Anestezjologiczna Prasówka 1/2020
Pora na podsumowanie anestezjologicznych nowinek z minionego stycznia. Tradycyjnie zaglądamy do najważniejszych czasopism ale sięgamy też po ciekawostki, artykuły z humorem – jednym zdaniem trochę praktyki i EBM jednocześnie. Po raz pierwszy na laryngoskop.eu 🙂
VITAMINS trial
Witaminowa telenowela właśnie wzbogaciła się o nowy odcinek serii, pod postacią badania VITAMINS. Czy jest to początek końca tego serialu, którego pomysłodawcą był m.in. Paul Marik? Pora na trochę spoilerów. Badanie VITAMINS miało odpowiedzieć na pytanie czy stosowanie witaminy C, witaminy B1 (czyli tiaminy) jako dodatek do hydrokortyzonu poprawia przeżycie oraz zmniejsza zapotrzebowanie na wazopresory we wstrząsie septycznym. Przez ponad rok udało się zgromadzić grupę 216 pacjentów, spełniających kryteria wstrząsu septycznego w 2016 roku, odpowiednio 109 w grupie badawczej i 107 w grupie kontrolnej. W pierwszej grupie podawano co 6 godzin 1,5 g witaminy C oraz 200 mg witaminy B1 (tiaminy) co 12 godzin. Każdy pacjent otrzymywał także 50 mg hydrokortyzonu co 6 godzin do ustąpienia wstrząsu lub do 10 dni. Stosowane dawki pokrywają się z protokołem Marika.
Jako główny parametr autorzy obrali czas przeżycia bez konieczności stosowania wazopresorów. W grupie kontrolnej mediana czasu wyniosła 124,6 godziny, z dodatkiem witamin 122,1 godziny. Uwaga, istotności statystycznej nie wykazano. Populację oceniano także pod kątem 28-dniowej i 90-dniowej śmiertelności, liczbie chorych, którzy przeżyli do wypisu, czy też zmian punktacji w skali SOFA. I tutaj również nie wykazano żadnej istotnej przewagi dla koktajlu witaminowego.
Warto tutaj przypomnieć badanie CITRIS-ALI z ubiegłego roku, w którym nie wykazano istotnej skuteczności podawania wysokich dawek witaminy C we wstrząsie septycznym i ARDS.
Hipertoniczna sól w TBI
Do dzisiaj za złoty standard w urazie czaszkowo-mózgowym uważa się podaż mannitolu, którego działanie hiperosmotyczne ma redukować obrzęk mózgu, redukować nadciśnienie śródczaszkowe (ICP) i poprawiać ciśnienie perfuzji mózgowej (CPP). Od kilku lat coraz głośniej mówi się o konkurencyjnym dla mannitolu hipertonicznym roztworze chlorku sodu, pojawia się coraz więcej badań w tym temacie.
Dlaczego mannitol nie jest zawsze dobrym rozwiązaniem? Przede wszystkim ma działanie diuretyczne, które jest niepożądane u pacjentów w hipotensji. Hipertoniczna sól z kolei będzie przeciwskazana w przypadku zaburzeń gospodarki sodowej, a agresywna płynoterapia może doprowadzić do przeciążenia serca lub niewydolności nerek.
W najnowszym wydaniu Neurosurgery opublikowano wyniki analizy retrospektywnej pacjentów stanu Nowy Jork w bazie Brain Trauma Foundation, hospitalizowanych w centrach urazowych w latach 2000-2008. Kryteria włączenia spełniało 512 pacjentów, z czego 20% mannitol otrzymywało 477 osób, a hipertoniczną 3% sól 35. Następnie dobrano 24 pacjentów z grupy soli i 48 pacjentów z grupy mannitolu, tak, aby populacje były do siebie zbliżone pod względem wieku, punktacji GCS, odsetka kraniotomii czy też inwazyjnego pomiaru ciśnienia śródczaszkowego, minimalizując tym samym wpływ małej populacji na analizy statystyczne. Mimo to udało się wykazać istotną statystycznie różnicę w ilości dni z wysokim ICP i niskim CPP, z dużą przewagą hipertonicznego NaCl. Autorzy przypominają w artykule swoje poprzednie badania, gdzie nie wykazano różnicy w śmiertelności zależnie od stosowanego płynu.
