W marcu jak w garncu, a w AnestezjoPodcaście jak zawsze sporo EBMu. Ale zanim przejdziemy dalej – czy słyszeliście najnowszy wywiad Staszka z prof. Januszem Andresem o XX Międzynarodowym Zjeździe PTAiIT? Kliknijcie tutaj!

Farmakologiczne sposoby na kaszel po intubacji

Według różnych obserwacji kaszel pojawia się u około połowy pacjentów po ekstubacji, dlaczego ten odruch jest niepożądany? Dlatego, że istotnie zwiększa prawdopodobieństwo powikłań np. rozejście rany po laparotomii, krwiaki szyi po zabiegach na tarczycy, czy krwawienie wewnątrzczaszkowe. Standardowym postępowaniem mającym na celu ograniczenie kaszlu jest spokojne, nie za szybkie wybudzanie ze znieczulenia. Bada się także możliwość zastosowania różnych leków, co było przedmiotem metaanalizy w British Journal of Anaesthesia, obejmującej 70 artykułów i ponad 5 000 pacjentów. 

W opisanych badaniach wykorzystywano oczywiście lidokainę, także deksmedetomidynę, remifentanyl i fentanyl. Dla lidokainy wskazano różne drogi podawania – miejscowe, dotchawicze lub do balonu uszczelniającego. Wszystkie wspomniane przebiły skutecznością stosowanie placebo, najbardziej skuteczna okazała się deksmedetomidyna, najmniej lidokaina. Remifentanyl potwierdził swoją skuteczność w ciężkich napadach kaszlu, z kolei podanie lidokainy do balonu mogło wydłużać czas ekstubacji i narażać pacjenta na dodatkową stymulację. Skuteczność deksmedetomidyny i remifentanylu może wynikać ze skutecznego obniżania odpowiedzi współczulnej w odpowiedzi na bodźce przy ekstubacji.

Warto wspomnieć o zmodyfikowanej skali Minogue, która była wykorzystywana w analizowanych pracach do oceny natężenia kaszlu. Dzieli się ona na 4 stopnie, stopień 1 to brak kaszlu, 2 to pojedyncze kaszlnięcia w odpowiedzi na wyjęcie rurki. Stopień 3 to do 3 kaszlnięć trwających do 5 sekund, najwyższy stopień to 4 lub więcej kaszlnięć, trwających w sumie więcej niż 5 sekund.

Medications to reduce emergence coughing after general anaesthesia with tracheal intubation: a systematic review and network meta-analysis
British Journal of Anaesthesia

Pulmonologiczne powikłania blokady nerwowo-mięśniowej

W powikłaniach znieczulenia ogólnego schodzimy piętro niżej, do pooperacyjnych powikłań płucnych wynikających z bloku resztkowego okresie pooperacyjnym. Badanie przygotowane przez grupę iPROVE dla indywidualizacji wentylacji okołooperacyjnej stwierdziło, że spontaniczne ustępowanie blokady nerwowo-mięśniowej jest niezależnym czynnikiem ryzyka dla powikłań płucnych – w tej podgrupie dotyczyły one 70,2% znieczulanych, natomiast w podgrupie z farmakologicznym odwracaniem blokady z użyciem neostygminy lub sugammadeksu – 58,4%.

Przytaczane powikłania to najczęściej atelektazje, hipoksemia czy wysięk opłucnowy. Oczywiście były one częstsze u pacjentów obciążonych, otyłych, z istniejącymi zaburzeniami oksygenacji, nadciśnieniem czy cukrzycą. Do badania zakwalifikowano 923 pacjentów z 21 szpitali w Hiszpanii, których poddawano zabiegom operacyjnym na jamie brzusznej. Autorzy artykułu zwracają uwagę na niechęć wielu anestezjologów do rutynowego używania inhibitorów acetylocholinesterazy, mogącą wynikać z potencjalnych działań niepożądanych tej grupy. Wydaje się, że sugammadeks nieco skuteczniej zapobiega nawrotowi szczątkowej blokady i powikłaniom oddechowym w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Tradycyjnie podkreśla się tutaj znaczenie neuromonitoringu czyli TOFu dla lepszej oceny stanu zwiotczenia.

