Anestezjologiczna Prasówka 3/2020
Tematem nr 1 w prasie medycznej jest z wiadomych względów COVID-19, jednak w marcowej Prasówce chciałbym go wam oszczędzić, ponieważ:
- Ilość nowych informacji jest ogromna i trudno za nimi nadążyć;
- Informacje te często są ze sobą sprzeczne
- Popieramy postulat prof. Radosława Owczuka, Konsultanta Krajowego ds. Anestezjologii i Intensywnej Terapii o zachowaniu dużej powściągliwości w doborze materiałów na temat koronawirusa SARS-CoV-2, ponieważ często są one niesprawdzone lub są tylko luźnymi propozycjami.
Wszystkie materiały dotyczące COVID-19 zostały przez nas opracowane na podstawie zagranicznych artykułów i wytycznych. Podpieramy się wiedzą Surviving Sepsis Campaign, Association of Anaesthesiologists, ECDC, CDC, WHO i innych organizacji narodowych.
Wiedza dotycząca COVID-19 rozwija się jednak bardzo dynamicznie, dlatego zalecamy częste sprawdzanie aktualnych wytycznych na stronie Konsultanta Krajowego AiIT. Korzystanie z materiałów ze strony Laryngoskopu odbywa się na własną odpowiedzialność i zalecane jest ich dostosowanie do polityki wewnątrzszpitalnej oraz aktualnych wytycznych!
My również przygotowaliśmy dla was materiały, które mogą ułatwić waszą pracę
Staszek stworzył bardzo dobre materiały:
- Wentylacja mechaniczna w ARDS/COVID-19 dla nieanestezjologów
- Ściąga z ARDS i odcinek podcastu dla ambitnych
- Reorganizacja OIT na czas epidemii COVID-19
Ja z kolei przetłumaczyłem:
- Wytyczne Surviving Sepsis Campaign (wraz infografikami) – przetłumaczone wspólnie ze studentami Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu
- Codzienna lista kontrolna pacjenta z ARDS
Po sprawdzone materiały odsyłamy także na profil Intensywna PL (przygotowana przez Medycynę Praktyczną) oraz stronę Critical USG. Zaglądaj również na naszego Facebooka – AnestezjoPodcast oraz Laryngoskop!
Badanie SOLAR: 0,9% roztwór NaCl vs mleczan Ringera
Telenoweli płynowej ciąg dalszy za sprawą badania SOLAR (The Saline or Lactated Ringer’s trial), z kwietniowego wydania Anesthesiology. Badanie porównuje skutki przetaczania w okresie okołooperacyjnym ok. 1,9 l mleczanu Ringera i 0,9% roztworu NaCl (tzw. sól „fizjologiczna”) na częstość powikłań pooperacyjnych (śmiertelność wewnątrzszpitalna i powikłania narządowe, m.in. niewydolność nerek, zaburzenia krzepnięcia). Do badania włączono pacjentów poddawanych operacjom na jelicie grubym oraz zabiegom ortopedycznym. Autorom udało się zgromadzić pokaźną grupę 8616 pacjentów, rozdzielonych prawie po równo do grup.
Groźne powikłania wystąpiły u 5,8% pacjentów z Ringerem i 6,1% z NaCl, natomiast niewydolność nerek zaobserwowano odpowiednio u 6,6% kontra 6,2%, bez uzyskania różnic istotnych statystycznie. Autorzy zatem hurraoptymistycznie stwierdzili, że u pacjentów niekardiochirurgicznych nie ma istotnej różnicy w częstości powikłań.
Polecam jednak zajrzeć do komentarza redaktora, którego uwagę przykuwa tabelka z najniższą średnią wartością pH – po wlewie mleczanu Ringera wyniosła 7,36, a po wlewie 0,9% NaCl już 7,32. Obecnie wiadomo, że sól „fizjologiczna” powoduje kwasicę hiperchloremiczną, ze względu na duży ładunek chloru, czego efekty widoczne są już przy przetoczeniu niespełna 2 litrów płynu. Bardzo często śródoperacyjnie przetacza się większe objętości płynów, dlatego moim zdaniem wniosek z badania SOLAR mógłby brzmieć tak: przetaczanie soli fizjologicznej śródoperacyjnie w niewielkich ilościach nie wiąże się z większym ryzykiem komplikacji w porównaniu do mleczanu Ringera, natomiast daje już pierwsze wykładniki kwasicy hiperchloremicznej w badaniach laboratoryjnych.
Na marginesie: kwasica hiperchloremiczna powodowana przez 0,9% NaCl powoduje kompensacyjną hiperkalemię, w związku z czym u chorych z wyjściowym wysokim stężeniem potasu lepiej podawać jest roztwory PWE, ponieważ pomimo pewnej zawartości potasu, jest ono i tak niższe od stężenia w surowicy, powodując jej rozcieńczenie, co obala rozpowszechniony wśród medyków mit.
Saline versus Lactated Ringer’s Solution: The Saline or Lactated Ringer’s (SOLAR) Trial Anesthesiology
Intravenous Fluids: Which Recipe? Anesthesiology
USG dla wykluczenia powikłań wkłucia centralnego
Zastosowanie USG do identyfikacji struktur anatomicznych oraz do prowadzenia igły stają się w coraz większej ilości ośrodków standardem. USG umożliwia także wykluczenie złego położenia cewnika oraz odmy opłucnowej, dowodem na to może być holenderskie badanie prospektywne, obejmujące 758 zabiegów.
W przytoczonym badaniu protokół potwierdzania położenia kaniuli obejmował obustronną inspekcję żył szyjnych wewnętrznych lub podobojczykowych, następnie ocenę prawego przedsionka i prawej komory z podaniem 5 ml soli fizjologicznej zawierającej pęcherzyki powietrza. Powietrze działa jak kontrast, w związku z czym strumień wpadający do serca jest dobrze widoczny. Za poprawne położenie kaniuli uznaje się pojawienie pęcherzyków lub przepływ turbulentny w ciągu 2 sekund od podania płynu. Nieprawidłowe położenie odnotowano w 23 przypadkach – dla tego powikłania USG wykazało się czułością 0,7 oraz swoistością 0,99. Trudności w uzyskaniu obrazu ECHO odnotowano u chorych z większym BMI.
Rozpoznawanie odmy opłucnowej wykonywano zgodnie z protokołem BLUE. Poszukiwano objawu ślizgania oraz obecności linii B – w przypadku ich braku poszukiwano lung point’u. Zgodność obrazu radiologicznego i ultrasonograficzna w tym wypadku wyniosła 98,9%, większą skutecznością wykazało się USG. Według badaczy większość z nich powstała jeszcze przed kaniulacją, stąd zalecenie, aby sprawdzić objaw ślizgania tuż przed zabiegiem.
Do danych odnośnie czułości i swoistości należy podejść z rezerwą, ze względu na niską ilość powikłań (3,3%) w populacji, gdzie niewielkie wahania dają istotne statystycznie różnice, de facto bez klinicznego znaczenia. Jedną z mocnych stron badania według autorów jest zaangażowanie wielu lekarzy, co razem z dobrymi wynikami wskazuje na to, że USG jest stosunkowo prostym do przyswojenia narzędziem pracy. Wydaje się, że można wykorzystać je jako pierwszorzutowe narzędzie kontrolne po kaniulacji. Jeśli ocena położenia cewnika jest trudna, np. ze względu na otyłość, warto od razu skorzystać z RTG. W wykrywaniu odmy opłucnowej zgodnie z wieloma publikacjami również lepiej sprawdzi się USG. Metoda ta jest szybka, nie wymaga skierowania i oczekiwania – jest łatwo dostępna i bezpieczniejsza dla pacjenta.
Ultrasound to Detect Central Venous Catheter Placement Associated Complications: A Multicenter Diagnostic Accuracy Study Anesthesiology
Ile USG płuc należy wykonać, aby zdobyć podstawowe umiejętności ich oceny?
USG płuc to podstawowe narzędzie w intensywnej terapii, materiały edukacyjne znajdziemy na wielu stronach, w związku z tym każdy ma możliwość dokształcania się w tej dziedzinie.
USG każdy robić może, jeden lepiej, drugi gorzej – kiedy początkujący ultrasonografista nabywa umiejętności pozwalające mu na samodzielne badanie pacjentów? Z odpowiedzią przychodzi wieloośrodkowe badanie, 100 rezydentów, specjalistów-techników wentylacji (tzw. respiratory therapists) i intensywistów, którzy byli szkoleni przez 18 ekspertów. Główny cel badania – ilu badań pod nadzorem trzeba, aby uzyskać podstawowe umiejętności oceny płuc? Pod tym pojęciem rozumie się ocenę partii płuc z prawidłowym upowietrznieniem czy ocenę konsolidacji. W ramach kursu każdy uczestnik wykonał 25 badań pod nadzorem, z oceną postępu co 5 badań. W ocenie końcowej uczestnicy opisywali prawidłowo średnio 80% partii płuc, wobec czego uznano 25 badań pod nadzorem jako punkt odcięcia.
Czas badania przez eksperta wynosił średnio 8-10 minut, natomiast czas badania przez uczestników spadł z 19 minut (po 5. badaniu) do aż 12 minut (po 25. badaniu).
Przypomina mi się dosyć głośne badanie sprzed paru lat, w którym porównano skuteczność wykrywania różnych patologii kardiologicznych przez studentów wyposażonych w USG i doświadczonych kardiologów ze stetoskopami. Studenci po krótkim szkoleniu byli w stanie wykryć 75% nieprawidłowości, kardiolodzy tylko 49%.
Lung Ultrasound in Emergency and Critically Ill Patients: Number of Supervised Exams to Reach Basic Competence Anesthesiology
Idziemy z duchem czasu, drodzy studenci, drodzy lekarze, ratownicy, pielęgniarki – dobre poradniki dotyczące USG płuc w języku polskim znajdziecie na stronie Critical USG lub fanpage’u USG w ZRM.
Double Sequential Defibrillation
Jednym z life-hacków, które krążą od pewnego czasu w medycznym świecie jest double sequential defibrillation – podwójna defibrylacja sekwencyjna, czyli defibrylacja z wykorzystaniem dwóch (lub więcej) urządzeń jednoczasowo lub z niewielkim opóźnieniem w opornym migotaniu komór. Metoda ta pojawiła się w wytycznych ALS ERC z 2015 roku, jednak „ze względu na ograniczone dane jej użycie nie jest rutynowo zalecane”.
W prasie medycznej pojawiają się kolejne case reporty skutecznego zastosowania tej metody. REBELEM omawia świeżą metaanalizę powstałą na 39 case’ach, gdzie zastosowanie DSD było skuteczne, a 25% pacjentów wypisano do domu w dobrym stanie neurologicznym. Do metaanaliz należy jednak podejść z rozwagą, ponieważ procedura ta może być wykonywana na wiele różnych sposobów, w związku z tym powstaje duża ilość zmiennych.
W Kanadzie rozpoczęto pilotażowe badanie randomizowane, do tej pory zakwalifikowano do niego 152 pacjentów, którymi zajmowały się zespoły ratownictwa medycznego. Poszczególnym zespołom losowo przydzielono jedną z trzech metod postępowania z opornym migotaniem komór:
- kontynuowanie standardowych wyładowań z elektrodami w ułożeniu przednio-bocznym,
- przełożenie ich do ułożenia przednio-tylnego
- lub podwójne wyładowanie z opóźnieniem (w sekwencji) z elektrodami w ułożeniu przednio-tylnym.
Za oporne migotanie komór uznawano takie, które utrzymywało się po trzech defibrylacjach. Z badania wykluczano pacjentów z urazowym zatrzymaniem krążenia, DNR, czy innymi niż kardiologiczne przyczynami zatrzymania krążenia. We wszystkich grupach jakość RKO była utrzymywana na podobnym poziomie.
Przerwanie migotania komór możliwe było w 66,6% przypadków traktowanych standardowo, zmiana ułożenia elektrod na przednio-tylne poprawiła ten wskaźnik do 82%, a DSED do 76,3%. ROSC uzyskano odpowiednio u 25%; 39,3% i 40% pacjentów. Na ten moment nie wiadomo jednak jak wpływa to na przeżywalność chorych do wypisu lub ich stan neurologiczny. Badanie ma potrwać do 2022 roku, dopiero wtedy powinniśmy poznać dokładniejsze dane.
Można jednak wysunąć wniosek, że w przypadku opornego migotania komór przedstawione dwie strategie stanowią bezpieczną alternatywę dla standardowego postępowania. Jeśli nie dysponujemy drugim defibrylatorem, zmiana ułożenia elektrod może przynieść podobny, może i lepszy efekt. Zachęcam do przeczytania opracowania na REBELEM, gdzie jak zwykle znajdziemy dokładny rozkład badania na czynniki pierwsze z wyszczególnieniem słabych i mocnych stron.
Intubacja dotchawicza przy stabilizacji kręgosłupa
U chorych z uszkodzeniem kręgosłupa szyjnego i koniecznością jego stabilizacji intubacja dotchawicza stanowi spore wyzwanie ze względu na ograniczenie ruchomości kręgosłupa i możliwości odgięcia głowy. Z tego względu laryngoskopia bezpośrednia nie jest dobrą metodą do intubacji. Zamiast tego sugeruje się korzystanie np. z wideolaryngoskopii. Część dostępnych urządzeń jest bardzo podobna do tradycyjnych laryngoskopów, część ma formę sztywnych prowadnic, przypominających bardziej zagięte fiberoskopy. Która metoda jest lepsza?
Koreańscy anestezjolodzy podjęli się odpowiedzi. W ich badaniu zgromadzono 367 pacjentów poddawanych planowym zabiegom na kręgosłupie szyjnym, 183 intubowano za pomocą wideolaryngoskopu McGrath MAC, 184 wideoprowadnicą Optiscope.
Wyższą skuteczność pierwszej próby intubacji wykazano dla wideolaryngoskopu McGrath MAC, 92,3% kontra 81% dla prowadnicy Optiscope, również czas intubacji był istotnie krótszy, odpowiednio ok. 36 sekund +/- ok. 28 sekund kontra ok. 49 sekund +/- ok. 44 sekund. Obie grupy nie różniły się istotnie pod względem powikłań intubacji, najczęściej były to ból gardła (ok. 21-25%), chrypka (ok. 8%).
Wyniki tego badania wskazują na odwrotny wniosek niż w badaniach, w których intubacja wykonywana była u pacjentów unieruchomionych kołnierzem szyjnym. Manualna stabilizacja pozwala na lepsze otwarcie ust, dzięki czemu łatwiej jest włożyć przez nie wideolaryngoskop. Ze względu na swoją budowę, tj. układ optyczny na szczycie części wkładanej do ust, sztywne prowadnice optyczne są łatwiej podatne na zabrudzenie przez wydzieliny obecne w jamie ustnej co wydłuża czas procedury. Dodatkowo ruch unoszenia nagłośni wykonywany przez rękę trzymającą wideolaryngoskop jest właściwie taki sam jak laryngoskopem tradycyjnym, natomiast wideoprowadnicę odchyla się w stronę głowy pacjenta, wykonując ruch podobny do dźwigni. Nasuwa mi się tutaj podejrzenie, że mistrzami w obsługi wideoprowadnicy byliby studenci, wszak klikanie zębów na Leardal’owskim fantomie mógł zaliczyć każdy z nas.
McGrath MAC Videolaryngoscope Versus Optiscope Video Stylet for Tracheal Intubation in Patients With Manual Inline Cervical Stabilization: A Randomized Trial Anesthesia & Analgesia
