Znieczulenie zewnątrzoponowe – technika niezawodna

Niewiele jest bardziej frustrujących rzeczy. Pół godziny namawiasz pacjenta na znieczulenie zewnątrzoponowe w odcinku piersiowym, przezwyciężasz opór chirurgów, którzy niespecjalnie życzą sobie wystających z pleców wężyków na swoim oddziale, sadzasz pacjenta, przygotowujesz pole i… lipa. Nijak nie możesz trafić w tę szczęśliwą dziurkę, która pozwoli Ci wsunąć cewnik i zapewnić pacjentowi skąpobólowy pobyt szpitalny. Spokojnie – to nie tylko Twój problem – komu się to nie zdarzało? Dziś nauczę Cię sposobu, dzięki któremu ja zacząłem trafiać za każdym razem, nawet u bardzo otyłych pacjentów.

Dla mnie, jako początkującego anestezjologa, był to prawdziwy gamechanger – moja skuteczność wzrosła momentalnie z mniej niż 40-procentowej do ponad 80-procentowej (a dzięki stromej krzywej uczenia – po raptem kilku dalszych próbach trafiałem już wszystko, jak leci). Co jest tak proste, a tak skuteczne?

znieczulenie zewnątrzoponowe technika moja

Znieczulenie zewnątrzoponowe – technika wykonania w odcinku piersiowym

Wysokość nakłucia w znieczuleniu zewnątrzoponowym

W zależności od proponowanego zabiegu operacyjnego, preferowane będą różne miejsca nakłucia. Przykładowe wskazania i odpowiadający zakres znieczulenia znajdziesz w tabeli:

Tabela. Miejsce nakłucia i niezbędna dystrybucja znieczulenia w zależności od zabiegu. Za [1]
WskazanieDystrybucja znieczuleniaMiejsce nakłucia
TorakotomiaTh2-Th8Th6-Th7
Piersiowo-brzuszneTh4-Th12Th7-Th9
NadbrzuszeTh6-Th12Th8-Th10
Aorta brzusznaTh8-Th12Th10-L2
Kończyna dolnaL1-S1L3-L4

Anatomiczne punkty orientacyjne w znieczuleniu zewnątrzoponowym

U większości pacjentów (także otyłych) bez większych problemów zidentyfikujesz trzy punkty orientacyjne, które pozwolą Ci oszacować wysokość nakłucia.

Niezawodnym sposobem określenia wysokości nakłucia u pacjentów otyłych jest szybkie badanie ultrasonograficzne przez przystąpieniem do przygotowywania pola operacyjnego. Dodatkową zaletą jest możliwość oszacowania głębokości, na jakiej leży opona twarda.

Niezależnie od tego, czy zaprzęgnę do roboty USa, czy polegam na swych umiejętnościach palpacyjnych, zawsze zaznaczam markerem minimum 4 wyrostki kolczyste i numeruję je. Zwykle przerywaną linią zaznaczam też linię pośrodkową. Pozwala mi to dobrze zwizualizować sobie anatomię w momencie nakłucia, a dodatkowo również rozpoznać ewentualnie „dziwnie” zrotowane kręgi.

znieczulenie zewnątrzoponowe technika
Główne punkty anatomiczne, pozwalające ocenić wysokość wkłucia

Znieczulenie zewnątrzoponowe – technika z dostępu przypośrodkowego

Dostęp pośrodkowy vs przypośrodkowy (paramedian approach)

Dostęp w linii pośrodkowej to nasze „go-to” w przypadku kręgów lędźwiowych. Trudno się dziwić – mają one sympatyczne, leżące niemal poziomo wyrostki kolczyste, które pięknie tunelują nam drogę do przestrzeni zewnątrzoponowej czy podpajęczynówkowej.

Jeśli nakłuwamy przestrzeń zewnątrzoponową w odcinku piersiowym, robi się jednak znacznie trudniej. Główne pułapki, które nas tutaj czekają, to:

  • wyrostki kolczyste nachylone pod kątem ok. 55 stopni – skutkuje to długą (bardzo długą) drogą igły, możliwością „zahaczenia” o wyżej leżący wyrostek kolczysty z brakiem możliwości dalszego przejścia igły, trudnością w ocenie głębokości przestrzeni zewnątrzoponowej
  • „fałszywy” LOR (loss of resistance, utrata oporu) – relatywnie często zdarza się, że końcówka igły „ześlizguje się” z więzadła międzykolcowego, symulując pożądaną przez nas LOR.

Właśnie dlatego jedynym dostępem, z którego korzystam przy piersiowych epiduralach, jest dostęp przypośrodkowy. W tym dostępie ładujemy się do docelowej przestrzeni kuchennymi drzwiami, przez otwór między blaszkami sąsiadujących kręgów. Pozwala nam to ominąć problem niekorzystnego nachylenia igły i bezpośrednio przez (cieńsze w tym miejscu) więzadło żółte osiągnąć upragniony spadek oporu.

Dostęp przypośrodkowy krok po kroku

Wizualizacja

Zanim przystąpisz do znieczulania, pamiętaj o odpowiednim przygotowaniu pola. Zobacz podcast, w którym omawiam niemieckie wytyczne zachowania jałowości podczas znieczulenia regionalnego.

Ponieważ nakłuwać będziemy głębokie struktury, odpowiednia anatomiczna wizualizacja jest kluczowa. Połóż dwa palce na sąsiadujących ze sobą wyrostkach kolczystych (zaznaczonych już wcześniej markerem) i przywołaj sobie przed oczy ten obraz:

Zwizualizuj sobie dokładnie głębokie struktury anatomiczne, zanim przejdziesz do nakłucia. Źródło zdjęcia: University of Florida

Pamiętaj o adekwatnym znieczuleniu miejscowym toru Twojej igły we wszystkich płaszczyznach, w których planujesz się poruszać!

Mój plan na identyfikację przestrzeni zewnątrzoponowej składa się z czterech części, które nazwę roboczo bezpiecznym lądowaniem, spacerem ku środkowi, spacerem ku górze i zgłębieniem tematu.

Bezpieczne lądowanie

Pierwszy krok jest bardzo prosty, ma być bezpieczny, dać Ci przestrzeń na głęboki oddech i upewnić Cię, że wiesz, co robisz. Szczególnie ważne u pacjentów otyłych, gdzie anatomię palpacyjnie rozpoznasz z, nazwijmy to, pewnym przybliżeniem.

Bezpieczne lądowanie pozwala Ci nakłuć skórę w miejscu, które zapewni najkorzystniejszy tor igły do wejścia do przestrzeni zewnątrzoponowej. Wyznaczam je sobie w następujący sposób:

  • Dla kręgów Th5-7(8): 1 cm od linii pośrodkowej do boku, następnie 1 cm doogonowo
  • Dla kręgów T(8)9-12: 1 cm od linii pośrodkowej do boku, bez przesunięcia doogonowego

W tym punkcie wprowadzasz igłę Tuohy pod kątem prostym aż do kontaktu z kością – gratulacje! Masz pod czubkiem igły blaszkę kręgu! Co lepsze, po drodze nie było specjalnie nic, co można poważnie popsuć, a stąd zaczynamy już kołowanie.

znieczulenie zewnątrzoponowe technika bezpieczne lądowanie

Spacer ku środkowi

Jak widzisz, przestrzeń między blaszkami, w którą chcemy władować się igłą, wciąż jest dość daleko od miejsca naszego lądowania. Będziemy teraz przemieszczać się w jej kierunku.

Wyciągnij igłę niemal do końca i skieruj ją delikatnie ku przyśrodkowi (nachylenie dosłownie rzędu kilku stopni). Pamiętaj – mały ruch przy skórze to duże przesunięcie na głębokości. Twoim celem jest wylądowanie igłą teraz bliżej wyrostka kolczystego, bez kierowania się ku górze.

Po 1-2 takich przesunięciach poczujesz opór od przyśrodka – wspaniale, osiągnęliśmy nasz drugi punkt pośredni!

znieczulenie zewnątrzoponowe technika spacer ku środkowi

Spacer ku górze

Teraz azymut wyznaczmy na północ. Pamiętaj – małe zmiany, duża różnica! Podobnymi ruchami, jak przed chwilą, kieruj igłę stopniowo coraz bardziej ku górze.

Standardowo po 2-3 krokach poczujesz, że na spodziewanej głębokości nie ma już kości – to znak, że jesteś między blaszkami kręgu, teraz już tylko wbić się do środka 🙂

znieczulenie zewnątrzoponowe technika spacer ku górze

Zgłębienie tematu

Kontynuuj dalej zgodnie ze standardami – w tym miejscu nie będę opisywał ani techniki utraty oporu, ani wprowadzania cewnika zewnątrzoponowego – na pewno przyjdzie na to jeszcze czas 🙂

Najczęstsze problemy

Miejsce wkłucia zbyt blisko linii pośrodkowej

Jeśli napotykasz na problemy, powiedziałbym, że 9/10 to nieodpowiednie miejsce wkłucia i 1/10 to za krótka igła u osoby chorobliwie otyłej. To drugie rozwiązać możesz przez wykonanie USG przed przystąpieniem do procedury i pomiar odpowiedniej odległości.

Miejsce wkłucia związane jest natomiast z tym, że igła potrzebuje odpowiedniego kąta, by przemknąć się między blaszkami. Najczęstszym błędem jest wkłucie się do miejsca bezpiecznego lądowania za bardzo przyśrodkowo. W takiej sytuacji kąt tworzony między linią pośrodkową, a kierunkiem naporu igły z boku będzie zbyt ostry, co uniemożliwi dojście. Wówczas należy przekłuć się raz jeszcze, ustalając miejsce bezpiecznego lądowania kilka milimetrów bocznie od pierwotnego (w rzadkich sytuacjach również odrobinę doogonowo).

Zapisz się na newsletter!

Podaj mi swój adres e-mail, a dostaniesz dostęp do bazy pomocnych materiałów, przygotowanych do nas specjalnie dla subskrybentów. Brzydzę się spamem i obiecuję go nie rozsyłać 🙂 Maksymalnie dwa razy w miesiącu dam Ci znać, co na blogu piszczy, w ten sposób będziemy zawsze na bieżąco!

Znieczulenie zewnątrzoponowe – technika – źródła:

[1] Heck, Fresenius et al Repetitorium Anaesthesiologie 8. Auflage, Springer, Berlin 2018
[2] University of Florida, Curriculum 2 Lecture 1, online: https://simulation.health.ufl.edu/wordpress/files/2018/12/Curriculum-2-lecture-1-2016.pdf [dostęp 26-04-2020]

Staszek

Lekarz w trakcie specjalizacji. Pomysłodawca i naczelny AnestezjoPodcastu i strony Laryngoskop.eu. Entuzjasta nowoczesnych technologii w edukacji.

Może Ci się również spodoba

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *