Anestezjologiczna Prasówka 10/2019
Anestezjologiczna Prasówka, czyli subiektywny wybór najciekawszych artykułów z ostatniego miesiąca, zawartych oczywiście w kilku najważniejszych pismach z dziedziny anestezjologii!
Anestezjolodzy a środowisko
Na początek list do redakcji Anesthesia & Analgesia, którego autor porusza temat wpływu anestezjologii na środowisko. Anestetyki wziewnymi są gazami cieplarnianymi, w 2014 roku odpowiadały za emisję 3 miliony ton CO2 (światowa emisja wyniosła 10 miliardów ton). Za największego winowajcę uznano desfluran, który w tej kwestii bije sewofluran o rzędy wielkości. Dla przykładu – godzina znieczulenia 6,7% desfluranem przy przepływie 0,5 l/min równa się przejechaniu 140 km, godzina z 2,2% sewofluranu przy wysokim przepływie 10 l/min to tylko 56 kilometrów samochodem. Rozwiązania tego problemu są dwa: zarówno zmniejszyć zużycie anestetyków wziewnych, szczególnie desfluranu, albo poprawić ich wykorzystanie poprzez stosowanie technik z niskim przepływem świeżych gazów w aparacie do znieczulenia. Dla niektórych może być istotny aspekt techniczny czyli ograniczenie wydatków związanych z zakupem tych drogich środków. Innym problemem jest wszechobecny plastik, jednorazowe narzędzia, chociażby jednorazowe laryngoskopy, których użycie generuje dodatkowe koszty i dodatkowe tony śmieci. Odpady medyczne poddawane są spalaniu, które przeprowadzone w nieodpowiednich warunkach może generować duże ilości toksycznych produktów spalania plastiku. Być może narzędzia medyczne czeka podobna rewolucja jak w przypadku słomek czy narzędzi jednorazowych, a historia zatoczy koło. Szpitale nigdy nie będą zero-waste, aczkolwiek w przypadku takich śmieci jak opakowania narzędzi, leków, jesteśmy w stanie skutecznie poddawać je recyklingowi.
Konsultacje paliatywne
Udział specjalistów medycyny paliatywnej w procesie leczniczym pacjentów OIT. Pacjentów zakwalifikowanych do pobytu podzielono na dwie grupy. W pierwszej z nich utrzymano standardowe postępowanie dotychczas stosowane na oddziale, natomiast w drugiej grupie w ciągu 2 dni od przyjęcia zastosowano tzw. konsultację paliatywną, na którą składała się ocena rokowania i podjęcie decyzji o dalszym postępowaniu przez zespół pod przewodnictwem specjalisty medycyny paliatywnej. Podział na grupy badawcze stosowano przez 6 tygodni naprzemiennie w dwóch oddziałach intensywnej terapii w jednym ośrodku. Dzięki konsultacji możliwe było zidentyfikowanie pacjentów, którzy spełniali kryteria podjęcia opieki hospicyjnej, pacjenci w tej grupie częściej i wcześniej trafiali do protokołu do-not-resuscitate lub do-not-intubate. Zmiana postępowania pozwoliła ograniczyć ilość stosowanych inwazyjnych procedur, np. tracheotomii, skrócić czas wentylacji mechanicznej oraz zmniejszyć koszty związane z leczeniem farmakologicznym. Co istotne, decyzje wdrożone wskutek konsultacji paliatywnej pozostały bez istotnego wpływu na przeżywalność i długość pobytu pacjentów na oddziale. Autorzy badania zwracają uwagę na słabe strony badania – jest to badanie z pojedynczego ośrodka, dodatkowo ośrodek nie miał większego doświadczenia w integracji opieki paliatywnej u pacjentów OIT. Pomimo podobieństwa pacjentów w obu grupach, nadal pozostaje spora grupa pacjentów, która nie została włączona do badania chociażby ze względu na problemy kadrowe. Mimo to wyniki eksperymentu dają do myślenia, być może jest to sposób na zmniejszenie odsetka pacjentów poddawanych terapii daremnej.
Ekstubacja pod kontrolą saturacji
Mniej znaczy więcej? Kolejny kamyczek do szkodliwości hiperoksji dorzuca artykuł kwestionujący praktykę ekstubacji pod warunkiem wartości saturacji na poziomie 100%. O ile w hipoksji podawanie dużych stężeń tlenu ma oczywiste korzyści, tak hiperoksja może doprowadzić do obkurczania naczyń krwionośnych, szczególnie tętnic wieńcowych. Oddychanie 100% tlenem prowadzi do wzrostu oporu krążenia wieńcowego o 40%, może to skutkować zmniejszeniem frakcji wyrzutowej i rzutu serca. Hiperoksja może prowadzić do zjawiska atelektazji, czyli nasilonego zapadania pęcherzyków płucnych. Jednym z narzędzi do walki z atelektazją jest wzrost ciśnienia PEEP, z kolei to może nasilać zaburzenia hemodynamiczne. Użycie wysokich stężeń tlenu było uzasadniane możliwym zmniejszeniem częstotliwości zakażeń miejsca operowanego, czego nie potwierdzają najnowsze metaanalizy. Tyle o hiperoksji. Dlaczego zwiększanie stężenia tlenu w pewnym momencie przestaje mieć sens? W pewnym momencie dochodzi do wysycenia hemoglobiny a dalszy wzrost zawartości tlenu we krwi zaczyna być równoważony a następnie minimalizowany przez zaburzenie perfuzji wieńcowej. Hiperoksja pozostaje wskazana w preoksygenacji celem przedłużenia czasu bezdechu, potrzebnego na intubację. Po udanym zaintubowaniu można bezpiecznie powrócić do mniejszych stężeń tlenu, ponieważ nie wpłynie to istotnie na natlenowanie krwi. Co zatem z ekstubacją? Jest to dosyć burzliwy okres dla pacjenta, drażnienie tchawicy, kaszel, niepokój, wybudzanie po zabiegu mogą prowadzić do wzrostu ciśnienia tętniczego i tachykardii, które dodatkowo zaburzają perfuzję kardiomiocytów. Dodajmy do tego atelektazję, która zwiększa wysiłek oddechowych pacjenta. Stoi to w sprzeczności z wytycznymi zalecającymi utrzymanie wysokich stężeń tlenu, na wypadek problemów oddechowych. Z tego powodu autorzy proponują indywidualizację podejścia do ekstubacji, zwłaszcza u pacjentów nieobciążonych oddechowo oraz z wywiadem chorób krążeniowych, u których niewielka redukcja FiO2, np. do 60-80% z utrzymaniem normoksemii po ekstubacji może ułatwić przejście przez okres wybudzenia. Morał z tego taki, że wszystko, jak to w medycynie, w nadmiarze może zaszkodzić.
Czy chodzenie po schodach ma sens?
Pacjent często może usłyszeć z ust lekarza pytanie dotyczące piętra, na które może wejść bez problemu, jest to chociażby element oceny pacjenta wg skali CCS lub NYHA, które mogą być wykorzystane podczas oceny ryzyka okołooperacyjnego. Pytanie te służy ocenie aktywności fizycznej oraz wydolności układu sercowo-naczyniowego, pozwala też na ocenę sprawności funkcjonalnej czyli podstawowej miary zdolności do samodzielnej egzystencji. Mając na uwadze słynne powiedzenie dra House, „everybody lies”, postawmy pytanie na ile wiarygodnym wskaźnikiem jest wspomniane wcześniej piętro. W najnowszym wydaniu Anesthesiology pojawia się analiza badania oceniającego sprawność funkcjonalną, ocenianą obiektywnie, dzięki zapisom akcelerometra oraz subiektywnie, na podstawie deklaracji osoby badanej. Przez kolejne 7 dni oceniano aktywność uczestników badania. Punktem granicznym była tutaj możliwość bezproblemowego pokonania 10 stopni na schodach. Wyniki wskazują na to, że pytanie pacjenta o jego aktywność fizyczną ma dużą czułość – 0,88, ale niestety nie swoistość – 0,10. Dlaczego? Ponieważ nie pozwala na skuteczne wykrywanie pacjentów, którzy są zdolni do większego wysiłku, gdzie chodzenie po schodach nie sprawia im problemu, ale często tego wysiłku nie podejmują.
Porównanie wpływu deksmedetomidyny i propofolu na oddychanie
Deksmedetomidyna jest lekiem z grupy α2-agonistów, stosowana między innymi do sedacji. Początkowe doświadczenia z tym lekiem wskazywały na niewielkie ryzyko związane z depresją oddechową w przypadku jego stosowania we wlewie ciągłym. W związku z tym upatrywano wyższości tej substancji nad propofolem, stosowanym rutynowo np. w mniejszych zabiegach diagnostycznych czyli endoskopii. Propofol ma dobrze udokumentowane działanie depresyjny na oddychanie, zmniejsza napięcie mięśni górnych dróg oddechowych, zmniejsza odruchy, czy też ogranicza stan czuwania kory mózgowej. W najnowszym Anesthesiology ukazała się praca, w której porównano propofol i deksmedetomidynę przy podobnych poziomach sedacji, odpowiednio niskim i umiarkowanym, mierzonej za pomocą BISu. Jak się okazało, stosowanie deksmedetomidyny nie wiązało się z mniejszą zapadalnością górnych dróg oddechowych, a centralna depresja oddechowa występowała po podaży bolusów obu leków. Co warte zaznaczenia, badanie miało charakter skrzyżowanego, tzn. każdy z ochotników został poddany sedacji zarówno propofolem i deksmedetomidyną, oczywiście w osobnych podejściach, dzięki czemu pomimo wykorzystaniu tylko 12 uczestników badania wiarygodność wyników jest większa.
Wpływ marihuany na zapotrzebowanie na anestetyki
Anesthesiology News opublikowało artykuł z pisma Amerykańskiego Związku Osteopatów, tak, jest to legalny zawód medyczny w USA. W przytoczonym badaniu sprawdzano zapotrzebowanie na anestetyki podczas zabiegów endoskopowych u pacjentów regularnie stosujących konopie. Badanie objęło 250 pacjentów, a zabieg był wykonywany przez tego samego endoskopistę dla utrzymania podobnych warunków w grupie. Użytkownicy marihuany wymagali średnio 126 mikrogramów fentanylu, 9 mg midazolamu i 45 mg propofolu, podczas gdy pacjenci nie przyjmujący marihuany wymagali dawek 110 mikrogramów fentantylu, 7,5 mg midazolamu i 14 mg propofolu. Przeliczając to na wartości względne stosowanie konopi zwiększa zapotrzebnowanie na fentanyl o 14%, midazolam o 20% oraz propofolu o 220%! Badanie zostało przeprowadzone w stanie Colorado, gdzie marihuana jest legalna do użytku rekreacyjnego, w związku z tym badacze nie dopatrują się możliwego przekłamania po stronie pacjentów. Pacjenci poinformowani o możliwym wpływie marihuany na znieczulenie nawet chętniej przyznawali się do jej przyjmowania. Wniosek z tego taki, że wnikliwa rozmowa z pacjentem może pomóc zidentyfikować grupę o potencjalnie wyższym zapotrzebowaniu na dawki szczególnie propofolu, co może zapobiec niepotrzebnemu stresowi podczas indukcji znieczulenia.
Rekomendacje dot. wentylacji mechanicznej na sali operacyjnej
British Journal of Anesthesia opublikowało rekomendacje dot. wentylacji oszczędzającej płuca w warunkach sali operacyjnej, będące konsensusem siedmiu ekspertów na podstawie analizy dostępnej literatury. Wynik prac to 22 rekomendacje i 4 stwierdzenia. Dokument mówi między innymi o tym, że każdy pacjent powinien zostać oceniony indywidualnie pod względem ryzyka płucnego, pooperacyjnym incydentom oddechowym może zapobiec indywidualizacja parametrów wentylacji. Punktem wyjściowym w wentylacji każdego pacjenta powinna być objętość oddechowa 6-8 ml/kg m.c. oraz wartość PEEP 5 cm H2O. W przypadku stosowania manewrów rekrutacyjnych należy używać najmniejszych skutecznych ciśnień, w najkrótszym skutecznym czasie. Co jeszcze znajdziemy w zaleceniach? Np. silną rekomendację aby przed indukcją głowa pacjenta znajdowała się pod kątem 30 stopni. Zaleca się wspomaganie indukcji technikami nieinwazyjnej wentylacji lub CPAPem o ile nie jest to przeciwwskazane. Autorzy wytycznych nie stwierdzili przewagi wentylacji kontrolowanej ciśnieniowo lub objętościowo nad drugą. Uwagę przykuwa fakt, że zalecenia dotyczące stosowania manewrów rekrutacyjnych są wyłącznie słabymi zaleceniami. Autorzy podkreślają, że są to pierwsze wytyczne wentylacji śródoperacyjnej, aczkolwiek główne założenia pokrywają się z wytycznymi wentylacji w zespole ARDS. Istotne różnice pojawiają się w przypadku PEEP i manewrów rekrutacyjnych, gdzie ze względu na różnice w patomechanizmie zamykania pęcherzyków, w przypadku ARDS skuteczne mogą być znacznie wyższe wartości ciśnień, niezalecane pacjentom chirurgicznym.
Powtórka z metadonu
Na zakończenie chciałbym przedstawić wam niezbyt porywający, do czasu, case report z Anesthesiology News, omawiający historię 72-letniej pacjentki, u której wystąpiło zatrzymanie krążenia w mechanizmie polimorficznego częstoskurczu komorowego torsade de pointes. W każdym razie, pacjentka została przyjęta na oddział ratunkowy po napadzie omdleniowym, wymagała intubacji, była bez kontaktu, z hipokalemią, hipomagnezemią, niestabilna hemodynamicznie w obrazie niewydolności nerek. U chorej pojawił się wspomniany częstoskurcz, w zapisie EKG odstęp QT był wydłużony, a następnie doszło do zatrzymania krążenia. Początkowo tłumaczono to zaburzeniami elektrolitowymi, jednak wnikliwa ocena historii pacjentki wykazała przewlekłe przyjmowanie przez pacjentkę metadonu w związku z uzależnieniem do leków opioidowych, stosowanych w uśmierzaniu bólu kolana. Kilkanaście dni później incydent omdleniowy powtórzył się pomimo zmniejszenia dawki metadonu, tym razem bez zatrzymania krążenia. Pacjentka wymagała jednak tymczasowego stymulatora na czas pobytu. Wkrótce potem zespół bólowy zmienił zalecenia pacjentce, a jej EKG wróciło do normy. Warto zajrzeć do artykułu ze względu na szeroki opis metadonu, jego mechanizmu działania i potencjalnych interakcji, stosowania w leczeniu bólu. Powyższy case był pretekstem dla autorów do przygotowania takiego podsumowania.
Zapraszamy na kolejną Anestezjologiczną Prasówkę.
1 Odpowiedź
[…] Anestezjologiczna Prasówka 10/2019, w tym o związku FiO2 z pooperacyjną atelektazją […]