Anestezjologiczna Prasówka – październik 2020

Październik okazał się bardzo owocny dla fanów EBMu, ponieważ obsypało nas obficie artykułami w otwartym dostępie. Być może chwilę oddechu między pierwszą a drugą falą COVIDu naukowcy wykorzystali na dokończenie zalegających w szufladach draftów, a być może jest to nieistotny statystycznie fenomen. Dzisiaj w podcaście powiemy o tym, czy zabiegi planowe mają związek z ilością pacjentów na intensywnej terapii, jaka jest skuteczność RKO u pacjentów z COVID-19 oraz o ciekawym ABC dla USG.

Zabiegi planowe a obłożenie oddziałów intensywnej terapii

Pandemia SARS-CoV-2 przyniosła duże (mówiąc delikatnie) obciążenie dla systemów ochrony zdrowia na całym świecie. Jednym ze skutków, szczególnie na początku, w okolicach marca, było masowe przesuwanie lub odwoływanie zabiegów elektywnych celem ograniczenia ognisk wewnątrzszpitalnych oraz zabezpieczenia dostępności stanowisk intensywnej terapii. Takie postępowanie spotkało się z medialną krytyką, np. w Polsce, gdzie podniesione zostały argumenty o negatywnym wpływie odwołania zabiegów na rokowanie pacjentów onkologicznych itd.

Wydaje się logiczne, że odwołanie zabiegów planowych zmniejszy obłożenie oddziałów intensywnej terapii, ale trudno mówić o konkretnym odsetku, bo dotychczas dokładnych statystyk nie było, aż do teraz. W Anesthesia & Analgesia opublikowano dane ze stanu Nowy Jork, zebrane za lata 2011-2015, według których pacjenci po zabiegach planowych stanowili 13,4% spośród wszystkich pacjentów ICU, co w opinii autorów stanowiło mały odsetek, niewpływający istotnie na zajętość OIT. Pozostałe przyczyny przyjęć są tak naprawdę w dużej większości nieuniknione, poza tym zwykle wiążą się ze znacznie dłuższą wentylacją mechaniczną niż u pacjentów planowych. Dla przykładu, stany nagłe, szczególnie urazowe, odpowiadały za 28% przyjęć. Wentylacji mechanicznej wymagało w sumie 26,3% pacjentów oddziałów, z czego kolejne 6,4% stanowili pacjenci planowi.

Inne dane, z BJA, obejmujące 21 stanów USA między 1 styczniem 2019 a 31 maja 2020 roku, pokazują gwałtowny spadek przyjęć planowych w okolicy marca 2020 roku ze stabilnego poziomu ok. 30 000 do poniżej 10 000. W połowie kwietnia sytuacja się odwróciła a ilość przyjęć zaczęła szybko rosnąc do poziomu wyjściowego pomimo rosnącej ilości zachorowań, co z resztą podobnie obserwowaliśmy w naszym kraju, jeśli chodzi o ilość kontaktów społecznych.

Abstrahując od przyczyn przyjęcia, pobyty w OIT w stanie Nowy Jork stanowiły 10,1% wszystkich przyjęć. W Polsce przyjęcia na oddziały intensywnej terapii stanowią ok. 1,5% i korelują z liczbą łóżek, która wynosi ok. 2%, dlatego w naszych warunkach możemy spodziewać się jeszcze mniejszego odsetka pacjentów po zabiegach planowych i jeszcze mniejszej elastyczności bazy łóżkowej.

Cancellation of Elective Surgery and Intensive Care Unit Capacity in New York State: A Retrospective Cohort Analysis Anesthesia & Analgesia

Intensive Care Unit Capacity, Cancellation of Elective Surgery, and the US Pandemic Response Anesthesia & Analgesia (editorial)

The response of US hospitals to elective surgical cases in the COVID-19 pandemic British Journal of Anaesthesia

Czy nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego może być bardziej wiarygodny?

