Paediatric emergency front-of-neck access: accuracy of cricothyroid membrane identification and hypothetical incision lengths British Journal of Anaesthesia

Co ciekawego w otwartym dostępie?

Niedobór artykułów w otwartym dostępie jest bolączką dzisiejszego świata nauki, dlatego od teraz będę zbierać dla was w ramach każdej prasówki kilka bezpłatnych artykułów, których zwykle bym tutaj nie omawiał. Zaczynając od poprzedniego odcinka w notatkach do podcastu wyróżniam otwarte artykuły, tak abyście mogli sami w pełni wyrobić sobie pogląd na tematy, które tutaj omawiam.

Znieczulenie regionalne w kardiochirurgii

W otwartym dostępie będziecie mogli przeczytać artykuł w Anesthesia & Analgesia, podsumowujący i opisujący dostępne techniki znieczulenia regionalnego w obrębie przedziałów powięziowych klatki piersiowej, wykorzystywane w zabiegach kardiochirurgicznych, które związane są z dużym ryzykiem bólu przewlekłego w następstwie torakotomii i sternotomii. Wśród opisanych metod znieczulenia znajdziemy blokady PECS I i II obejmujące przedziałów mięśni piersiowych, znajdujące swoje zastosowanie w torakotomii przedniobocznej, ale też m.in. blok ESP, czyli przedziału mięśnia prostownika grzbietu, wskazany także przy sternotomii. Artykuł jest bogaty w odnośniki i dodatkowe multimedia pokazujące przebieg każdego ze znieczuleń, więc tym bardziej warto do niego zajrzeć.

✔ Regional Anesthesia in Cardiac Surgery: An Overview of Fascial Plane Chest Wall Blocks (otwarty dostęp) Anesthesia & Analgesia

✔ Playing it Close to the Chest: Regional Anesthesia Techniques for Cardiac Surgery infografika (otwarty dostęp) Anesthesia & Analgesia

➡ Blokada PECS I, PECS II, Serratus Plane Block | anestezjologiaregionalna.pl

10 lat od ogłoszenia Deklaracji Helsińskiej o Bezpieczeństwie Pacjenta w Anestezjologii

W obecnym roku obchodzimy 10-lecie ogłoszenia Deklaracji Helsińskiej o Bezpieczeństwie Pacjenta w Anestezjologii, w związku z czym w European Journal of Anaesthesiology pojawił się aż 90-stronicowy artykuł podsumowujący osiągnięcia minionej dekady w zakresie bezpieczeństwa chorych na sali operacyjnej oraz wskazujący co jeszcze trzeba w tej kwestii poprawić. Liczne grono autorów tego artykułu ma nadzieję, że zasady, które zawarte są w tej deklaracji będą wdrażane w kolejnych miejscach. Jest to też okazja, aby przypomnieć sobie założenia oryginalnej deklaracji lub zapoznać się z nimi po raz pierwszy.

➡ Polskie tłumaczenie deklaracji na stronach PRC (PDF) | prc.krakow.pl

✔ Ten years of the Helsinki Declaration on patient safety in anaesthesiology. An expert opinion on peri-operative safety aspects (otwarty dostęp) European Journal of Anaesthesiology

Ile można wycisnąć z maseczki N95?

Możecie przeczytać także trochę o „recyklingu” i efektywności maseczek osłaniających twarz, chyba nikt z was nie może pozwolić sobie na luksus w postaci specjalistycznej maseczki na zawołanie.

Jeśli weszliście w posiadanie maseczki N95, która składa się z mikrowłókien z ładunkiem elektrostatycznym, możecie skorzystać z kilku metod. Pierwsza to suszenie maseczki przez 30 minut w 70°C np. w piekarniku (należy uważać, aby maseczka nie dotykała grzałki, która ma znacznie wyższą temperaturę), innym sposobem jest pozwolić maseczce odleżeć i suszyć się spokojnie 3-4 dni w suchym środowisku, co da nam pewność, że wirus został unicestwiony. Wadą tej metody jest konieczność posiadania kilku masek, które możemy zmieniać codziennie. Nie należy używać żadnych płynnych środków do dezynfekcji, szczególnie alkoholu, ani wystawiać maseczki na promieniowanie UV, ponieważ może to znieść ładunek na włóknach, przez co maseczka straci właściwości filtrujące. Żywotność maseczki zwiększymy, jeśli nie będziemy wystawiać jej na działanie płynów ustrojowych, np. stosując przyłbicę. W sytuacji, gdy maska zostanie uszkodzona, czy wejdzie w bezpośredni kontakt z płynami, należy ją wyrzucić. Długotrwałe korzystanie jednej z maski wiąże się z osadzaniem na filtrze naładowanych cząsteczek kurzu, co może utrudniać oddychanie.

W ramach ciekawostki mogę dodać, że artykuł cytuje jedno badanie, w którym pielęgniarki średnio 25 razy dziennie mimowolnie dotykają swoich maseczek.

✔ Utility of Substandard Face Mask Options for Health Care Workers During the COVID-19 Pandemic (otwarty dostęp) Anesthesia & Analgesia

✔ Waste Not, Want Not: Re-Usability of N95 Masks infografika (otwarty dostęp) Anesthesia & Analgesia

Ketamina i magnez w przewlekłym bólu neuropatycznym

W darmowej sekcji znalazł się także artykuł o zastosowaniu ketaminy i magnezu w leczeniu bólu neuropatycznego. Dla tego zastosowania artykułów według autorów jest niewiele, stąd ich próba sprawdzenia skuteczności ketaminy w tym rodzaju bólu w formie badania ślepego randomizowanego, oceniającego poprawę dolegliwości po 35 dniach stosowania ketaminy z magnezem lub samej ketaminy w formie wlewu. Niestety po 5 tygodniach pacjenci nie odczuli poprawy ani w kwestii odczuwania bólu, ani w poprawie ich snu i samopoczucia, dlatego wyższości obu tych leków nad magiczną kroplówką z 0,9% NaCl nie wykazano. Oprócz kolorowych infografik artykuł zawiera też abstrakt w formie wideo oraz kilka informacji o bólu neuropatycznym i mechanizmach działania ketaminy i magnezu związanymi z blokowaniem receptora NMDA.

✔ Ketamine and Magnesium for Refractory Neuropathic Pain: A Randomized, Double-blind, Crossover Trial (otwarty dostęp) Anesthesiology

✔ Ketamine for Neuropathic Pain: an Infusion of Relief? infografika (otwarty dostęp) Anesthesiology