Delirium, czyli majaczenie lub ostre splątanie

delirium na OIT

Posłuchaj podcastu!

Delirium – z czym się mierzymy?

Pacjenci z delirium (majaczeniem) mają wyższe ryzyko przedłużonej hospitalizacji, pogorszenia funkcjonalnego i kognitywnego, wyższą śmiertelność i wyższe ryzyko instytucjonalizacji.

Delirium jest niezależnym markerem dla śmiertelności 6 i 12 miesięcy po hospitalizacji.

Pacjenci z wcześnie leczonym delirium wydają się nie różnić się pod tym względem od pacjentów, którzy nigdy nie doświadczyli majaczenia.

My natomiast jesteśmy tragiczni w rozpoznawaniu go. Wszystkie dane wskazują na to, że delirium doświadcza ponad połowa pacjentów chorych krytycznie. Ilu z nich rozpoznałaś/eś ostatnio na swoim oddziale?

Czym jest delirium

Delirium jest ostrym, uogólnionym zaburzeniem funkcjonowania mózgu. Jego główne cechy to:

  • ostre zaburzenie (odróżnienie od demencji)
  • wywołuje zaburzenia uwagi (np. dezorientacja, niemożność wykonania złożonych poleceń)
  • okresowość: pomiędzy okresami zaburzeń pacjent może funkcjonować zupełnie normalnie

Rozpoznanie stawiane jest na podstawie objawów klinicznych. Należą do nich objawy psychotyczne (halucynacje, urojenia, myśli paranoidalne), emocjonalne (strach, lęk, drażliwość, złość), odwrócenie rytmu dobowego z aktywnością w nocy oraz wzmożone napięcie współczulne (nadciśnienie, tachykardia).

Nie spiesz się z postawieniem rozpoznania! Delirium może być objawem zagrażającej życiu patologii. Rozważ badania laboratoryjne, obrazowe, EEG (jeśli podejrzewasz padaczkę lub bezdrgawkowy status epilepticus).

Typy

  • hipoaktywne – pacjenci ci umykają nam najczęściej, bo są „bezproblemowi”; na nieszczęście, ta forma majaczenia jest na OIT dużo częstsza;
  • hiperaktywne – pobudzenie
  • mieszane

Przyczyny i diagnostyka różnicowa

I WATCH DEATH

Infectious – Infekcje, Withdrawal – Odstawienie (leków, alkoholu), Trauma – Uraz, również operacyjny, CNS pathology – Patologie OUN, Hipoksja, Deficiencies – Niedobory (wit. B12, tiamina, kwas foliowy), Endocrine pathologies -Patologie układu wewnątrzwydzielniczego, zwłaszcza hipoglikemia, Acute vascular – nagłe stany pochodzenia naczyniowego, Toxins – Toksyny, leki, Heavy metals – Metale ciężkie

Zapobieganie

Modyfikacja czynników ryzyka wydaje się zmniejszać częstość występowania delirium.

  • nieznajome otoczenie – pomagają: zegary, okna zewnętrzne, kalendarze z zaznaczoną datą, słowne reorientowanie pacjenta
  • stymulacja kognitywna – w szczególności regularne odwiedziny
  • ułatwianie snu fizjologicznego – w nocy zmniejsz głośność pikaczy, zgaś światło, ogranicz interwencje pielęgniarskie; jedno z badań wykazało, że używanie zatyczek do uszu zmniejsza częstość występowania delirium
    • farmakologiczne leczenie bezsenności
      • częste błędy: leczenie bezsenności lekami, które wywołują delirium – benzodiazepiny, difenhydramina, zolpidem; podawanie leków późno w nocy (2-5 rano), co powoduje, że pacjenci śpią w dzień
      • preferowane leczenie: kwetiapina 25-50 mg p.o. około 22-23 wieczorem.
      • melatonina – różne głosy, nie zaszkodzi, czy pomoże?
  • stymulacja ruchowa – fizjoterapia, wczesne uruchamianie
  • okulary i aparaty słuchowe u pacjentów, którzy stosują je na co dzień
  • unikanie leków, które mogą wywołać problemy
  • unikanie i leczenie komplikacji medycznych (szczególnie hipoksemia, infekcje, ból)
  • leki – na chwilę obecną brak dowodów wskazujących na jednoznaczne korzyści ze stosowania leków

Postępowanie okołooperacyjne wg wytycznych ESA

delirium wytyczne ESA

Czy powinniśmy prowadzić screening? CAM-ICU

W badaniach klinicznych często używane jest przyłóżkowe narzędzie: CAM-ICU.

CAM-ICU do diagnostyki delirium
CAM-ICU w polskiej wersji językowej przygotowali: dr n. med. Katarzyna Kotfis i wsp. | źródło: http://proicu.pl

Wykonywanie tego oznaczenia kilkukrotnie w ciągu dnia jest jednak pracochłonne, a na chwilę obecną brak jest dowodów na to, że poprawia wyniki leczenia.

Biorąc pod uwagę częstość występowania majaczenia na OIT wydaje się, że lepsza jest pierwotna profilaktyka delirium u wszystkich pacjentów krytycznie chorych, niż jego wczesne wykrywanie i interwencja. Takie podejście ma też potwierdzenie w medycynie opartej na dowodach.

Warto podkreślić również, że ważnym czynnikiem ryzyka delirium jest przebyty zabieg operacyjny. Ma to swoje odzwierciedlenie w wytycznych ESA dotyczących delirium pooperacyjnego. Wg nich, pacjent nie powinien opuścić sali wybudzeń bez screeningu w kierunku delirium oraz powinien być oceniany za pomocą walidowanej skali na każdej zmianie przez pierwsze 5 dni po zabiegu.

Postępowanie w delirium

Leczenie choroby u podłoża

Do delirium mogą przyczyniać się niemal wszystkie choroby, najczęstszymi są jednak:

  • encefalopatia metaboliczna
    • zaburzenia gospodarki wodnej i elektrolitowej, w szczególności odwodnienie, hipo- i hipernatremia, hipo- i hiperkalcemia
    • infekcje
    • niewydolność narządowa
    • hipoglikemia
  • odstawienie alkoholu lub leków: BDZ, gabapentyny, baklofenu, opioidów, SNRI
  • niedobór tiaminy
  • niedobór snu
  • toksyczność leków (wywołuje lub przyczynia się do 30% wszystkich przypadków delirium) i substancji
    • leki GABAergiczne
    • leki antyhistaminowe
    • opioidy
    • antybiotyki (zwłaszcza fluorochinolony, cefepim)
    • leki przeciwpadaczkowe
    • leki przeciwparkinsonowe
    • metoklopramid
    • zolpidem i pochodne
    • steroidy

(lista ta jest niewyczerpująca, a majaczenie może być wywołane przez niemal każdy lek; przestudiuj dokładnie listę leków, które otrzymuje pacjent, zwracając szczególną uwagę na leki nowe)

Pobudzenie

Pacjent w delirium może być pobudzony, a nawet agresywny. Epizody pobudzenia związane są z ryzykiem upadku, ucieczki pacjenta z oddziału, wyrywania rurek i linii infuzyjnych.

Halucynacje nie powinny być ani wzmacniane, ani negowane.

Leki antypsychotyczne

Wytyczne SCCM 2018 nie zalecają używania leków antypsychotycznych do rutynowego leczenia majaczenia.

Leki przeciwpsychotyczne (i żadne inne) nie naprawiają majaczącego pacjenta. Jedynym, co wydaje się to robić, jest sen.

  • Haloperydol – zarejestrowany do krótkotrwałej kontroli ostrego pobudzenia w dawce 2-10 mg i.m.;
    • ChPL: blokuje receptory dopaminergiczne, zwłaszcza typu D2, wykazuje właściwości antycholinergiczne, wiąże się również z receptorami opioidowymi.
    • brak rejestracji i.v. (podanie off-label 2-5 mg). Początek działania 5-20 min. i.v., po dawce i.m. adekwatnie dłużej;
    • uwaga na odstęp QTc!
    • przeciwwskazany w demencji z ciałkami Lewy’ego oraz chorobie Parkinsona;
  • Kwetiapina – tylko doustnie, szczytowe stężenie po około 1h, podawana co 12h
  • Olanzapina – niezarejestrowana do kontroli pobudzenia, brak rejestracji i.v.; około 2x silniejsza, niż haloperydol.

Uważaj na dawkę u starszych pacjentów!

Benzodiazepiny

Po prostu NIE. Zapomnij o tych lekach. Są złe. Więcej – są niezależnym czynnikiem ryzyka delirium (zarówno midazolam, jak i lorazepam). Jedynym być-może wskazaniem jest delirium z odstawienia alkoholu lub leków sedatywnych, gdy leki antypsychotyczne są przeciwwskazane.

wpływ lorazepamu na delirium

Deksmedetomidyna

Wytyczne SCCM 2018 sugerują użycie deksmedetomidyny w przypadku delirium u wentylowanych mechanicznie pacjentów, u których splątanie uniemożliwia odzwyczajanie od respiratora i ekstubację.

Delirium hipoaktywne

Na chwilę obecną nie zaleca się leczenia bezobjawowego majaczenia hipoaktywnego.

Zapisz się na newsletter!

Źródła:

  • Delirium and acute confusional states: Prevention, treatment, and prognosis, UpToDate.com
  • ESICM, Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU 2018
  • ESA, European Society of Anaesthesiology evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium
  • EMCrit IBCC Delirium

Atrybucja

W podcaście wykorzystałem utwór:

21 delirious by Scomber (c) copyright 2012 Licensed under a Creative Commons Attribution Noncommercial (3.0) license. http://dig.ccmixter.org/files/scomber/38445 Ft: Timberman

Staszek

Lekarz w trakcie specjalizacji. Pomysłodawca i naczelny AnestezjoPodcastu i strony Laryngoskop.eu. Entuzjasta nowoczesnych technologii w edukacji.

Może Ci się również spodoba

6 komentarzy

  1. Ksawery pisze:

    Mega odcinek!! Mały komentarz do ceny, bo niedawno sprawdzałem w naszej aptece szpitalnej – opakowanie 25 amp po 200 ug kosztuje 2300zł, czyli przyjmując że sedujemy Pacjenta 70 kg z przepływem 0,7 ug/kg/h to doba sedacji kosztuje ok 550 zł.

    • Staszek pisze:

      Super, opierałem się na ostatniej znanej mi cenie z końca ubiegłego roku – może coś się zmieniło (albo jest pole do negocjacji z dostawcami na poziomie poszczególnych szpitali) – tak czy inaczej, cenna informacja! 🙂

  2. Aneta pisze:

    Bardzo ważny temat i potrzebny odcinek! Ja też mam drobny komentarz – od kilku lat próbuje się stosować haloperidol w niskich dawkach profilaktycznie u pacjentów w OIT, wyniki badań nie są jednoznacznie na tak lub nie, ale np. w szpitalu w Niemczech, w którym pracowałam to był standard. Myślę, że jest to temat godny dalszej obserwacji 🙂 pozdrawiam!

    • Staszek pisze:

      Dzięki za komentarz. Czekam na dalsze wyniki badań w sprawie 🙂 Dla mnie jest to o tyle śliski temat, że haloperidol u niektórych pacjentów daje na zewnątrz spokojne zachowanie z nieadekwatnym do tego pobudzeniem „w środku”. Profilaktyczna dawka haloperidolu może powodować w świetle tego, że „przegapimy” pacjentów, którzy mają realny problem i nie podejmiemy dostatecznie agresywnych działań pozafarmakologicznych (np. przejrzenia listy leków pod kątem tych, które potencjalnie są deliriogenne). Co o tym myślisz?

  3. Aneta pisze:

    Masz rację, ja też nie mam przekonania, że haloperidol profilaktycznie to dobry pomysł. Z drugiej strony widziałam w akcji profilaktykę w dawce 3×0,5 mg p.o. w kroplach. Dawka, można powiedzieć, homeopatyczna. Pacjenci zachowywali pełny kontakt logiczny. Ale wcale nie jest powiedziane, że haloperidol im w tym pomógł. Swoim wpisem chciałam głównie zaznaczyć, że istnieje taki pomysł na terapię i być może okaże się w przyszłości, że jest skuteczny. Pozdrawiam

  1. 11 maja 2020

    […] Przeczytaj i posłuchaj: Delirium, czyli majaczenie lub ostre splątanie […]

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *