Anestezjologiczna Prasówka 12/2019
Anestezjologiczna Prasówka, czyli subiektywny wybór najciekawszych artykułów z grudnia, zawartych oczywiście w kilku najważniejszych pismach z dziedziny anestezjologii!
Z dumą informujemy, że AnestezjoPodcast został oficjalnym partnerem medialnym 20. Międzynarodowego Zjazdu Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, który odbędzie się w Krakowie w dniach 2-5 września 2020 roku. Do 31 marca możecie przesyłać abstrakty swoich prac, które będą mogły zostać wygłoszone na Zjeździe. Po szczegóły zapraszamy na stronę konferencji: anest.eu
Drodzy słuchacze, w imieniu całej redakcji życzę wam w nadchodzącym 2020 roku jeszcze więcej zapału i siły do działania, jak najwięcej czasu z najważniejszymi dla was osobami oraz spełnienia najskrytszych marzeń! Czy 2020 rok przyniesie w końcu pewną odpowiedź na pytanie o rolę witaminy C w sepsie? Czy dokona się jakiś przełom? Zapraszamy do uważnego słuchania kolejnych odcinków AnestezjoPodcastu.
Ankieta
Serdecznie zaproszamy słuchających nas lekarzy rezydentów do wypełnienia ankiety w ramach badania metod samokształcenia, które wykorzystujecie w nauce do egzaminu specjalizacyjnego i w codziennej praktyce. Będziemy wdzięczni za poświęcenie kilku chwil na jej wypełnienie oraz o podanie linka dalej do waszych znajomych, także tych, którzy podcastów nie słuchają.
Terlipresyna vs noradrenalina we wstrząsie septycznym
Noradrenalina jest katecholaminą pierwszego rzutu w leczeniu opornej na płyny hipotensji i co do tego żadne wytyczne nie mają wątpliwości. Levonor ma jednak swoje wady, o których nie należy zapominać, przede wszystkim ryzyko ciężkich zaburzeń rytmu oraz narastającej w trakcie terapii oporności receptorów adrenergicznych. Jednym z trendów w badaniu sepsy jest poszukiwanie alternatywnych leków o działaniu wazokonstrykcyjnym, do takiej grupy można zaliczyć analogi wazopresynę, m. in. terlipresynę, która pojawia się w wytycznych Surving Sepsis Campaign. Terlipresyna wykazuje znacznie wyższą selektywność do receptora V1, odpowiadającego za skurcz naczyń, niż wazopresyna. Pojawiające się dowody naukowe wskazują na przydatność analogów wazopresyny we wstrząsie opornym na katecholaminy ale i możliwe działania niepożądane, np. upośledzenie rzutu serca czy zmiany niedokrwienne w obrębie skóry. W przytaczanej metaanalizie zgromadzono 756 przypadków z 6 badań, głównym punktem odniesienia została wybrana 28-dniowa śmiertelność, dla której nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w obu grupach. Kolejne porównywane parametry to przypadki groźnych zaburzeń rytmu serca, wartości średniego ciśnienia tętniczego, czynności serca i innych. Spośród wszystkich parametrów wykazano jedynie, że w grupie leczonych terlipresyną osiągano niższe wartości HR.
Kiedy jest właściwy moment na rozpoczęcie resuscytacji na stole operacyjnym?
Zatrzymanie krążenia na sali operacyjnej wydaje się być sytuacją dosyć „komfortową”, jeśli patrzymy tutaj oczywiście na fakt, że pacjent jest wówczas zamonitorowany, nierzadko z pełnym monitorowaniem hemodynamicznym. Brytyjscy anestezjolodzy dzielą się na łamach British Journal of Anaesthesia swoimi rozważaniami dotyczącymi resuscytacji przy zatrzymaniu krążenia poprzedzonym głęboką i niereagującą na leczenie hipotensją. Celem resuscytacji jest zapewnienie perfuzji mózgu i serca, a zatem wygenerowanie ciśnienia. Zgodnie z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji osoby wyszkolone w ALS mogą w ocenie oznak życia posłużyć się oceną tętna. Jest to bardzo słaby i obarczony błędami parametr, a jego sprawdzenie często zajmuje dłużej niż zalecane maksymalne 10 sekund, dlatego według autorów artykułu wiarygodniejszym parametrem jest wartość skurczowego ciśnienia tętniczego krwi. Oporna na leczenie hipotensja wspomniana jest w raporcie Royal College of Anaesthetists dotyczącym okołooperacyjnej anafilaksji jako wartość ciśnienia skurczowego <50 mmHg, nazywana jest głęboką hipotensją i stanowi według nich wskazania do rozpoczęcia uciśnięć klatki piersiowej. Dlaczego 50 mmHg ciśnienia skurczowego? Według licznych badań wartości średniego ciśnienia tętniczego MAP ok. 40 mmHg istotnie zwiększają ryzyka uszkodzenia narządów, szczególnie ostrej niewydolności nerek a nawet i uszkodzenia mięśnia sercowego. Wartość MAP 40 mmHg będzie odpowiadała ok. 55 mmHg ciśnienia skurczowego. Metoda nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia może zawyżać wartość pomiaru, szczególnie przy niskich wartościach ciśnień. Kwestia szkodliwości uciśnięć klatki piersiowej przy bijącym sercu jest omawiana m.in. w wytycznych ERC. Szansa na zaszkodzenie pacjentowi jest wówczas niewielka, a opóźnienie resuscytacji w przypadku faktycznego NZK znacznie pogarsza rokowania.
Co nowego w okołooperacyjnym AKI?
Nowy Rok przynosi także obszerne podsumowanie najnowszej wiedzy dotyczącej ostrego okołooperacyjnego uszkodzenia nerek. Zainteresowanie jest spore a to ze względu na istotny wpływ na przeżycie chorych, szczególnie przy współistnieniu niewydolności narządowej, np. w przebiegu sepsy, którą niewydolność nerek może nasilać, poprzez rozszczelnianie bariery krew-jelito i promowanie translokacji. Poniższy artykuł przedstawia historyczne podejście do problemu oraz dostępne klasyfikacje AKI. Najnowszym systemem jest klasyfikacja KDIGO z 2012 roku, opierająca się m.in. na zmianach stężeń kreatyniny w osoczu w jednostce czasu oraz na ilości wyprodukowanego moczu, dzieląca AKI na 3 stadia. W oparciu o te kryteria przeprowadzono badania retrospektywne na dużych grupach pacjentów chirurgicznych, gdzie udało się wykazać, że nawet stosunkowo niewielkie wahania w stężeniu kreatyniny dwukrotnie zwiększały ryzyko zgonu i wydłużały czas hospitalizacji. W innym badaniu wykazano 1-roczną przeżywalność 73,4% w grupie z AKI oraz 99,9% bez AKI. Operacje kardiochirurgiczne są znanym od dawna istotnym czynnikiem sprzyjającym niewydolności nerek, najnowsze meta-analizy szacują częstość tego powikłania na 25-30% pacjentów. Do innych czynników sprzyjających AKI należą wiek, rasa czarna, nadciśnienie, cukrzyca i niskie eGFR. Patomechanizm okołooperacyjnej niewydolności nerek jest składową hipoperfuzji wynikającej z hipowolemii oraz działania anestetyków i innych leków, np. NLPZ-ów, stanu zapalnego i odpowiedzi neuroendokrynnej, dlatego zdaniem autorów podział ostrej niewydolności nerek na przednerkową, nerkową i pozanerkową zaczyna się zacierać. Nerki dysponują mechanizmem autoregulacji przepływu, polegającym na skurczu tętniczek odprowadzających, przy przedłużającym się niedokrwieniu może to doprowadzić do istotnego zaburzenia dopływu krwi i niedokrwieniu kanalików. Diagnostyka w oparciu o stężenie kreatyniny nie jest idealna, ponieważ marker ten pojawia się w zwiększonej ilości we krwi z opóźnieniem oraz po spadku GFR o 50%, zwykle dopiero w drugim dniu po zabiegu, co znacząco opóźnia rozpoznanie. Z drugiej strony jej stężenie może zależeć także od innych czynników, urazu tkanki mięśniowej, przeładowania płynami, sterydami, stąd trwają badania nad bardziej specyficznymi markerami, np. NGAL – lipokalina neutrofilowa. Postępowanie terapeutyczne teoretycznie mogłoby się opierać na minimalizowaniu reakcji wolnorodnikowych, jednak nie wykazano skuteczności N-acetylocysteiny ani witamin czy mikroelementów, podobnie stało się w przypadku stosowania statyn. Deksmedetomidyna pozwoliła ograniczyć ilość przypadków AKI w kardiochirurgii, jednak nie wpłynęła na przeżywalność ani pobyt w OIT, dlatego jej stosowanie wymaga dalszych badań. Dużym zainteresowaniem cieszy się metoda „remote ischemic predonditioning”, czyli hartowania niedokrwiennego. Polega ona na napełnianiu mankietu do mierzenia ciśnienia do wartości w przedziale 200-300 mmHg na okres 5 minut, powtarzanego w kilku cyklach. Proponowany mechanizm tego postępowania bazuje na aktywowaniu szlaków przeciwzapalnych na drodze nerwowej i hormonalnej. Wskazuje się tutaj na łatwość i dostępność metody jako jej główne zalety. Jak zatem z jej skutecznością? W przypadku pacjentów wysokiego ryzyka poddawanych operacjom kardiochirurgicznym pozwoliła ona zmniejszyć ryzyko AKI o 15% oraz ryzyko odległych powikłań, aczkolwiek wydaje się, że stosowanie propofolu zamiast anestetyków wziewnych osłabia ten pozytywny efekt. Stosowanie nerkowych terapii zastępczych jest oczywiście zalecane, nadal jednak nie ma jednoznacznej odpowiedzi, czy stosować strategię wczesnej czy opóźnionej interwencji. Jak postępować z płynami? Badania nad restrykcyjną i liberalną płynoterapią pokazują, że w prewencji niewydolności nerek lepiej wlać w pacjenta trochę więcej, oczywiście w rozsądnych ilościach, niż za mało, czemu sprzyjało restrykcyjne podejście.
