Po przeglądnięciu majowej prasy anestezjologicznej wybrałem sześć tematów, które mogą was zainteresować. Jak zwykle w Anestezjologicznej Prasówce przedstawiam trochę badań, trochę opinii oraz idei, które być może część z was podłapie i wprowadzi w swoje codzienne postępowanie.

Co zostanie z nami po pandemii SARS-CoV-2?

Na początek przemkniemy przez trochę COVIDu. Natknąłem się na interesujący editorial w Anesthesiology pt.: „zapobieganie infekcjom pacjentów i pracowników ochrony zdrowia powinno być nową normalnością w czasach epidemii koronawirusów”. W świecie medycznym obecnie wielkie poruszenie, środki ochrony osobistej używane w setkach ton. A co było przed COVID-19? Z pewnością dla wielu z was widok maseczki chirurgicznej pod nosem na bloku operacyjnym, czy też czepek narzucony nieśmiało na głowę, aby nie zniszczyć perfekcyjnej fryzury był wcześniej na porządku dziennym. Telefon w kieszeni? W każdym razie, wydaje się pewne, że epidemia spowodowana kolejnym koronawirusem przyjdzie do nas prędzej czy później, dlatego anestezjolog powinien cały czas być czujny i pamiętać o otaczających go wirusach, bakteriach i grzybach.

Autorzy przytaczają kilka potencjalnych rozwiązań, które mają szansę na stałe zagościć w praktyce anestezjologów po zakończeniu epidemii, np. stosowanie plastikowych osłon na monitory i inne często dotykane urządzenia, korzystanie z gotowych zestawów narzędzi dedykowanych konkretnych procedurom zamiast kompletowania ich osobno, czy też stosowanie filtrów do układów oddechowych w większych ilościach. Wspomina się także o istniejących rekomendacjach, które mogą zmniejszyć ryzyko innych zakażeń, np. odcewnikowych – stosowanie zamkniętych linii naczyniowych, zakładanie podwójnej pary rękawiczek w trakcie intubacji, czy większy nacisk na używanie sprzętu jednorazowego np. laryngoskopów.

✔ Preventing Infection of Patients and Healthcare Workers Should Be the New Normal in the Era of Novel Coronavirus Epidemics (otwarty dostęp) Anesthesiology

Boksy intubacyjne – wybawienie czy utrapienie?

Intubacja to dla anestezjologa chleb powszedni, chociaż w dobie COVIDu niektórzy postrzegają ją jako zło konieczne, a to ze względu na zjawisko aerozolizacji, czyli potencjalnej drogi infekcji dla personelu anestezjologicznego. Zaradnych ludzi nie brakuje, toteż szybko pojawiły się boksy z pleksi przeznaczone tej procedurze. Typowy boks składa się z trzech ścianek, w jednej z nich mamy dwa otwory, przez które można włożyć ręce i narzędzia. Poszczególne boksy różnią się wymiarami, średnicą otworów, grubością ścianek, ponieważ zwykle były produkowane i projektowane jako inicjatywy oddolne, czy też przekazywane szpitalom w prezencie.

Intubacja w epoce COVIDu wymaga przede wszystkim stroju ochronnego – rękawiczki, kombinezon, maski FFP-2 lub FFP-3, gogli lub przyłbicy. Wszystko to ma pewien ciężar i w większym lub mniejszym stopniu utrudnia swobodne wykonywanie ruchów. Jeśli dołożymy do tego boks o małych wymiarach i dwóch otworach na ręce, komfort pracy może zmniejszyć się drastycznie, a to przekłada się na czas intubacji i odsetek udanych pierwszych prób intubacji.

Jak to wygląda w praktyce? Australia, 12 doświadczonych anestezjologów, 36 intubacji. Nie będzie zaskoczeniem, że intubacje wykonywane bez boksu były krótsze…, ale spójrzmy na twarde dane. W opisanej próbie mediana pomiarów wyniosła 42,9 sekundy, dla budki pierwszej generacji 82,1 sekundy a dla budki nowszej generacji już 52,4 sekundy, wszystko w zakresie istotnym statystycznie. Warto wspomnieć, że w przypadku intubacji wykonywanych bez boksu nie odnotowano próby dłuższej niż 1 minuta, z kolei z boksem 58% z nich trwało powyżej minuty. Zanotowano nawet 4 próby powyżej dwóch minut, w tym jedno niepowodzenie. Zdarzyło się ośmiokrotnie, że podczas używania budki doszło do uszkodzenia lub naruszenia środków ochrony osobistej, np. rozdarcie o krawędź bądź zaczepienie i zsunięcie któregoś z elementu stroju.

Dlaczego czas intubacji jest tak ważny? U pacjentów zainfekowanych SARS-CoV-2 nie jest wskazana preoksygenacja ze względu na ryzyko aerozolizacji, a narastająca niewydolność oddechowa dodatkowo skraca bezpieczny czas bezdechu. Z tego powodu oczywiście zaleca się intubację w trybie RSI, czy też korzystanie z wideolaryngoskopu. Wprowadzanie nowych elementów do praktyki wymaga przeszkolenia i zbadania ich efektywności, niestety dostęp do centrów symulacji medycznej jest możliwy tylko dla nielicznych, stąd do boksów intubacyjnych trzeba podejść z rezerwą. Innym wyjściem może być np. zabezpieczenie całego pola przejrzystą folią, która znacznie mniej ogranicza ruchy.

✔ The aerosol box for intubation in coronavirus disease 2019 patients: an in‐situ simulation crossover study (otwarty dostęp) Anesthesia

Wrap airway technique NB : Shared from a WhatsApp group .. I don’t have the source

Opublikowany przez Anesthesia Sobota, 21 marca 2020

Can’t intubate, can’t oxygenate – can’t hesitate!

Can’t intubate, can’t oxygenate (CICO)? Rozwiązanie – can’t hesitate… zajmiemy się oczywiście teraz ratunkową konikotomią, a dokładniej porównaniem skuteczności metod skalpel-palec-kaniula i skalpel-palec-bougie w sytuacji, gdy nie można dokładnie wyczuć więzadła pierścienno-tarczowego. Taka sytuacja może nas spotkać szczególnie w przypadku otyłych pacjentów.

Metoda skalpel-palec-kaniula zakłada wykonanie 8-10 centymetrowego podłużnego nacięcia w linii pośrodkowej, następnie wykorzystanie palca do rozdzielenia tkanek i wyczucia położenia dróg oddechowych. Po zidentyfikowaniu struktur można wprowadzić kaniulę i niezwłocznie zacząć natleniać pacjenta. W opisie odcinka załączam wskazane przez autorów filmy ilustrujące przebieg obu tych metod. Polecam je waszej uwadze.

Druga opisana w artykule metoda, czyli skalpel-palec-bougie, jest zalecana w wytycznych DAS (Difficult Airway Society) z 2015 roku. W tej metodzie również wykonujemy 8-10 centymetrowe nacięcie i preparujemy tkanki palcem. Następnie wprowadzamy prowadnicę bougie, po której wsuwamy rurkę intubacyjną 6.0, co pozwala na oksygenację oraz wentylację.

Ponieważ w obu metodach nacięcie jest duże, może towarzyszyć temu obfite krwawienie, wymuszające postępowanie wyłącznie na ślepo. Z tego względu wymaga to wprawy i opanowania. Badanie porównawcze zostało wykonane na owcach w grupie 35 uczestników. Wszystkie próby były poprzedzone odpowiednim szkoleniem łącznie z debriefingiem. Uzyskanie trudnego dostępu anatomicznego uzyskano poprzez ostrzyknięcie szyi owcy solą fizjologiczną.

W przypadku zastosowania metody z kaniulą szybciej możliwe było rozpoczęcie oksygenacji (po 96 sekundach kontra 113 sekund), a także częściej możliwe było skuteczne uzyskanie dostępu przy nie więcej niż dwóch próbach (97% kontra 63%). Z drugiej strony w metodzie z bougie szybciej można rozpocząć wentylację i kapnografię. Wentylacja w metodzie z kaniulą jest możliwa po wprowadzeniu rurki intubacyjnej metodą Seldingera, co wymaga dodatkowego czasu. Wydaje się jednak, że ważniejsze jest rozpoczęcie natleniania, niż moment podjęcia wentylacji. Istotnym ograniczeniem modelu owczego jest utrudniona możliwość przeprowadzenia interwencji w obrębie więzadła pierścienno-tarczowego, wobec czego symuluje ono sytuację, gdy możliwy jest wyłącznie dostęp do tchawicy.

