Anestezjologiczna Prasówka 6/19
Anestezjologiczna Prasówka, czyli subiektywny wybór najciekawszych artykułów z ostatniego miesiąca, zawartych oczywiście w kilku najważniejszych pismach z dziedziny anestezjologii!
“5T” Goal-Directed Therapy
Wprowadzony po raz pierwszy w 1980 roku przez Shoemakera protokół, doczekał się wielu modyfikacji i randomizowanych badań kontrolnych, wykazujących jego skuteczność. Pomimo to, w praktyce klinicznej relatywnie rzadko kierujemy się GDT. Koledzy z Hamburga zaproponowali podejście 5T, by zwiększyć jakość stosowania przez nas tej metody
- Target – pacjenci wysokiego ryzyka
- Timing – rozpoczynaj wcześnie = przed operacją
- Type – używaj łącznie płynów, presorów i inotropowych
- Target variable
- Target value – indywidualizowane
Link: https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(19)30333-2/fulltext
Okołooperacyjna kwasica ketonowa związana z inhibitorami SGLT-2
Kolejny artykuł z BJA opisał rzadkie zjawisko związane z terapią flozynami. Artykuł bazował na kanagliflozynie, w naszej rzeczywistości chyba częściej spotyka się pacjentów na empagliflozynie. Zdecydowana większość pacjentów rozwinęła kwasicę pomimo euglikemii. Czas wystąpienia wahał się od kilku godzin do 6 tygodni po operacji. Z 47 analizowanych przypadków, 7 pacjentów wymagało wentylacji mechanicznej. Z uwagi na coraz częstsze stosowanie leków z tej grupy, zdecydowanie potrzebujemy researchu i autoedukacji w zakresie możliwych powikłań pooperacyjnych.
Link: https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(19)30233-8/fulltext
Anestezja sterowana nocycepcją przy TIVA
W najnowszym Anesthesiology znajdziecie randomizowane kontrolowane badanie dotyczące zużycia opioidów oraz wyniki pooperacyjne u pacjentów, u których stosowano znieczulenie “sterowane nocycepcją”. Urządzenie firmy Medasense wyznacza Nociception Level Index, które pozwala na dokładny pomiar średniego do wysokiego poziomu nocycepcji. W wymienionym RCT przeprowadzonym na 80 pacjentach ASA I-III podczas dużych operacji brzusznych, konsupcja opioidów zmniejszyła się o ⅓ podczas sterowania nocycepcją. Pozostałe punkty końcowe (epizody niedostatecznej analgezji, działanie zwiotów, czas do ekstubacji, ból w PACU) – bez różnic.
Link: https://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2727146
Model farmakokinetyczny propofolu i beztłuszczowa masa ciała
W ubiegłym roku Eleveld ze znajomymi popełnił artykuł pod tytułem “Farmakokinetyczny-farmakodynamiczny model propofolu”, który opisywał m.in. dawki propofolu niezbędne do uzyskania BIS-Index 50%. Wykazał on ponad wszelką wątpliwość, że u pacjentów otyłych niezbędne są wyższe dawki i rosną one proporcjonalnie do masy ciała. Prawda ta tyczy się zarówno mężczyzn, jak i kobiet. W tym roku Pan Friesen z Winnipeg w Kanadzie odwołuje się do tej pracy podkreślając, że jej wyniki odnoszą się też do otyłości nawet III stopnia. Ma to zapewne związek z lipofilnością propofolu. Pomimo, że sam komentarz nie wnosi wiele nowego (oprócz niezłego wykresu), przykuł moją uwagę do oryginalnej pracy, które w ubiegłym roku jakoś mi umknęła. Anestezjologiczna Prasówka poleca.
Link:
- praca oryginalna https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(19)30332-0/fulltext
- komentarz https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(19)30332-0/fulltext
Amisulpiryd do leczenia PONV?