Spontaneous recovery of neuromuscular blockade is an independent risk factor for postoperative pulmonary complications after abdominal surgery
European Journal of Anaesthesiology

10 błędów w leczeniu bólu okołooperacyjnego

Udostępniamy wam ciekawy list do redakcji European Journal of Anaesthesia o chwytliwym tytule 10 błędów w leczeniu bólu okołooperacyjnego, a w nim kilka truizmów o których zdarza się wszystkim zapomnieć, a zatem po kolei:

1. Nie uwzględnianie potrzeb pacjenta w planowaniu leczenia – czyli po prostu brak rozmowy i wyznaczania celów w terapii.
2. Pomyłki lekowe czyli podawanie złego leku bądź niewłaściwej dawki.
3. Kierowanie się przyzwyczajeniami i ignorowanie wytycznych opierających się na EBM.
4. Nadużywanie opioidów.
5. Zapominanie o lekach adjuwantowych i idei analgezji multimodalnej.
6. Bagatelizowanie wpływu dolegliwości bólowych na stan emocjonalny i psychiczny chorego.
7. Bagatelizowanie bezsenności, dla której wykazano nasilanie odczuwania bólu.
8. Skupienie się na dolegliwościach bólowych wyłącznie miejsca operowanego, nieuwzględnianie ryzyka urazów podczas przenoszenia i transportu osoby nieprzytomnej.
9. Przeświadczenie, że po zabiegu MUSI boleć, bądź stwierdzenie, że ból uniemożliwia diagnostykę.
10. Niepełna ocena bólu, nieuwzględniająca jego zmian w czasie lub też brak oceny.

Improving perisurgical pain control: Ten Mistakes to be avoided
British Journal of Anaesthesia

Wczesna tracheostomia w TBI

Chorzy po urazach czaszkowo-mózgowych są grupą pacjentów potencjalnie długiego pobytu na oddziale intensywnej terapii, wymagają długiej wentylacji mechanicznej ze względu na ubytki neurologiczne. Prędzej czy później u dużej części z nich zostanie wytworzona tracheostomia. Kluczem jest oczywiście określenie kiedy jest prędzej, kiedy później.

Zasięgnijmy zatem do kolejnej w dzisiejszym odcinku metaanalizy 7 badań na populacji 4655 osób. Jako wczesną trachostomię autorzy przyjęli przedział do 10 dni od kraniektomii odbarczającej – w tej grupie była ona wykonywana średnio w 5. dobie, z kolei w grupie późnej była to 11. doba. Pacjenci w obu grupach uzyskiwali najczęściej GCS 4, nie różnili się istotnie w skalach AIS (Abbreviated Injury Scale) czy też ISS (Injury Severity Score).

Jak zapewne się domyślacie, wcześniejsza tracheostomia wiąże się z krótszym czasem wentylacji mechanicznej, około 4 dni, podobnie zmniejsza długość pobytu w OIT i szpitalu o około 6 dni. Możemy także zauważyć istotnie mniejszą częstość VAP – odrespiratorowego zapalenia płuc. Niewzruszone pozostają jednak parametry dotyczące śmiertelności. Jakie mogą być korzyści z takiego postępowania? Krótsze przebywanie rurki intubacyjnej w tchawicy to mniej odleżyn, tracheomalacji bądź jej zwężenia. Szacuje się, że z każdym dniem wentylacji mechanicznej u chorych z TBI ryzyko zapalenia płuc rośnie o 10%, a przy dzisiejszych możliwościach antybiotykoterapii musimy unikać niepotrzebnego ryzyka infekcyjnego. W dyskusji pojawia się jednak ciekawy argument o uporczywości i zmniejszeniu komfortu życia w warunkach pozaszpitalnych, jakie wiąże ze sobą tracheostomia dla pacjentów.