W tym samym numerze British Journal of Anaesthesia opisywana jest idea transition to eFONA (emergency front of neck access – dostęp ratunkowy od przodu szyi) jako płynne przejście od prób dostępu od strony górnych dróg oddechowych, czyli rozważania i przygotowywania się do konikotomii już podczas pierwszych problemów z ich udrożnieniem, po to aby po stwierdzeniu sytuacji can’t intubate, can’t oxygenate od razu przejść do metody chirurgicznej, zamiast narażać pacjenta na dodatkowe minuty hipoksji w związku z przygotowywaniem narzędzi. Warto wspomnieć, że główny autor artykułu (Nicholas Chrimes) stoi za ideą Vortex Approach czyli kompleksowego programu radzenia sobie z trudnymi drogami oddechowymi.

Podsumowanie tematu, czyli krótki film pt. „To tylko zwykła operacja”, który pojawia się na wielu kursach ALSu.

🔒 Front-of-neck airway rescue with impalpable anatomy during a simulated cannot intubate cannot oxygenate scenario: scalpel–finger–cannula versus scalpel–finger–bougie in a sheep model British Journal of Anaesthesia

🔒 Lost in transition: the challenges of getting airway clinicians to move from the upper airway to the neck during an airway crisis British Journal of Anaesthesia

USG przepony w diagnostyce dyssynchronii pacjent-respirator

Pora na stały kącik o nazwie USG w anestezjologii, w kolejnej odsłonie tego cyklu na tapet bierzemy wykorzystanie ultrasonografii przepony w ocenie dyssynchronii w trakcie wentylacji nieinwazyjnej. Wentylacja nieinwazyjna = przecieki w układzie oddechowym a to z kolei wiąże się z zaburzeniami przepływu i ciśnienia, prowadzące do auto-triggeringu, czyli wyzwalania dodatkowych oddechów, nie zainicjowanych przez pacjenta, czy też deladyed-cyclingu, czyli wdechu trwającego dłużej, niż aktywność wdechowa pacjenta. Zjawiska te zmniejszają tolerancję oraz skuteczność wentylacji.

Ultrasonograficznymi oznakami dyssynchronii są wychylenia przepony i zmiany jej grubości, te dwie metody oceny zestawiono z oceną krzywych przepływu i ciśnienia na monitorze respiratora i z oceną elektromiograficzną aktywności przepony. W badaniu wzięło udział 15 zdrowych ochotników, a dyssynchronie były sztucznie wywoływane poprzez przecieki w układzie.

Skuteczność USG w wykrywaniu auto-triggeringu wyniosła 94% dla oceny wychylenia i 91% grubości oraz 93% dla EMG i 79% dla oceny krzywych wentylacji. Z kolei dla delayed-cyclingu było to 86% i 89%, 84% EMG i 67% dla oceny krzywych. Biorąc pod uwagę łatwość i dostępność metody oraz jej skuteczność, ocena dyssynchronii z wykorzystaniem USG stanowi przystępną alternatywę dla EMG, a już na pewno dla bardziej zawodnej metody z oceną krzywych.

🔒 Diagnostic Accuracy of Diaphragm Ultrasound in Detecting and Characterizing Patient–Ventilator Asynchronies during Noninvasive Ventilation Anesthesiology

Wankomycyna w nebulizacji

Wankomycyna jest zarejestrowana do podania dożylnego w leczeniu bakteryjnych zapaleń płuc, z uwzględnieniem opornego na metycylinę Staphylococcus aureus (MRSA), natomiast leczenie te często odnosi niepowodzenie ze względu na zbyt niskie stężenia leku w tkance płucnej. Pojawiają się doniesienia o podawaniu wankomycyny w nebulizacji, przykładem może być niedawne badanie wykorzystujące świnie, w którym 12 osobnikom podano pojedynczą dożylną dawkę 15 mg/kg a drugiej 12 wankomycynę podano w nebulizacji. Część osobników zabito po 1 godzinie, część po 12 godzinach, następnie pobrano fragmenty tkanki płucnej i oceniano w niej stężenie leku. Stężenie porównywano również z osoczem.

Po godzinie od podania leku w grupie nebulizowanej odnotowano 13-krotnie wyższe stężenie antybiotyku w tkance płucnej, po 12 godzinach od nebulizacji stężenie leku spadło o połowę, a po podaniu dożylnym praktycznie do zera.

Wyniki fantastyczne, natomiast należy pamiętać o tym, że badane świnie były zdrowe. W zapaleniu płuc przy obfitych zmianach niedodmowych efektywność nebulizacji będzie odpowiednio mniejsza, a zaburzenia w obrębie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej mogą dodatkowo utrudniać przenikanie leku do krążenia płucnego. Wankomycyna jest lekiem, którego efektywność zależy od czasu, gdy jej stężenie przewyższa wartość MIC, dlatego należy ustalić jak często należy wykonywać nebulizacje aby te stężenie utrzymać. Badacze odwołują się tutaj do badań nad nebulizacją ceftazydymu, gdzie wykazano, że aby utrzymać odpowiednie stężenie antybiotyku w obrębie miejsca infekcji nebulizację trzeba powtarzać osiem razy dziennie. Dużo niewiadomych nadal pozostaje nierozwiązanych.

🔒 Nebulization of Vancomycin Provides Higher Lung Tissue Concentrations than Intravenous Administration in Ventilated Female Piglets with Healthy Lungs Anesthesiology

Wiele leków odbywa właśnie swój renesans ze względu na nowe drogi podaży. Moim osobistym faworytem jest z pewnością aplikacja donosowa, która staje się popularna w medycynie ratunkowej. O podaży donosowej midazolamu, atropiny, glukagonu, czy też ulubionego kwasu traneksamowego pisze Prehospital Blog.

Donosowy midazolam dedykowany np. rodzicom dzieci, które chorują na epilepsję, jako alternatywa dla Relsedu.Czytaj…

Opublikowany przez Prehospital blog Piątek, 13 grudnia 2019

Zespół kruchości

Czerwcowe wydanie Anesthesia & Analgesia obrodziło artykułami poruszającymi temat zespołu kruchości, szczególnie w aspekcie medycyny okołooperacyjnej.

Zespół kruchości charakteryzuje się tutaj jako zespół wrażliwości na czynniki stresowe, w tym stres związany z zabiegiem operacyjnym, co z kolei prowadzi do zwiększonej ilości powikłań i większymi kosztami leczenia. Kruchość będziemy kojarzyć głównie z pacjentem geriatrycznym, a ponieważ społeczeństwo się starzeje i medycyna robi postęp, coraz częściej operuje się coraz starszych pacjentów. Szacuje się, że ok. 30-50% seniorów poddawanych dużym zabiegom spełnia kryteria kruchości, to daje z kolei ponad dwukrotny wzrost ryzyka powikłań i śmiertelności oraz wtórnej niepełnosprawności. W artykule znajdziemy przegląd różnych skal pozwalających nam oceniać stan pacjenta, 9-stopniowa skala CFS – Clinical Frailty Score, obejmująca ocenę zachowania pacjenta, zajmie nam ok. minuty, a skala oceniająca fenotyp kruchości Frieda, badająca m.in. siłę, aktywność do 20 minut.

Problem może być złożony, ponieważ na kruchość składają się zaburzenia fizyczne, odżywcze, poznawcze i psychiczne. Osoby kruche są np. w grupie ryzyka delirium, a rozpoznanie zaburzeń białkowych i ich wyrównanie poprzez leczenie żywieniowe może poprawić farmakokinetykę leków.

✔ Frailty for Perioperative Clinicians: A Narrative Review (otwarty dostęp) Anesthesia & Analgesia

✔ Prehabilitation for the Frailty Syndrome: Improving Outcomes for Our Most Vulnerable Patients (otwarty dostęp) Anesthesia & Analgesia

Jeśli wyrównywać zaburzenia, to najlepiej z wyprzedzeniem. Wiąże się z tym koncepcja prehabilitacji, czyli przygotowania do zabiegu operacyjnego przez pacjenta. Prehabilitacja jako taka nie dotyczy tylko pacjentów geriatrycznych, ale właściwie wszystkich pacjentów poddawanych zabiegom operacyjnym. Dowody na skuteczność tej koncepcji w grupie frailty nie są jeszcze mocne, a z powodu nasilenia kruchości nie u wszystkich pacjentów będzie można wdrożyć ćwiczenia. Zawsze będzie miejsce na postępowanie żywieniowe. Wśród starszych pacjentów bardzo często pokutują mity dotyczące żywienia, dlatego często będą narażeni na różne niedobory. Na marginesie – sama koncepcja prehabilitacji zasługuje na jej zgłębianie i wdrażanie u wszystkich pacjentów planowych, ideę prehabilitacji w Polsce promuje m.in. prof. Tomasz Banasiewicz z Poznania, świetny mówca i dydaktyk, zainteresowanych odsyłam was na stronę www.prehabilitacja.pl.

✔ Preoperative Evaluation of the Frail Patient (otwarty dostęp) Anesthesia & Analgesia

✔ Frailty in Critical Care Medicine: A Review (otwarty dostęp) Anesthesia & Analgesia

✔ Critical Illness and the Frailty Syndrome: Mechanisms and Potential Therapeutic Targets (otwarty dostęp) Anesthesia & Analgesia