W najnowszym Anesthesia & Analgesia koledzy przeprowadzili badanie na 1988 pacjentów z grupy niskiego ryzyka PONV (Apfel 1-2), u których nie została zastosowana żadna profilaktyka, a objawy i tak się rozwinęły. Do pracy zainspirował ich fakt, że pomimo, że setrony są w miarę skuteczne w profilaktyce, kiedy już objawy wystąpią, ich powtórna dawka nie przynosi efektu. Na dziś dzień więc nasze opcje są ograniczone. Ale amisulpiryd? Ten dość dobrze znany agonista D2/D3? Okazało się, że lek ten (zarówno w dawce 5, jak i 10 mg) był skuteczny u ponad 30% pacjentów – nie wymagali oni podania żadnych innych leków w czasie od 30 min do 24h po podaniu leku. Uczciwie należy powiedzieć jednak, że 20% pacjentów, którzy dostali placebo, także wyleczonych zostało skutecznie. Niemniej, różnica jest istotna statystycznie. Czyżbyśmy niebawem mieli mieć zapasy amisulpirydu w salach wybudzeń?
Postępowanie w podejrzeniu okołooperacyjnej reakcji alergicznej
W ostatnim czasie grupa 26 specjalistów anestezjologii, alergologii i immunologii spotkała się, by wypracować wspólne standardy (zmodyfikowany konsensus z Delhi), które zostały opublikowane w jednym dokumencie. Dokument jest długi i nie zawsze ciekawy dla anestezjologa, stąd w BJA opublikowane zostało podsumowanie tych wytycznych z punktu widzenia dusiwora. Znajdziemy tutaj informacje o natychmiastowym i pooperacyjnym postępowaniu w przypadku podejrzenia reakcji alergicznej. Must-read.
Link: https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(19)30329-0/fulltext
Terapia płynowa w dużej operacji
Mówiliśmy o GDT, teraz czas na rozbudowanie tej koncepcji. Amerykańskie Stowarzyszenie Anestezjologiczne publikuje w opcji darmowego dostępu wytyczne terapii płynowej do dużej operacji. Byłby to temat na osobny odcinek podcastu, dlatego ja to tak tutaj zostawię. Oczywiście z odpowiednim odnośnikiem.
Link: http://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2725468
Ketamina obniża zużycie opioidów u pacjentów krytycznych – (?)
Randomizowane, podwójnie ślepe, z grupą kontrolną. Redukcja dotyczyła wyłącznie pacjentów z ISS powyżej 15. Dawka ketaminy w ciągłej infuzji to 2,5mcg/kg/min przez 12h od przyjęcia do szpitala. W tej grupie pacjentów zużycie morfiny było o około 20% niższe. Siła tego badania jest wprawdzie mierna i zdecydowanie wymaga ono follow-upu, jednakże kierunek jest zdecydowanie ciekawy.
Hipertoniczny roztwór NaCl w sepsie
Anestezjologiczna Prasówka wraca do czasopisma, które samo siebie określa jako “gold standard” anestezjologii. Nasi koledzy zza wielkiej wody postanowili podawać w sepsie hipertoniczny NaCl, w nadziei na szybsze uzyskanie docelowych parametrów hemodynamicznych i, wtórnie, polepszenie przeżywalności pacjentów. Pierwsze się udało, drugie nie. Przynajmniej nie narobili pacjentom szkód, bo nerki radziły sobie bez większych problemów z przejściowym nadmiarem sodu i chloru.
Czy można selektywnie leczyć apnoe przy podaniu opioidów?
Badania na zwierzętach przynoszą ciekawe informacje. W najnowszym numerze Anesthesiology znajdziecie artykuł na temat receptorów nikotynowych. Okazuje się, że pobudzanie receptorów alfa4beta2 u szczurów, które odpłynęły po podaniu fentanylu nie tylko przywraca spontaniczny oddech, ale też pogłębia analgezję! Efekt ten obserwowany był zarówno in vitro, jak i in vivo. Być może w najbliższym czasie doczekamy się badań na ochotnikach? Jeśli tak, miejmy nadzieję, że substancja otrzyma nazwę przyjaźniejszą niż stosowana obecnie A85380. Warto też dodać, że PNU282987 była nieskuteczna.
Link: https://anesthesiology.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2731565
Kolejna Anestezjologiczna Prasówka pojawi się już w lipcu!
