Znieczulenie porodu naturalnego

przez Staszek · 1 maja 2018

May 1, 2018

Zaczynamy cykl położniczy! Dziś kilka słów o fizjologii, odrębnościach, informacje o ZZO do porodu drogami natury.

Transkrypt

Witajcie! W kilku następnych podcastach będziemy rozprawiać się z tematem anestezjologii w położnictwie. Na warsztat weźmiemy znieczulenie porodu naturalnego, cesarskie cięcie w trybie planowym i w trybie “ręce w jodynę i lecimy z tematem”. Dziś – jak możemy pomóc, gdy wszystko idzie zgodnie z planem natury.

Na dobry początek kilka słów o tym, bez czego do kobiety rodzącej lepiej nie podchodzić, czyli o fizjologicznym niezbędniku anestezjologa. I teraz tak – dzisiaj skupimy się wyłącznie na tym, co wiedzieć absolutnie trzeba. Część informacji uzupełnimy w kolejnych podcastach, mimo to polecam sięgnąć do źródeł pisanych i obrazkowych, bo zrozumienie odrębności fizjologicznych ciężarnej damy jest fundamentem bezpiecznej anestezji u owej damy prowadzonej.

Fizjologia na dziś to cztery hasła: krążenie, oddychanie, układ pokarmowy i poród.

Krążenie w czasie ciąży zmienia się znacznie. Choć ciśnienie skurczowe w czasie ciąży generalnie nie ulega większym wahaniom, ciśnienie rozkurczowe lekko spada. Wiąże się to z poszerzeniem łożyska naczyniowego. Ciśnienie żylne w górnej połowie ciała nie ulega większym zmianom, w dolnej natomiast jest znacznie podwyższone. Serce bije szybciej – o 10, 12 razy na minutę – i wyrzuca więcej krwi – nawet o 50%. Samej krwi krąży więcej – o około 35% – choć ta zmiana dotyczy bardziej osocza niż erytrocytów. Krzywa dysocjacji hemoglobiny jest przesunięta w prawo.

Mówiąc o krążeniu nie możemy zapominać o ucisku wywieranym przez ciężarną macicę na żyłę główną dolną i ewentualnie aortę. Temat ten dotyczy kobiet od około 20 tygodnia ciąży. Ucisk powoduje zmniejszony powrót krwi do prawego serca, nagły spadek rzutu serca i pojawienie się wykładników wstrząsu hipowolemicznego. Wyraźne objawy są wprawdzie relatywnie rzadkie, występują głównie u 10% kobiet w zaawansowanej ciąży. U większości ucisk kompensowany jest przez krążenie oboczne. Dodatkowe uciśnięcie aorty powoduje natomiast obniżenie przepływu krwi przez macicę.

Zmiany w fizjologii oddychania to w dużej części pochodne hiperwentylacji. Zwiększa się przede wszystkim objętość oddechowa bez wyraźnej zmiany częstości oddechów. Macica przesuwa przeponę ku górze i ogranicza jej ruchomość, wobec czego kobiety ciężarne oddychają wykorzystując w znacznej mierze dodatkowe mięśnie oddechowe. Zmniejszona ruchomość przepony to też obniżona czynnościowa objętość zalegająca.

Co do układu pokarmowego – żadnej ciężarnej od 14 tygodnia nie można traktować jako będącej na czczo – choć niektórzy jako granicę podają 20 tydzień ciąży. Zasada ta dotyczy także pierwszych tygodni po porodzie. Fizjologicznymi podstawami tego stanu jest ucisk macicy na żołądek, co powoduje zwiększenie panującego w nim ciśnienia oraz spowolnione przechodzenie pokarmu z przełyku do żołądka. Aktywność motoryczna jelit także spada – opróżnianie żołądka jest spowolnione.

Na ile nas to interesuje, poród składa się z trzech okresów: dla ułatwienia nazwijmy je rozwarciem, cudem narodzin i wydaleniem łożyska. Rozwarcie to okres od pierwszych skurczów regularnych do osiągnięcia rozwarcia ok. 10 cm. Ból w tym okresie zależny jest przede wszystkim z rozciąganiem szyjki macicy przez napierającą główkę niecierpliwego potomka in spe. Szyjka macicy unerwiona jest czuciowo przez korzenie Th10-L1. Cud narodzin trwa do momentu odcięcia pępowiny. W tym okresie ciężarna czuje poza bólem skurczowym przymus aktywnego parcia – jest to tzw. odruch Fergusona. Za bodźce bólowe odpowiada dodatkowo rozciąganie pochwy oraz krocza. Te z kolei unerwiają dużo niżej leżące segmenty krzyżowe: S2-S4 poprzez nerwy sromowe. Podczas wydalenia łożyska i we wczesnym okresie poporodowym anestezjolog śpi niespokojnym snem dyżurowym. Ryzyko krwawienia poporodowego nie może zostać przemilczane. By hamować krwawienie związane z atonią macicy, położnicy stosują wysokie dawki oksytocyny oraz Sulproston. Powodują one silne skurcze macicy, ograniczając krwawienie.

No dobrze, czy boleć więc musi? Przez stulecia kombinowano z różnymi możliwościami uśmierzania bólu porodowego. W obecnych czasach złotym standardem wydaje się być możliwość stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego. Jak to wcześniej powiedzieliśmy, bóle porodowe prowadzone są przez konkretne nerwy – z niskich segmentów piersiowych, pierwszego lędźwiowego oraz środkowych krzyżowych. Dzięki ZZO możemy zablokować czuciowe włókna nerwowe, niemal wyłączając czucie bólu porodowego.

Na co zwracamy uwagę podczas zakładania ZZO u kobiety ciężarnej? Po pierwsze, nawodnienie. Od pewnego czasu nie zaleca się już prehydratacji, a intensywną podaż płynów w czasie zakładania ZZO. Pozwala to na zwiększenie objętości krwi krążącej w pierwszych minutach po założeniu ZZO, przy którym spodziewamy się efektu rozszerzenia naczyń krwionośnych i spadku ciśnienia tętniczego.

Po drugie, punkcja. Nakłucia dokonujemy w pozycji siedzącej lub bocznej – mam nadzieję, że po części o żyle głównej dolnej wiesz już, na którym boku 🙂 Technikę punkcji trzeba wyćwiczyć praktycznie na nowo – tkanki ciężarnej, a więc także więzadła w okolicy kręgosłupa, są ponadprzeciętnie uwodnione i przez to miękkie. Z tego powodu wyczucie momentu zaniku oporu, “loss of resistance”, może być znacznie utrudnione. Częściej dochodzi więc do niezamierzonej punkcji opony twardej. Zarówno punkcję, jak i późniejszą podaż leków wykonujemy w okresie przerwy między skurczami. Podczas skurczu ciśnienie w przestrzeni nadoponowej jest wyraźnie większe, co podczas punkcji uniemożliwia wyczucie LOR, a w czasie podaży leków może spowodować niezamierzone wysokie rozprzestrzenienie blokady – choć z tym stwierdzeniem nie wszyscy autorzy się zgadzają.

Po trzecie, leki. Stosujemy z wyboru Ropi lub Bupi, których tylko niewielka ilość trafia do płodu. Jak się pewnie domyślasz, co do zasady chcielibyśmy wyłączyć ból, nie wpływając za bardzo na funkcję skurczową. Użycie leków o niskim stężeniu, np. 0,25% Bupi, powoduje zablokowanie cienkich włókien, podczas gdy mielinowe motoryczne grubasy nie zostają wyłączone. Pomimo to, pacjentka nie czując bólu nie będzie specjalnie zmotywowana do parcia, stąd ogromna rola położnych asystujących przy porodzie. Od kilku lat już niemal rutynowo stosuje się sufentanyl, np. 10 mcg, co z jednej strony znacznie poprawia analgezję, z drugiej jednak, często kończy się pojawieniem się uporczywego świądu. W przypadku stosowania sufentanylu nie wolno przekraczać łącznej dawki 30 mcg.

Standardowe dawkowanie u 20-letniej kobiety to około 1,5 ml na segment, u ciężarnych jest to około ⅔ tej dawki, a zatem 1 ml na segment. Teoretycznie do wyłączenia bólu w pierwszym okresie powinno wystarczyć około 4 ml środka. Tak naprawdę jesteśmy nieco bardziej praktyczni – przewidujemy już, że niebawem znieczulić trzeba będzie nawet segmenty krzyżowe, więc zakładanie cewnika na wysokości T11-T12 nie musi być specjalnie dobrym pomysłem. Zakładamy go niżej, standardowo końcówka cewnika leżeć będzie na wysokości L2/L3. Dlatego do wyłączenia bólów w pierwszym okresie porodu normalnie potrzebne będzie 6-8, w pewnych sytuacjach nawet 10 ml środka. Drugi okres porodu to 12 segmentów do znieczulenia – z tą zaletą, że cewnik leży z grubsza pośrodku. 12 ml środka to standardowa dawka, która utrzyma analgezję na około 2h. Po tym czasie podać można ponownie dawkę tej samej objętości. By poprawić osiągnięcie segmentów krzyżowych, po podaniu leku można poprosić pacjentkę o pozostanie 5-10 min w pozycji siedzącej. Po tym czasie, dzięki niskim stężeniom leku, pacjentka może normalnie chodzić – jest to tzw. walking epidural.

Jakie są więc wskazania do zastosowania ZZO u kobiety ciężarnej? Ważnym jest na pewno odpowiednio wyrażone życzenie. Do silnych, medycznych wskazań zalicza się stany, w których silne bóle lub silna czynność skurczowa mogą doprowadzić do dekompensacji stanu pacjentki. Będą to między innymi ciąże mnogie, cukrzyca, poród indukowany, współistniejące choroby serca czy płuc, obrzęk mózgu czy współwystępowanie przepukliny.

Względnym przeciwwskazaniem do zastosowania ZZO jest stan po cesarskim cięciu – teoretycznie pęknięcie macicy w miejscu starego szwu może przy znieczuleniu zostać zbyt późno zauważone. Praktycznie przy stosowaniu niskich stężeń leków nowe wytyczne nie traktują już tej sytuacji jako przeciwwskazania.

Nie możemy jednak udawać, że ZZO to same zalety. Kilka spraw należy wziąć pod uwagę i pacjentce wyjaśnić, zanim na jej plecach pojawi się cienki przezroczysty wężyk. Poród będzie trwał dłużej. Częściej niż bez ZZO zastosowanie znajdą kleszcze lub próżnociąg (nie wykazano jednak istotnych statystycznie różnic w stanie noworodków po takim porodzie przy ZZO), ryzyko punkcji opony twardej czy nakłucia naczyń przestrzeni zewnątrzoponowej jest zwiększone (i odwrotnie proporcjonalne do doświadczenia osobnika trzymającego igłę). Zastosowanie ZZO może spowodować również spadek ciśnienia ze zmniejszonym ukrwieniem macicy, a także zwiększyć częstość występowania zespołu żyły głównej dolnej. W tym wypadku należy działać szybko i w kolejności od działań najprostszych do najbardziej skomplikowanych. Autotransfuzja, czyli uniesienie nóg ciężarnych do góry, podaż płynów, następnie podaż leków. Przez długi czas lekiem z wyboru była efedryna, jednak w tym momencie wiemy już, że jej efekt podnoszący ciśnienie to nie tylko zwiększenie rzutu serca, ale również obkurczenie naczyń – co powoduje kwasicę i nie jest korzystne dla płodu. W chwili obecnej “w świecie” lekiem z wyboru jest fenylefryna – należy jednak liczyć się z jej efektem niepożądanym w postaci bradykardii. W krajach niemieckojęzycznych lekiem z wyboru w położnictwie jest Akrinor, będący połączeniem teodrenaliny z kafedryną, zwiększający rzut serca bez efektu wazokonstrykcyjnego.

W Wielkiej Brytanii czy Niemczech około 25% wszystkich porodów przebiega w znieczuleniu przewodowym. W USA – dwa razy więcej. W Polsce – około 5 razy mniej. Cały czas, nawet w większych szpitalach, niektóre kobiety nie mają dostępu do tego świadczenia. Efektem tego, że łatwiej o bezbolesny poród operacyjny (bo do tego anestezjolog zawsze się znajdzie) niż o znieczulenie naturalnego, odsetek cesarek z przyczyn pozamedycznych rośnie. W 2015 roku 43% wszystkich porodów to cesarskie cięcia. Internet pełen jest doniesień pacjentek, którym odmówiono ZZO, więc zdecydowały się na cesarkę. W wielu krajach zachodnich interwencja anestezjologa ogranicza się do założenia cewnika i podłączenia pompy do NCA/PCA, a następnie telefonicznego konsultowania prowadzonych działań. Znieczulenia te są skuteczne, bezpieczne, a odsetek powikłań nie wyższy niż w Polsce, gdzie anestezjolog powinien czuwać przy pacjentce bez przerwy. Cóż, pozostaje mieć nadzieję, że sytuacja ta prędzej czy później się odmieni, a trend operowania jednego z najbardziej naturalnych ludzkich doświadczeń – odwróci.

To wszystko na dziś. Jeśli chcesz sprawdzić, co pamiętasz, zachęcam do wypełnienia testu w załączniku do tego odcinka podcastu. W kolejnym odcinku powrócimy do anestezjologii położniczej, skupiając się na sytuacjach nagłych. Do usłyszenia!