Intubacja w szybkiej sekwencji, czyli RSI lub RSII

Rapid Sequence Induction and Intubation (RSII, czasami RSI) to technika, której zadaniem jest zmniejszenie szans na aspirację u pacjenta o wysokim ryzyku.

Posłuchaj podcastu

Podstawy techniki RSII

Cele RSII

  • odpowiedni poziom znieczulenia, zwiotczenia,
  • prewencja kaszlu i regurgitacji,
  • zabezpieczenie dróg oddechowych rurką intubacyjną z mankietem tak szybko po podaniu leków, jak to możliwe.

Wskazania do RSII

  • pacjent z pełnym żołądkiem:
    • operacja w trybie pilnym/nagłym
    • pacjent po poważnym urazie (niezależnie od interwału od ostatniego posiłku)
    • niezachowanie zalecanego interwału głodzenia przed operacją.
  • pacjent z patologią układu pokarmowego, np.
    • gastropareza
    • niedrożność jelita cienkiego
    • zwężenie odźwiernika
    • zwężenie przełyku
    • GERD
      • zaleca się RSII, gdy aktywne objawy w okresie okołooperacyjnym lub obecna przepuklina rozworu przełykowego i/lub GERD potwierdzona endoskopowo
      • RSII nie jest konieczna u pacjentów, którzy zgłaszają zgagę tylko po kwaśnych lub przyprawionych pokarmach.
  • pacjent z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym
    • otyłość patologiczna
    • wodobrzusze
  • ciąża po 20 tygodniu (a także przed 20 tygodniem, gdy objawy refluksu – kontrowersyjne)

Decyzja o RSII musi być wyważona przeciw ryzyku trudnej intubacji. W przypadku spodziewanych trudnych dróg oddechowych może być zasadnym wybranie innej techniki indukcji.

Przebieg RSII

  • Przygotowanie pacjenta, ułożenie itd.
  • Preoksygenacja
  • Podanie leków
  • Intubacja z szybkim zablokowaniem rurki
  • Potwierdzenie prawidłowego położenia rurki.

Czy warto podawać IPP lub H2-blokery przed operacją?

  • zarówno IPP, jak i H2-blokery są efektywne w obniżaniu objętości żołądka oraz zwiększaniu pH soku żołądkowego [źródło],
  • pacjenci zażywający te leki powinni być instruowani, by zażyć je przed operacją,
  • w przypadku IPP, zażycie dwóch dawek (jednej wieczorem w przeddzień operacji, drugiej rano w dzień operacji) jest skuteczniejsze od pojedynczej dawki,
  • w przypadku H2-blokerów, najskuteczniejsze jest zażycie 3h przed indukcją znieczulenia.

Przygotowanie do znieczulenia

  • ocena dróg oddechowych (patrz wyżej),
  • przygotowanie sprzętu, w tym różnych rurek intubacyjnych i ssaka o dużym świetle – punkt absolutnie krytyczny i decydujący o szybkości reakcji w sytuacji, gdy coś pójdzie niezgodnie z planem!
Niektóre checklisty przygotowania sprzętu do RSII mają charakter wizualny i przydają się szczególnie w karetkach i na SORach (taką płachtę kładzie się przed sobą, a na niej wszystko, zgodnie z rysunkami). Tę konkretną wersję zawdzięczamy autorom bloga Broome Docs.

Niektóre szpitale dysponują przejściówkami, które pozwalają podłączyć ssak operacyjny bezpośrednio do rurki intubacyjnej. Przydatne diabelstwo.

  • ułożenie pacjenta – optymalizacja ułożenia, szczególnie u otyłych pacjentów
  • ustawienie stołu: 20 stopni głową do góry.

Jeśli pacjent zacznie regurgitować przed lub w czasie indukcji, stół przestawiamy szybko do pozycji Trendelenburga, głowę obracamy na bok i odsysamy.

  • preoksygenacja – to temat na osobny odcinek.

Manewr Sellicka

Wykonywanie Sellicka lub jego olewanie jest najczęściej zależne od Eminence Based Medicine i tego, co akutat lubi (i w co wierzy) Wasz ordynator.

Po więcej danych zapraszam do mojego poniższego posta oraz do fantastycznego podcastu z Depth of Anesthesia.

Zakładanie/usuwanie sondy żołądkowej

  • niektórzy lekarze zakładają sondę przed indukcją u pacjenta z obstrukcją,
  • sonda może upośledzać funkcję zwieraczy przełyku,
  • dwa badania kadawerowe sugerują, że manewr Sellicka może skutecznie zamknąć przełyk nawet przy obecności sondy żołądkowej,
  • sonda żołądkowa in situ może pomóc w identyfikacji przełyku i zmniejszyć ryzyko intubacji przełyku.

W skrócie – wiem, że nic nie wiem.

Wybór leków do RSII

Lek indukcyjny

Propofol

  • szybki początek działania
  • powoduje bezdech i tłumi odruchy
  • standardowa dawka do RSII 2 mg/kg
  • oczekuj hipotensji!

Tradycyjnie w RSII podaje się wyliczoną dawkę w jednym strzale, co z jednej strony skutkuje ryzykiem zbyt głębokiego znieczulenia, z drugiej – awareness i odpowiedzi współczulnej na intubację. Okazuje się, że nie mamy żadnych wiarygodnych danych o tym, czy dawka na jeden strzał jest związana z mniejszym ryzykiem aspiracji niż dawka miareczkowana.

Etomidat

  • większa stabilność hemodynamiczna
  • standardowa dawka do RSII 0,2-0,4 mg/kg
  • pomimo, że teoretycznie pojedyncza dawka może osłabiać odpowiedź hormonalną na bodziec chirurgiczny (źródło), to nie wykazano zwiększenia śmiertelności w porównaniu z innymi induktorami (źródło).

Ketamina

  • alternatywa do etomidatu
  • u pacjentów ze zmaksymalizowaną odpowiedzią współczulną może jednak prowadzić do spadku ciśnienia
  • nie stosować u hipertensyjnych pacjentów ze zwiększonym ICP (obecne dane sugerują, że stosowanie u pacjentów ze zwiększonym ICP i normo/hipotensją jest bezpieczne)
  • standardowa dawka 1-2 mg/kg.

Opioidy

Dobry plan. Warto pamiętać, że potrzebują czasu, żeby zacząć działać. FNT na przykład – 3 minuty. Rozsądnie podać na początku preoksygenacji.

Lidokaina

  • podawana i.v. 2 minuty przed intubacją
  • dawka 1-1,5 mg/kg
  • osłabia odpowiedź współczulną na laryngoskopię i odruch kaszlowy
  • może zapobiec przejściowemu wzrostowi ICP (albo i nie, dane niejednoznaczne)
  • może powodować hipotensję

Zwioty

Sukcynylocholina

  • dawka 1-1,5 mg/kg
  • doskonałe warunki w ciągu 30-60 sekund
  • poczekaj z intubacją do zakończenia fascykulacji
  • może podwyższać ciśnienie śródbrzuszne (zapobiega się temu przez podanie „dawki defascykulacyjnej” leku niedepolaryzującego – ale wtedy należy zwiększyć dawkę sukcynylocholiny do 1,5-2 mg/kg)
  • uwaga na przeciwwskazania!

Największym problemem z dawką defascykulacyjną (prekuraryzacją) jest to, że często podaje się jej za dużo. Powinna ona wynosić 10% ED95, to znaczy ok. 2 mg rokuronium, 2 mg atrakurium, 0,5 mg cisatrakurium. Podanie „dyszki tracrium” (bo tak się łatwiej nabiera) może powodować objawy zwiotczenia, dyskomfort pacjenta i oporność na sukcynylocholinę ze znacznym zwiększeniem efektywnej dawki.

Rocuronium

  • dawka do RSII: 0,9-1,2 mg/kg
  • najszybszy efekt z niedepolaryzujących NMBA
  • maksymalna blokada w 55-75 sekund
  • czas trwania zwiotczenia (do TOFR 25%) 53-73 minuty
  • bogaci odwracają sugammadexem.

Alternatywa – RSII bezzwiotowa

Możliwe jest wykonanie RSII na mieszance propofolu z remifentanylem. Jest to technika przydatna, gdy sukcynylocholina jest przeciwwskazana, a długie działanie rokuronium – niepożądane.

Technika ta może wiązać się z głęboką hipotensją i bradykardią aż do zatrzymania krążenia w mechanizmie bradyasystolii, do tego jest niepodręcznikowa, dlatego warto nabrać trochę wprawy, zanim się zacznie z niej korzystać i (jeszcze) nie będę jej tutaj omawiał 🙂

Zmodyfikowana RSII

  • brak jednoznacznej definicji
  • zwykle dotyczy wentylacji na maskę przy jednoczesnym stosowaniu manewru Sellicka (źródło)
  • możliwe scenariusze:
    • jeden wdech o bardzo niskim ciśnieniu przed podaniem zwiotów u pacjenta, który może być trudny w intubacji – by upewnić się, że można go wentylować
    • wentylacja zastępcza u pacjentów, którzy prawdopodobnie zdesaturują w okresie oczekiwania na zadziałanie środków zwiotczających.

Potencjalne powikłania RSII

  • trudne drogi oddechowe lub niemożność intubacji
  • hipoksja
  • hipotensja
  • regurgitacja
  • aspiracja

Wyprowadzenie ze znieczulenia

Pacjent o wysokim ryzyku aspiracji przy indukcji ma także wysokie ryzyko aspiracji przy wyprowadzaniu

  • do rozważenia/zalecane: odessanie żołądka przed ekstubacją
  • ekstubacja pacjenta po powrocie odruchów obronnych i reagującego na polecenia
  • transport na salę wybudzeń w pozycji z uniesioną górną połową ciała.

Źródła:

Staszek

Lekarz w trakcie specjalizacji. Pomysłodawca i naczelny AnestezjoPodcastu i strony Laryngoskop.eu. Entuzjasta nowoczesnych technologii w edukacji.

Może Ci się również spodoba

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *