W dzisiejszym Prasówkowym kociołku trochę hipotermii, ARDSu, delirium i analgetycznego gulaszu. Czy to danie będzie strawne? Zapraszam do wysłuchania nowości z anestezjologicznej prasy z ostatnich kilku tygodni.

W medycznej prasie temat numer 1 niezmiennie ten sam, na szczęście można poczytać także o innych rzeczach niż koronawirus. Dzisiaj poruszymy 8 tematów, z czego tylko 2 to tematy związane z COVID-19.

Schładzanie przez nos

Hipotermia lecznicza po zatrzymaniu krążenia ma swoje miejsce w wytycznych resuscytacji i na oddziale intensywnej terapii. A może by tak cofnąć się z jej wdrożeniem już na etapie RKO?

Przedmiotem naszych rozważań będzie tzw. intra-arrest cooling i jego wpływ na stan neurologiczny. Niedotlenienie mózgu pojawia się krótko po zatrzymaniu krążenia, stąd wydawałoby się, że jest to właściwy moment na wdrożenie hipotermii. Niestety jednym ze sposobów obniżania temperatury ciała jest podawanie schłodzonych płynów infuzyjnych, co może doprowadzić do przeładowania płynami, niekorzystnego hemodynamicznie – i dla takiego postępowania wykazano szkodliwość szczególnie w rytmach defibrylacyjnych.

Inną metodą jest schładzanie przez nos (transnasal cooling) z wykorzystaniem kaniuli donosowej podającej rozpyloną mgiełkę zapewniającą istotna wymianę ciepła. Według kilku prac wdrożenie takiej metody jest szybkie, a według niedawnego badania randomizowanego wykazano, że jest to również dobrze tolerowane. Dobre wyniki neurologiczne wykazano dla 34,8% pacjentów vs 25,9% schładzanych tradycyjnie w szpitalu, natomiast wynik ten nie uzyskał istotności statystycznej.

The impact of intra-arrest hypothermia Current Opinion in Critical Care

Hipotermia, ot tak rutynowo?

Hipotermia po zatrzymaniu krążenia zgodnie z wytycznymi ERC powinna być utrzymywana w zakresie 32-36°C minimum 24 godziny. Czy istnieją jeszcze jakieś inne wskazania dla tej terapii?

W tym temacie pojawiło się kilkanaście prac, 14 z nich zostało poddanych metaanalizie. Wszystkie z nich omawiały stosowanie hipotermii poza wskazaniami w oficjalnych wytycznych, tj. w urazie mózgowo-czaszkowym, ciężkiej infekcji i udarze, w łącznej grupie 2670 pacjentów.

Jak się okazuje działanie poza wytycznymi ww. wskazaniach wiązało się ze wzrostem śmiertelności 31% vs 25% w grupie kontrolnej. Nie wykazano żadnej istotnej statystycznie różnicy na korzyść hipotermii w poprawie stanu neurologicznego. Dodatkowo odnotowano większą częstość zaburzeń rytmu serca. Z drugiej strony hipotermia nie wiązała się ze zwiększoną ilością zapaleń płuc, infekcji, krwawień, niewydolności nerek czy zakrzepicy.

Pomimo, że analizowane badania randomizowane były prowadzone dobrze, ich analiza jest utrudniona ze względu na różnice w metodach schładzania (użycie schłodzonego 0,9% NaCl czy też jego objętość), długości hipotermii czy skal oceny neurologicznej. Możemy jednak śmiało powiedzieć, że rutynowe stosowanie hipotermii terapeutycznej poza udowodnionymi wskazaniami jest potencjalnie szkodliwe. Autorzy wskazują, że być może uda się zidentyfikować poszczególne subpopulacje, które z takiego postępowania mogą wyciągnąć korzyści.

Therapeutic Hypothermia in Critically Ill Patients. A Systematic Review and Meta-Analysis of High Quality Randomized Trials Critical Care Medicine

Strategie zapobiegania VILI

Mówią, że „po pierwsze nie szkodzić”. Wentylacja mechaniczna w niewydolności oddechowej to oczywiście podstawa, niestety wiąże się z ryzykiem VILI. W ARDS dochodzi do zapadania pęcherzyków i zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej. Z kolejnym zapadniętym pęcherzykiem wzrastają ciśnienia i siły działające na pęcherzyki otwarte, szczególnie na granicach obszarów zapadniętych i otwartych. Stwarza to ryzyko wpadnięcia w błędne koło, czy też „wir” uszkodzenia płuc, jak to nazywają autorzy artykułu, który podsumowuje czynniki nasilające i hamujące VILI.

Błędne koło nasilać będą czynniki zwiększające zapotrzebowanie na wentylację (wzmożony napęd i wysiłek oddechowy oraz kwasica metaboliczna), czynniki nasilające stres pęcherzykowy (szybkie zmiany przepływów, uszkodzenie śródmiąższu) czy też niewłaściwe parametry wentylacji (wysokie ciśnienie napędowe i PEEP, krzywe przepływu z ostrymi spadkami przepływów czy zbyt duża ilość cykli oddechowych.

Ograniczająco na VILI wpływają procesy zapalno-naprawcze, adekwatna sedacja i zwiotczenie czy też rozważne metody rekrutacji pęcherzyków oparciu o umiarkowane PEEP i prone position.

Na ich podstawie powstały wskazówki praktyczne unikania tego błędnego koła, czyli de facto strategii oszczędzających płuco.

1. Obserwuj zmiany parametrów skuteczności wymiany gazowej: wskaźnik oksygenacji, wskaźnik usuwania CO₂.
2. Unikaj wysiłku oddechowego na każdym etapie wspomagania, interweniuj wcześnie – nie zwlekaj z intubacją i uważnie obserwuj parametry w trakcie wentylacji.
3. Zmniejsz zapotrzebowanie na tlen i wentylację minutową poprzez zwalczanie bólu, gorączki, pobudzenia i kwasicy metabolicznej.
4. Myśl o ograniczeniu sił działających na pęcherzyk – miej w głowie parametr ciśnienia przezpłucnego, indywidualizuj wartości PEEP i ciśnienia napędowego, nie bój się stosować pozycji na brzuchu przy opornej hipoksemii lub wysokich ciśnieniach. Parametry miareczkuj, a ewentualne zmiany trybów wentylacji czy odzwyczajanie powinny być tak gładkie jak to możliwe.

Time Course of Evolving Ventilator-Induced Lung Injury The “Shrinking Baby Lung” Critical Care Medicine

Dwa fenotypy ARDS w COVID-19

Pandemia koronawirusa daje nam nowe spojrzenie na ARDS. W CARDSie czyli ARDS wywołanym COVID-19 obserwujemy bardzo zróżnicowane wskaźniki umieralności i skuteczności leczenia, co pozwala wysnuć podejrzenie, że gdzieś tutaj popełniamy błąd. Takim błędem może być traktowanie wszystkich rodzajów ARDS w jeden, uniwersalny sposób.

Zwykle ARDS przebiega z niekardiogennym obrzękiem płuc, hipoksemią wywołaną zjawiskiem shuntu oraz zmniejszeniem obszarów upowietrznionych w płucu. Płuca stają się sztywne, a pęcherzyki zapadają, dlatego wprowadza się wysokie wartości PEEP, manerwy rektutacyjne czy wentylację prone. Stosujemy niskie objętości oddechowe, aby ograniczyć uszkadzanie pęcherzyków płuc.

Zaobserwowano, że w COVID-19 na początku u wielu pacjentów podatność płuc pozostaje wysoka, obrzęk płuc jest raczej ograniczony a głównym problemem jest hipoksemia. Autorzy artykułu nazywają to fenotypem L ARDSu – L jak low elastance, lower lung weight i low response to PEEP.

U części pacjentów może on przejść w tzw. ARDS typu H, gdzie słówko low zastępujemy słowem high. Ten typ rzeczywiście będzie bardziej przypominał klasyczny zespół ostrej niewydolności oddechowej.

W praktyce pacjenci prezentujący typ L będą akceptowali wyższe objętości oddechowe rzędu 7-8 ml/kg, bez większego ryzyka uszkodzenia płuc a przy tym przy mniejszym ryzyku zapadania się pęcherzyków z powodu stosowania niskich objętości wentylacji. Pojawiająca się hipoksemia może wynikać z zaburzonej regulacji kurczliwości naczyń płucnych. Jeśli zwiększenie FiO₂ oraz wspomaganie nieinwazyjne oddechu pacjenta nie będą skuteczne, nasilony i powtarzany wysiłek oddechowy wyzwalany przez pacjenta może doprowadzić do uszkodzenia płuc, prowadząc do błędnego koła, o którym mówiliśmy w poprzednim artykule. Ze względu na zaburzony przepływ krwi przez krążenie płucne wysokie wartości PEEP u pacjentów z typem L ARDSu może nasilić obrzęk płuc z powodu przesiękania płynu w obciążonych naczyniach włosowatych.

Wniosek jest taki, że jeden ARDS drugiemu nie równy. Pacjentów z niewydolnością oddechową spowodowaną COVID-19 należy skategoryzować w zależności od fenotypu ARDS, ponieważ ich leczenie przebiega w inny sposób.

Management of COVID-19 Respiratory Distress JAMA

Farmakokinetyka i farmakodynamika anestetyków we wstrząsie krwotocznym

Czasami zapominamy, że ogólnodostępne dane dotyczące dawkowania i działania leków podawane są domyślnie dla pacjentów… zdrowych, a niektóre jednostki chorobowe mogą wymagać zmodyfikowanego stosowania tych leków. Jak wstrząs krwotoczny wpływa na farmakokinetykę i farmakodynamikę anestetyków dożylnych?

W hipowolemii mamy do czynienia z centralizacją krążenia oraz zmniejszeniem objętości krwi krążącej, czyli tzw. kompartmentu centralnego, przez co dla większości substancji wiąże się to ze zwiększeniem ich stężenia oraz nasileniem ich działania… w tym również działań niepożądanych, szczególnie tych związanych z upośledzeniem układu krążenia. Rozwiązaniem tego problemu jest resuscytacja płynowa, która odwraca te zmiany.

Wyjątkiem jest propofol. Pomimo resuscytacji płynowej zaburzona pozostaje jego farmakodynamika – wydaje się, że tkanki pozostają bardziej wrażliwe na jego działanie. Wskaźnik BIS pozostaje wyraźnie niższy, utrzymują się niższe ciśnienia tętnicze. Według jednego badania konieczne może być zmniejszenie dawki propofolu o nawet 50-90%!

Etomidat od lat jest polecany u pacjentów z zaburzeniami hemodynamicznymi, jak się okazuje jego działanie pozostaje mniej więcej na podobnym poziomie nawet w głębokiej hipowolemii.

A co z ketaminą? U stabilnych pacjentów poprawia wskaźniki hemodynamiczne, głównie poprzez zwiększenie aktywności współczulnej. We wstrząsie krwotocznym układ współczulny i tak działa na najwyższych obrotach, wskutek czego ujawnia się maskowane wcześniej działanie depresyjne ketaminy.

Artykuł zbiera różne badania i omawia kilka kwestii związanych z farmakokinetyką i farmakodynamiką środków dożylnych, wspomina też o wziewnych anestetykach i o opioidach.

The Influence of Hemorrhagic Shock on the Disposition and Effects of Intravenous Anesthetics: A Narrative Review Anesthesia & Analgesia

Rozpoznawanie delirium na OIT przez rodzinę pacjentów

Miesiąc temu Staszek wypuścił odcinek AnestezjoPodcastu dotyczący delirium na oddziale intensywnej terapii. Chciałbym dołożyć tego cegiełkę w postaci badania oceniającego przydatność rodzin pacjentów w wykrywaniu delirium pacjentów OIT.

Przeczytaj i posłuchaj: Delirium, czyli majaczenie lub ostre splątanie

Badanie zostało przeprowadzone w Kanadzie, w jednym ośrodku. Włączeni do niego zostali pacjenci (grupa 147 osób) z przynajmniej jednym obecnym członkiem rodziny, których wynik sedacji w skali RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) wynosił co najmniej -3. Dodatkowo wykluczano pacjentów, u których stwierdzono pierwotne uszkodzenia OUN, którzy nie byli w stanie wyrazić zgody oraz których przewidywany pobyt na oddziale był krótszy niż 24 godziny.

Członkowie rodzin oceniali swoich bliskich z wykorzystaniem skali FAM-CAM (Family Confusion Assessment Method) oraz kwestionariusza Sour Seven jeden raz dziennie, maksymalnie przez 5 dni. W międzyczasie pacjent był oceniany również przez zespół specjalistów, w oparciu o listę kontrolną ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist) oraz CAM-ICU (oceny zaburzeń świadomości na OIT). Opis skal CAM-ICU oraz RASS znajdziecie w odcinku Staszka.

Warto wspomnieć, że średnia wieku badanych pacjentów wynosiła 56,1 ± 16,2 lat, przeważali mężczyźni (60,5%). W połowie przypadków członkiem rodziny był małżonek pacjenta.

Ocena dokonywana przez rodzinę jest łatwa do wdrożenia i ma przyzwoitą dokładność, ale nie aż tak jak ocena dokonywana przez personel i wspomniane wcześniej dwa narzędzia. Połączenie wysiłków rodziny i specjalistów zwiększa czułość wykrywania delirium, kosztem specyficzności takiego postępowania.

Dodatkowym argumentem przemawiającym za zaangażowanie rodziny w proces terapeutyczny jest fakt, że po prostu znają swoich bliskich lepiej, dzięki czemu łatwiej są w stanie zauważyć ewentualne odchylenia w stanie pacjenta. Pojawiają się także badania, według których zaangażowanie rodzin w proces leczenia wiąże się ze zmniejszeniem występowania problemów psychicznych po wyjściu z oddziału.

Partnering With Family Members to Detect Delirium in Critically Ill Patients Critical Care Medicine

Opowieść o osoczu ozdrowieńców w COVID-19

Chciałbym polecić waszej uwadze ciekawy artykuł z JAMA o terapii chorych COVID-19 z wykorzystaniem osocza ozdrowieńców. W tekście opisane są wcześniejsze przypadki stosowania tej metody w pandemiach grypy, wybuchach odry, MERSu i SARSu czy też Eboli. Terapia z wykorzystaniem osocza przez niektórych jest traktowana jako pomost przed wynalezieniem szczepionki czy skutecznego leczenia przyczynowego oraz czynnik pobudzający organizm pacjenta do własnej walki.

W artykule wspomina się także istniejące próby wykazania skuteczności osocza ozdrowieńców w randomizowanych badaniach kontrolnych, m.in. w grypie. Pomimo solidnych założeń teoretycznych badanie te nie były w stanie wykazać skuteczności tej terapii.

Terapia ta jest obecnie wdrażana w wielu ośrodkach zajmujących się leczeniem COVID-19. Problem związany z powstającymi nowymi badaniami klinicznymi jest taki, że w dużej części z nich próby kontrolne po prostu nie istnieją lub są istotnie małe. Lekarze próbują dać szansę na wyzdrowienie jak największej liczbie chorych, kosztem wiarygodności badania – próba kontrolna jest niezbędna do oceny skuteczności zastosowanego leczenie. Projektowane próby kontrolne zakładają stosowanie standardowego osocza.

Terapia osoczem nie jest pozbawiona działań niepożądanych, osocze zawiera liczne czynniki o działaniu prozakrzepowym, a jedną z cech infekcji SARS-CoV-2 jest zwiększona ilość powikłań zakrzepowo-zatorowych. Według pewnych doniesień osocze może działać również przeciwzakrzepowo, trudno jest jednak ocenić jego działanie z wyprzedzeniem. Osocze allogeniczne może zaburzać funkcjonowanie układu immunologicznego, sprzyjać deregulacji limfocytów T czy powodować tworzenie się kompleksów immunologicznych. Rozwiązaniem tego problemu mogłyby być preparaty immunoglobulin typu G, pojawiały się już prace dokumentujące sukces takiego postępowania.

Czas nie sprzyja badaniom naukowym, natomiast nie możemy ot tak rzucać się na niepotwierdzone terapie, ponieważ jeśli nie dopisze nam szczęście, możemy pacjentowi również zaszkodzić.

Testing an Old Therapy Against a New Disease: Convalescent Plasma for COVID-19 JAMA

Analgezja multimodalna w operacjach kręgosłupa

Temat na koniec… to multimodalny gulasz? W taki oto ciekawy sposób rozpoczyna się infografika artykułu badającego kombinacje nieopioidowych leków przeciwbólowych w chirurgii kręgosłupa. Podejście multimodalne, czy leczenie bólu na wielu płaszczyznach staje się coraz częściej standardem w anestezjologii. Dotychczas w chirurgii kręgosłupa nie udało się znaleźć i udowodnić skuteczności konkretnych schematów analgezji. W nowym numerze Anesthesiology pojawiła się propozycja tzw. gulaszu, złożonego z lidokainy, ketaminy, gabapentyny i paracetamolu. Dla każdego z tych leków wykazano skuteczność w zmniejszaniu dolegliwości bólowych i zapotrzebowania na opioidy w okresie pooperacyjnym dla zabiegów w obrębie kręgosłupa.

Badaniem objęto pacjentów, u których wykonywano wieloodcinkowe zabieg, w związku z czym byli w wysokim ryzyku bólu pooperacyjnego. Jedna z grup po podwójnej randomizacji otrzymywała placebo, druga 1 g paracetamolu i 600 mg doustnie przed zabiegiem, wlew 5 µg/kg/min ketaminy w trakcie zabiegu oraz wlew 1,5 mg/kg/h lidokainy w trakcie i kilka godzin po zabiegu. Postępowanie pooperacyjne w obu grupach oejmowało paracetamol, gabapentynę i opioidy. Głównym analizowanym czynnikiem była jakość rekonwalescencji, oceniana w kwestionariuszu w 3 dniu po zabiegu. Analizowano również zapotrzebowanie na opioidy oraz natężenie bólu w skali NRS w ciągu 48 godzin po zabiegu. Badanie zostało przerwane ze względu na brak różnic w założonych celach.

Identyfikacja skutecznej kombinacji analgetyków jest ważna, aby zapewnić pacjentowi dostateczny komfort, ale też ograniczyć możliwe działania niepożądane w związku z przyjmowaniem zbyt dużych dawek lub przyjmowania zbędnych leków.

Wyniki badania wydają się być dosyć zaskakujące, być może jednak jest to skutek bardzo bolesnych zabiegów, związanych z bólem neuropatycznym i mięśniowym. Badacze mogli wykorzystać inne metody, np. znieczulenie nasiękowe bądź znieczulenie zewnątrzoponowe. Być może mamy też do czynienia z wzajemnym zniesieniem działania tych leków, dlatego lepiej byłoby badać ich wpływ każdego z osobna?

Multimodal Analgesic Regimen for Spine Surgery: A Randomized Placebo-controlled Trial Anesthesiology