Analgezja i znieczulenie w położnictwie – update

W marcu 2020 Niemieckie Towarzystwo Anestezjologii i Intensywnej Terapii (DGAI) opublikowało nowe wytyczne dotyczące znieczulenia i analgezji w położnictwie. Potraktowałem ich lekturę jako okazję do aktualizacji informacji w naszym cyklu podcastów, który tworzyłem już niemal 2,5 roku temu. Zobaczmy więc, co dla mnie było nowe, ciekawe i/lub warte podkreślenia.

Prezentowane tutaj informacje mają status obowiązujących w Niemczech wytycznych klasy S1 (to znaczy: opartych głównie na zgodnej opinii ekspertów, która jednak wynika zwykle z takich czy innych badań – bibliografia wytycznych liczy 279 pozycji). Wytyczne te mogą różnić się – również pod względem organizacyjno-prawnym – od stanu obowiązującego w Polsce. Prezentuję je jako ciekawostkę 🙂

Posłuchaj podcastu

Posłuchaj poprzednich podcastów położniczych

Ten odcinek jest aktualizacją wiedzy podstawowej z tematu analgezji i znieczulenia w położnictwie. Jeśli nie znasz jeszcze poprzednich odcinków, proponuję zapoznać się z nimi zawczasu:

• Odcinek 5 – Znieczulenie porodu naturalnego
• Odcinek 9 – Znieczulenie cięcia cesarskiego
• Odcinek 10 – Cesarka w znieczuleniu ogólnym
• Odcinek 11 i 12 – Powikłania położnicze
• Odcinek 45 – Popunkcyjne bóle głowy

Analgezja porodu naturalnego

• informacja Pacjentki oraz świadoma zgoda na wykonanie znieczulenia powinna w miarę możliwości nastąpić na etapie wizyt u ginekologa/położnika w trakcie ciąży; podpis uzyskany w trakcie trwającej akcji porodowej może być podważony – niemniej w takich okolicznościach należy postępować zgodnie z domniemaną wolą Pacjentki;
• w przypadku nieobciążonego wywiadu nie ma konieczności przeprowadzania badań laboratoryjnych przed wykonaniem znieczulenia zewnątrzoponowego
• przed i po założeniu znieczulenia (a najlepiej w trakcie) powinno być wykonywanie KTG
• rozważyć można celową punkcję opony twardej celem przyspieszenia dyfuzji (tzw. dural puncture epidural) – będzie to tematem jednego z kolejnych odcinków
• dawka testowa jest niezalecana; dawkę testową można rozważyć przy konwersji do cięcia cesarskiego, gdy nie jest się pewnym prawidłowego położenia cewnika i ma się wystarczająco wiele czasu – wówczas podajemy np. 1 mg/kg lidokainy bądź mieszankę 0,75% ropiwakainy z sufentanylem (użycie sufentanylu jest off-label, wymaga osobnej informacji dla pacjentki)
• większe objętościowo bolusy lub PCA są preferowane nad wlew ciągły
• jako analgezję ratunkową można zastosować niską dawkę bupiwakainy 1-2,5 mg z sufentanylem 1,5-5 mcg podpajęczynówkowo, można stosować je również przy zaawansowanej akcji porodowej
• po wykonaniu znieczulenia PP/ZO, anestezjolog powinien obserwować pacjentkę minimum 30 minut, następnie może przekazać opiekę nad pacjentką położnej
• w przypadku braku możliwości wykonania znieczulenia regionalnego można zastosować PCA z remifentanylem (1mg/50 ml, bolus 1 ml bez dawki podstawowej)

Znieczulenie cięcia cesarskiego

• do znieczulenia podpajęczynówkowego zalecana dawka bupiwakainy do 10 mg w towarzystwie opioidu, korzystne jest korzystanie z bupiwakainy hiperbarycznej
• możliwe jest CSE, jednak nie wiąże się z mniejszą częstością hipotonii, niż SpA
• sugeruje się podanie antybiotyku przed cięciem – rzadsze powikłania u matki, w badaniach nie wykazano wpływu na płód
• nie należy opóźniać znieczulenia z powodu oczekiwania na preloading płynami – jeśli jeszcze nie przetoczone, podawać jako co-loading
• celem zapobiegania niezamierzonej świadomości śródoperacyjnej przy znieczuleniu ogólnym – szybkie nasycenie anestetykiem wziewnym do MAC 1,0, zmniejszane po wydobyciu dziecka i podaniu dodatkowych analgetyków.

Analgezja pooperacyjna po cięciu cesarskim

• lekiem z wyboru NLPZ, jeśli uśmierzenie bólu niewystarczające, dodać oksykodon
• można stosować także PCA i/lub obustronny TAP

Krwotok okołoporodowy

• w przypadku zabiegów operacyjnych w miarę możliwości i przy stabilności hemodynamicznej wykonywać znieczulenie PP/wykorzystywać ZO
• rozluźnienie macicy do usunięcia resztek łożyska uzyskać można anestetykiem wziewnym do MAC 1,5 lub nitrogliceryną s.l. lub i.v. (50-500 mcg, czas działania ok. 2 minut)

Popunkcyjne bóle głowy

• wczesna informacja o łatce z krwi (epidural blood patch) – w przypadku braku odpowiedzi na wstępne leczenie typowymi analgetykami
• inne leki z gorszym „materiałem dowodowym”: kofeina, teofilina, gabapentyna, hydrokortyzon
• w przypadku niezamierzonej punkcji opony twardej przy zakładaniu cewnika zewnątrzoponowego: informacja w epikryzie, bo bóle mogą wystąpić dopiero po wypisie ze szpitala
• w przypadku trudnej punkcji do ZO można rozważyć pozostawienie cewnika w przestrzeni podpajęczynówkowej i kontynuowanie analgezji lekami adekwatnymi dla tej drogi.

Źródła

DGAI. Die geburtshilfliche Analgesie und Anästhesie. 2020. Dostęp online: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/001-038.html