Wspomniana wcześniej mała grupa leczonych chlorkiem sodu oraz retrospektywny charakter analizy działają na jej niekorzyść. Nie znamy wszystkich danych na temat pozostałych metod leczenia, ani też nie wiemy dlaczego u poszczególnych pacjentów zapadła decyzja o tym, a nie innym środku. W bazie brak również danych o ewentualnych powikłaniach związanych z terapią hiperosmotyczną. Ewentualna ocena śmiertelności w TBI wymaga oczywiście randomizowanych badań naukowych, według ostatnich wytycznych Brain Trauma Foundation ilość aktualnych badań i jakość dowodów są niewystarczające, aby sformułować zalecenia dotyczące stosowania hipertonicznej soli zgodne z EBM.
Anestezjologia przyszłości = roboty?
„Za kilkanaście lat anestezjolodzy zostaną wyparci przez roboty” – część z was mogła już spotkać się z takim stwierdzeniem. Czy jest się czego bać? Póki co nie, ale z pewnością zainteresuje was artykuł z Anesthesiology o wykorzystaniu systemu zamkniętej pętli w podtrzymaniu parametrów znieczulenia, przygotowany przez belgijski zespół. Zamknięta pętla w tym badaniu oznacza przejęcie kontroli nad trzema parametrami przez trzy osobne systemy. Pierwszym z nich jest świadomość, monitorowana z wykorzystaniem BISu i sterowana przepływem propofolu oraz remifentanylu. Drugi system odpowiadał za oddychanie, oceniane poziomem ETCO2 i kontrolował je poprzez zmianę objętości oddechowej oraz częstości oddechów. Ostatni system nadzorował podaż hydroksyetylowanej skrobi uwzględniając objętość wyrzutową, czynność serca, średnie ciśnienie tętnicze i zmienność objętości wyrzutowej.
W ocenie efektów znieczulenia posłużono się częstością zaburzeń kognitywnych po znieczuleniu, zgodnie ze skalą Montreal Cognitive Assessment, uwzględniającą 30 parametrów. Badana próba objęła 90 osób powyżej 60 roku życia, a zatem grupę najbardziej zagrożoną takimi zaburzeniami. Ocena stanu kognitywnego została powtórzona tydzień, miesiąc i 3 miesiące po operacji, jednak główny wynik badania odniesiono do różnic po pierwszym tygodniu. W grupie znieczulanych z pomocą zamkniętej pętli mediana wyniku pozostała taka sama, natomiast w grupie znieczulanych tradycyjnie wynik był zwykle mniejszy o 1 punkt. Warto zwrócić uwagę na ilość interwencji, które podejmował system. Przepływ propofolu był zmieniany 24 razy, dzięki czemu wartość BIS w tej grupie znacznie krócej znajdowała się poniżej 40%. W tym samym czasie anestezjolog zmienił przepływ propofolu 5 razy, przez co pacjent średnio 3 razy dłużej był znieczulony głębiej niż to konieczne, tj. poniżej BIS <40. Zamknięta pętla pozwalała utrzymywać odpowiednią wartość ETCO2 przez 80% znieczulenia, gdzie anestezjolog był w stanie utrzymać ten parametr tylko w połowie czasu. Istotna różnica dotyczy też ilości podanych płynów po wprowadzeniu do znieczulenia, system monitorujący parametry hemodynamiczne zadysponował dodatkowo 875 ml płynu, lekarz w tym czasie podał dodatkowo 1250 ml.
Na szczęście stan kognitywny znieczulanych pacjentów nie różnił się istotnie z klinicznego punktu widzenia, być może największy udział w zróżnicowaniu punktacji skali ma monitorowanie głębokości znieczulenia, jednak takie stwierdzenie można wysunąć tylko po przeprowadzeniu kolejnego badania, w którym osobno porównywano by skuteczność każdego z trzech systemów. Dodatkowo uwzględniona populacja odznaczała się stosunkowo dobrym stanem umysłowym, być może u osób obciążonych zespołem kruchości różnice te byłyby bardziej zaznaczone.
Take-home message? Pacjent w trakcie znieczulenia zachowuje się jak huśtawka, jego ciało jest narażone na liczne bodźce, podawane leki są metabolizowane, więc być może warto podejść elastyczniej do dostosowywania parametrów znieczulenia, zamiast próbować znaleźć uniwersalne nastawienia respiratora czy dawki leków, które pozostaną stałe przez znaczną część znieczulenia. Dodatkowo w przypadku znieczulania pacjentów starszych należy przykuć większą uwagę do neuromonitoringu, aby zmniejszyć ryzyko zaburzeń poznawczych.
Odnośnie tego kiedy rozpocząć uciśnięcia klatki piersiowej
W poprzednim odcinku wspomniałem o propozycji aby u znieczulonych pacjentów na sali operacyjnej rozważyć podjęcie uciśnięć klatki piersiowej przy wartości ciśnienia skurczowego poniżej 50 mmHg. Artykuł ten doczekał się odpowiedzi w formie editoriala, gdzie zawarto kilka trafnych spostrzeżeń, mogących pohamować zapędy w tym temacie.
Redaktorzy British Journal of Anaesthesia przypominają, że uciśnięcia klatki piersiowej generują ok. 25% rzutu serca przy jego prawidłowym wypełnieniu, stąd ich skuteczność we wstrząsie krwotocznym staje się dyskusyjna. Hipowolemia występuje także we wstrząsach dystrybucyjnych, czyli septycznym i anafilaktycznym. Zwraca się też uwagę na synchronizację uciśnięć klatki z czynnością serca. Modele zwierzęce pokazują, że taka synchronizacja poprawia perfuzję. Przy utrzymaniu zalecanego tempa uciśnięć klatki piersiowej, czyli 100-120 uciśnięć na minutę może być to utrudnione, tym samym ograniczać korzyści wdrożonego postępowania. Według redaktorów czasopisma istnieją badania wskazujące na większą częstość powikłań uciskania klatki piersiowej w warunkach wewnątrzszpitalnych, w kontrze do przytoczonych w artykule badań dotyczących resuscytacji przedszpitalnej.
Podsumowując, schemat przyspieszonej resuscytacji pozostaje do rozważenia, nie wolno jednak się spieszyć i oceniać pacjenta wyłącznie przez pryzmat wartości ciśnienia skurczowego. Należy dążyć do leczenia przyczyny hipotensji, pamiętając o katecholaminach, przetaczaniu płynów i krwi oraz hemostazie.
ERAS, głodzenie i picie płynów 2 godziny przed zabiegiem
Jednym z zaleceń protokołu ERAS dla pacjentów chirurgicznych, niewymagających interwencji żywieniowej jest ograniczenie głodzenia w okresie przedoperacyjnym. Zaleca się podać pacjentowi pokarmy stałe do 6 godzin przed zabiegiem oraz klarowne płyny (w domyśle wodę) do 2 godzin przed zabiegiem. Protokół ERAS, czyli Enhanced Recovery After Surgery jest trudny do wdrożenia. W przypadku zaleceń żywieniowych wielu lekarzy obawia się ryzyka aspiracji w trakcie znieczulenia, czemu miałoby zapobiec głodzenie pacjenta. Badania będące u podstaw protokołu ERAS obaliły stwierdzenie, że dłuższy czas głodzenia zmniejsza ryzyko aspiracji. Innym problemem jest organizacja pracy oddziału chirurgicznego. Jeśli pacjenci brani są na blok operacyjny od godziny 8.00, to wówczas musieliby zjeść kolację o 2:00. Kolacja z kolei w polskich szpitalach wydawana jest zwykle ok. godziny… 18.00. Podaż klarownego płynu ma zmniejszyć uczucie głodu, ewentualnie wyrównać niedobory. I tutaj również kłania się smutna rzeczywistość – według badań pacjenci przyjmują płyny 9-12 godzin przed zabiegiem. Nie pomaga w tym charaktery pracy na bloku operacyjnym, trudno przewidzieć czas trwania niektórych zabiegów, dlatego niektórzy prewencyjnie wolą odstawić pacjentom płyny z wyprzedzeniem. Jako przykład rozwiązania tego problemu autorzy artykułu proponują zasięgnąć do praktyk pediatrycznych, gdzie czas ten skraca się do godziny.
W artykule znajdziemy również wyjaśnienie kilku mitów i omówienie negatywnych skutków długiego głodzenia. Otóż wiąże się ono ze złym samopoczuciem pacjenta, zwiększonym występowaniem PONV (postoperative nausea and vomiting), zaburzeń metabolicznych, z uwzględnieniem insulinooporności, utratą białka i lipolizą, czemu towarzyszą gorsze efekty leczenia. Należy też pamiętać o tym, że pacjenci po prostu przychodzą do szpitala odwodnieni, co może spowodować zaburzenia hemodynamiczne w trakcie znieczulenia. Ewentualna aspiracja klarownego płynu nie wiążę się z żadnymi większymi powikłaniami, a to za sprawą neutralizacji pH treści żołądkowej. Istotnym zagrożeniem pozostaje oczywiście aspiracja stałej treści pokarmowej.
https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(19)31004-9/fulltext
2019-nCoV – czy jest powód do paniki?
W ostatnich dniach opublikowaliśmy na naszej stronie odnośniki do wytycznych WHO oraz GIS w sprawie postępowania w przypadkach podejrzenia zakażeniem nowym koronawirusem. Jak pewnie już dobrze wiecie wywołuje on zespół ostrej niewydolności oddechowej, podobnie jak w przypadku SARS i MERS, w związku z tym zasady postępowania będą właściwie takie same, rozszerzone oczywiście o najnowszą wiedzę medyczną w leczeniu ARDS.
W dokumencie WHO znajdziemy przypomnienie kilku konkretnych wytycznych dotyczących m.in. leczenie empirycznego zgodnie z pakietem pierwszej godziny w sepsie uwzględniając inne, bardziej prawdopodobne przyczyny ostrej niewydolności oddechowej, dalej stosowanie wentylacji oszczędzającej płuca z niskim objętościami oddechowymi 4-8 ml/kg m.c., niskim szczytowym ciśnieniem wdechowym do 30 cm H2O, konserwatywnego podejścia do płynoterapii, szczególnie w ARDS.
Zalecenia podzielono na trzy kategorie: zielona – dla interwencji o udowodnionych korzyściach, żółta – dla interwencji potencjalnie korzystnych oraz czerwona – interwencje oznaczone tym kolorem są szkodliwe. Przykładem żółtych działań są np. wartości PEEP i ich zwiększanie w zależności od stopnia ARDS, czy też wykorzystanie ECMO. Działaniem czerwonym jest np. każdorazowe odłączanie od respiratora w celu przełączania na respirator transportowy, bądź odłączania rurki w celu odsysania. Do tego celu polecane są systemy zamknięte, a w przypadku przewożenia pacjenta i przełączania rur zaleca się ich zaciśnięcie. Ma to zapobiegać utracie dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych, w konsekwencji zapadnięciu się pęcherzyków płucnych.
Dodatkowo przedstawiamy wam również wskazówki przygotowane przez anestezjologów z Uniwersytetu w Toronto, dotyczących bezpiecznej intubacji – począwszy od środków ochrony własnej, przez omówienie procedury RSI.
Płynoterapia sterowana pragnieniem
Na koniec szybciutko zachęcamy do zapoznania się z eksperymentem na grupie 10 ochotników, dotyczącym dożylnej płynoterapii sterowanej uczuciem pragnienia. Ochotnicy zostali odwodnieni w trakcie wysiłku, następnie przez 4 godziny byli nawadniani z możliwością podania 6 bolusów płynowych zgodnie z ich odczuwaniem pragnienia. Raz na godzinę mierzona była osmolalność osocza, następnie porównywano ją z deklarowanym przez uczestnika poziomem pragnienia. Osmolalność ściśle korelowała z odczuwanym pragnieniem. Zdrowi ochotnicy są w stanie dobrze skontrolować swoją płynoterapię zależnie od bieżących potrzeb, przy małym ryzyku przeładowania płynami, natomiast pozostaje otwarte pytanie co z osobami starszymi, u których odczuwanie pragnienia jest istotnie zaburzone.
1 Odpowiedź
[…] Zobacz też ostatnią Anestezjologiczną Prasówkę! […]