Zachęcam do wnikliwej lektury artykułu ze względu na szerokie omówienie mechanizmów oraz przeglądu najnowszej literatury w zakresie identyfikacji czynników ryzyka oraz metod leczenia AKI. Za najciekawszą moim zdaniem część artykułu uważam wzmiankę o remote preconditioningu jako taniej, nieinwazyjnej metody, którą warto zgłębić i rozważyć jej zastosowanie.
RSI – rokuronium vs sukcynolocholina
Rokuronium i sukcynolocholina to dwa podstawowe leki zwiotczające stosowane w rapid sequence intubation. Skolina była przez długi czas lekiem z wyboru ze względu na szybki początek zwiotczenia do 45-60 sekund i krótki czas działania 5-10 minut. Podając rokuronium w górnej dawce 1,2 mg/kg jesteśmy w stanie osiągnąć równie szybko zwiotczyć pacjenta, kosztem przedłużonego działania leku. Sukcynylocholina obarczona jest większą ilością przeciwwskazań i działań niepożądanych, może powodować hiperkalemię, dodatkowo powodując skurcze mięśni po podaniu, nasila metabolizm i zużycie tlenu, co może spowodować desaturację. Jest to działanie, które stoi w sprzeczności z celami RSI. Protokół ten służy zminimalizowaniu czasu bezdechu u osób z zagrożonymi drogami oddechowymi lub pełnym żołądkiem. Należy bezwzględnie pamiętać o ryzyku hipertermii złośliwej, uzyskujemy zatem pytanie o sensowność jej stosowania w sytuacji, gdy dysponujemy bezpieczniejszym rokuronium. Z odpowiedzią przychodzi pierwsze randomizowane badanie z JAMY, porównujące skuteczność obu środków w warunkach przedszpitalnej RSI, przeprowadzone na populacji 1248 osób. Tezą postawioną w badaniu było stwierdzenie, że rokuronium nie jest gorsze od skoliny. Głównym ocenianym parametrem był odsetek udanych pierwszych prób intubacji: 79,4% dla skoliny, 74,6% dla rokuronium, wynik ten jednak nie zmieścił się w przedziale ufności, co oznacza, że nie można potwierdzić założonej tezy. Spośród innych analizowanych parametrów nie wskazano różnic dla IDS – skali trudności intubacji, skali kopenhaskiej czy częstości używania dodatkowych środków jak prowadnice. Wskazano jednak większą ilość komplikacji w ciągu 15 minut od intubacji w grupie skoliny, dodatkowo w tej grupie dawki leków stosowanych w sedacji były istotnie wyższe, co można wytłumaczyć np. krótkim czasem działania sukcynylocholiny i potencjalnym kłóceniem się pacjenta z respiratorem. Mimo wszystko należy pamiętać, że badanie te było w stanie potwierdzić, że rokuronium nie jest gorsze od sukcynylocholiny w kwestii skuteczności pierwszej próby intubacji.
Dodatkowo dołączam ciekawe podsumowanie wad i zalet obu leków z Journal of Emergency Medical Services.
Obciążenie pracą a wyniki pacjentów
I na koniec prosto z Critical Care Medicine – australijsko-nowozelandzkie badanie pracy kilka dni z rzędu z efektami leczenia pacjentów OIT. Logicznym jest, że większe obciążenie pracą prowadzi do zmniejszenia jej skuteczności oraz grozi większym ryzykiem potencjalnie groźnych pomyłek. Jaki jest tego wpływ na pacjenta? W badaniu powiązano grafiki pracy lekarzy intensywistów ze 109 oddziałów w Australii oraz Nowej Zelandii, na których w latach 2016-2018 leczono 225 034 pacjentów. Głównym analizowanym parametrem została długość pobytu na oddziale w dniach, poboczne analizy obejmowały całkowitą długość pobytu w szpitalu, ilość ponownych przyjęć oraz śmiertelność. Większość lekarzy na tych oddziałach była rozpisywana w grafiku w kilku następujących po sobie dniach. Dla lekarzy pracujących 3 lub mniej dni z rzędu na oddziale średni pobyt na oddziale był bliższy 2 dniom, dla pracujących więcej zbliżał się do 3 dni. Poszczególne grupy nie różniły się istotnie statystycznie jeśli chodzi o śmiertelność na oddziale i w szpitalu, nie wykazano też różnic w ilości ponownych przyjęć. W ramach dyskusji autorzy zakładają, że być może druga opinia bądź świeże spojrzenie pozwalają na zoptymalizowanie terapii chorych. Krótszy czas łącznej pracy na danym oddziale i rotacja mogą zmniejszyć ryzyko wypalenia, a zmniejszenie długości kontaktu z tymi samymi chorymi być może pomaga lepiej zasnąć tym, którzy głowią się nad medycznymi zagadkami. Autorzy sami wskazują na to, że nie byli w stanie uwzględnić wszystkich zmiennych, takich jak np. łączny czas pracy poszczególnych lekarzy w innych miejscach, ich wyjściowe natężenie wypalenia zawodowego czy też obciążenie poszczególnych oddziałów, które mogło wymuszać dłuższy czas pracy.