Early Tracheostomy in Severe Traumatic Brain Injury Patients: A Meta-Analysis and Comparison With Late Tracheostomy
Critical Care Medicine

Monitorowanie pooperacyjne z wykorzystaniem przenośnych sensorów

Monitorowanie pacjentów po zabiegach operacyjnych, szczególnie dużych, w polskich warunkach powiedzmy często nie jest optymalne, zwłaszcza gdy oddziały chirurgiczne nie dysponują oddziałami pooperacyjnymi lub stanowiskami monitorowanymi. Rozpoznanie pogorszenia stanu zdrowia jest niezbędne aby odpowiednio szybko wdrożyć postępowanie, np. wezwać Zespół Wczesnego Reagowania. W przeciętnej praktyce pomiar parametrów życiowych następuje co kilka godzin.

W Anesthesiology przeczytamy o teście-badaniu oceniającym wiarygodność kilku alternatywnych metod monitorowania – sensorów naklejanych na ciało pacjenta, zakładanych na ramię a nawet i wbudowywanych w łóżko szpitalne. Urządzenia oferują ciągły pomiar HR i RR, wyniki przekazując bezprzewodowo do odbiornika. W sumie w badaniu porównano sprawność 4 urządzeń, gdzie wszystkie 4 dobrze interpretowały wartość HR, natomiast 1 wykazywało tendencję do zawyżania RR. Urządzenia wyposażone są w możliwość oceny trendu, dzięki której łatwiej jest ocenić stabilność stanu pacjenta w porównaniu do pojedynczej wartości parametru uzyskiwanej co pewien czas.

Oczywiście w naszych warunkach jest to kwestia przyszłości i krótkowzrocznych kalkulacji finansowych, natomiast sama idea prezentuje się bardzo ciekawie, dlatego jeśli kiedykolwiek będziecie mieli możliwość skorzystania z takich technologii, warto będzie rozważyć wdrożenie ich u cięższych chorych wracających na oddział.

Vital Signs Monitoring with Wearable Sensors in High-risk Surgical Patients: A Clinical Validation Study
Anesthesiology

Średnie ciśnienie w drogach oddechowych a śmiertelność

Kreująca się w ostatnich latach zasada wentylacji oszczędzającej płuca najogólniej mówiąc zakłada, że im mniej, tym lepiej. Najlepszy przykład – zmniejszanie objętości oddechowych. W użyciu pojawiają się takie wskaźniki jak driving pressure czyli różnica ciśnienia plateau i wartości PEEP, któremu zaczyna się przypisać większą użyteczność w sterowaniu wentylacją niż pozostałe parametry.

Praca lekarzy z Peru, która ukazała się w Critical Care Medicine wykorzystuje łatwo dostępny parametr, o którym w kontekście badań mówi się raczej mało – jest to średnie ciśnienie w drogach oddechowych, składające się najwyższego ciśnienia wdechowego, PEEP oraz wskaźnika wdech:wydech. Parametr ten pojawia się automatycznie, po każdym wdechu jest aktualizowany i nie trzeba go obliczać. Według literatury jego wartość ściśle koreluje ze średnim ciśnieniem pęcherzykowym, co pozwala ocenić stres wywierany na miąższ płuca. Jaka zatem jest relacja średniego ciśnienia w drogach oddechowych ze śmiertelnością?

Do prospektywnego badania zakwalifikowano łącznie 1429 pacjentów, między 1. a 2. dniem wentylacji mechanicznej, których stan monitorowano przez kolejne 28. dni. Średnia wieku wyniosła 59,5 roku. U 18% badanych rozwinął się ARDS. Po upływie 90 dni od rozpoczęcia wentylacji kontaktowano się z nimi ponownie aby ocenić ich stan. Ogólna śmiertelność 90-dniowa kształtowała się wokół 50%, nie będzie zaskoczeniem, że częściej przeżywały osoby młodsze, mniej obciążone, o wyższych wskaźnikach PaO₂/FiO₂. Średnie ciśnienie w drogach oddechowych wynosiło 12 cm H₂O w grupie, która przeżyła, natomiast u pozostałych pacjentów było to 13 cm H₂O. Różnica wydaje się niewielka, jednak ma ona wysoką istotność statystyczną.

Wyniki pozwoliły wysunąć wniosek, że wyższe ciśnienie średnie w drogach oddechowych zwiększa ryzyko zgonu, dodatkowo koreluje ono z wartościami ciśnienia plateau i driving pressure, ale w przeciwieństwie do nich obejmuje całość akcji oddechowej i związany z tym wpływ na płuco.

P_mean można w łatwy sposób odczytać na każdym respiratorze niezależnie od jego trybu, dlatego pozostawia to furtkę do kolejnych badań jak wykorzystać ten wskaźnik do sterowania wentylacją.

Mean Airway Pressure As a Predictor of 90-Day Mortality in Mechanically Ventilated Patients
Critical Care Medicine

USG w trudnym anatomicznie znieczuleniu podpajęczynówkowym

Na koniec o dwóch artykułach traktujących o wykorzystaniu ultrasonografii w znieczuleniu podpajęczynówkowym z trudnymi warunkami anatomicznymi.

W pierwszym z nich skupiono się na chorych z patologiami kręgosłupa lędźwiowego. Podstawowym celem było zmniejszenie ilości prób nakłucia do uzyskania skutecznego bloku w porównaniu z tradycyjną metodą opierającą się na wyznaczaniu miejsca nakłucia. W tym celu zebrano 3 doświadczonych anestezjologów i 44 pacjentów, którzy zostali zrandomizowani. Dzięki zastosowaniu USG zmniejszono liczbę prób nakłucia z 6 do 1,5, a sama obecność aparatu USG nie wydłużyła czasu zabiegu. Dodatkowo pozwoliło to na zmniejszenie dolegliwości bólowych z 5,5 do 3,5 w skali NRS. Jest to o tyle istotne, że ze względu na tryb życia dolegliwości kręgosłupa lędźwiowego są coraz częstsze, a sam zabieg znieczulenia podpajęczynówkowego jest w grupie ryzyka jeśli chodzi o roszczenia finansowe.

W drugim badaniu wykorzystano aparat nawigujący wykorzystujący ultrasonografię i wizualizację 3D – tutaj jako grupę docelową zebrano 99 otyłych pacjentów z BMI minimum 30, kwalifikowanych do zabiegów na kończynie dolnej. W tym wypadku liczby są mniej spektakularne, ponieważ znieczulenie z wykorzystaniem aparatu Accuro trwało prawie 10 minut, metodą tradycyjną 6 minut. W obu grupach wystarczyło tylko raz wkłuć się przez skórę, natomiast ilość manipulacji w tkankach głębokich zmniejszyła się z 6 do 3. Wadą tego urządzenia jest, że kosztuje prawie tyle ile zwykłe USG, przy zdecydowanie mniejszym wachlarzu zastosowań. Niemniej jednak oba badania pokazują, że obrazowanie ultrasonograficzne pozwala zmniejszyć ilość nakłuć podczas znieczulenia podpajęczynówkowego.

Ultrasound-Assisted Versus Landmark-Guided Spinal Anesthesia in Patients With Abnormal Spinal Anatomy: A Randomized Controlled Trial
Anesthesia & Analgesia

Neuraxial Guidance Device Beats Palpation-Guided Spinal Anesthesia in Obese Patients
Anesthesiology News

To tyle w dzisiejszej prasówce, ale to nie wszystko jeśli chodzi o marzec! Podsumowanie miesiąca udostępnimy dla was 30 marca, oczywiście w poniedziałek i oczywiście w ulubionej aplikacji do podcastów. Do usłyszenia!