Zaletami inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego są wiarygodność i ciągłość pomiaru, a wadą oczywiście inwazyjność. Odwrotnie jest z pomiarem nieinwazyjnym, wykazuje on tendencję do przekłamywania wartości skrajnych ze względu na wysoką podatność mankietu, wartości niskie są zawyżane, począwszy już od wartości MAP 95 mmHg, a wartości wysokie zaniżane. Takie wnioski pochodzą z wielu badań randomizowanych, w tym tych bezpośrednio porównujących oba rodzaje pomiarów. Odpowiedzią na ten problem może być nowy pomysł na mankiet, wykorzystujący sensor hydrauliczny, o niskiej podatności i małej wrażliwości na zakłócenia.

W celu sprawdzenia skuteczności tej metody przygotowano badanie prospektywne, wieloośrodkowe w grupie pacjentów niekardiochirurgicznych u których jednocześnie wdrożono pomiar inwazyjny przy użyciu kaniuli do tętnicy udowej. Dostępne były 3 rozmiary mankietu, dzięki czemu zminimalizowano wpływ średnicy ramienia na pomiar. Stożkowy kształt mankietu był efektem analiz przekroju ramienia i ma zwiększać przyleganie.

Czerwona krzywa – inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego, niebieska krzywa – tętnienie ciśnienia tkankowego (wskutek tętnienia tętnicy ramiennej), zielona krzywa – tętnienie ciśnienia tkankowego w formie linearnej

Głównym założeniem badania było sprawdzenie czułości i swoistości pomiarów ciśnienia tętniczego dla wartości MAP < 65 mmHg, dla której wiele badań wskazuje związek ze zwiększoną ilością powikłań pooperacyjnych i zgonów. Pomiary przeprowadzano wśród 110 pacjentów poddawanych zabiegom brzusznym i neurochirurgicznym. Dla każdego zabiegu wybrano 5 pomiarów ciśnienia nowym mankietem i porównano z pomiarem inwazyjnym. Osiągnięte pomiarem nieinwazyjnym pomiary różniły się maksymalnie o 3 mmHg, z wartością błędu 9%. Warto zaznaczyć, że osiągnięto podobne wartości pomiarów zwłaszcza w zakresie niskich ciśnień. Niestety w tym badaniu nie porównano wartości dla zwykłych mankietów.

Według autorów możliwe jest wyrysowanie krzywej ciśnienia, co pozwoli kiedyś na rutynowe oszacowanie rzutu serca i podatności na płyny w trakcie zabiegu. Zastosowanie mankietów z sensorami hydraulicznymi to zapewne kwestia przyszłości, natomiast pamiętajmy, żeby podchodzić do pomiarów ciśnienia tętniczego z ograniczonym zaufaniem, szczególnie jeśli mamy do czynienia z hipotensją, gdzie pomiar może być zawyżony.

Clinical Evaluation of a High-fidelity Upper Arm Cuff to Measure Arterial Blood Pressure during Noncardiac Surgery Anesthesiology

Cuff vs Cuff: Does A New Blood Pressure Device Measure Up? Anesthesiology (infografika)

🔒 Hydraulic Coupling: A New Method for Noninvasive Intermittent Blood Pressure Monitoring Anesthesiology (editorial)

Czy RKO u pacjentów COVID-19 jest daremne?

Temat resuscytacji krążeniowo-oddechowej u pacjentów COVIDowych jest kontrowersyjny ze względu na ograniczone zasoby kadrowe, łóżkowe, sprzętowe oraz wymóg stosowania pełnych środków ochrony indywidualnej, które mogą znacząco ograniczać sprawność medyków i skuteczność postępowania. W wielu szpitalach tworzone są na szybko doraźne stanowiska respiratorowe, których na pewno nie można nazwać stanowiskami intensywnej terapii, a za pewne nawet nie niższej rangi stanowiskami intensywnej opieki medycznej. Co zatem z opieką poresuscytacyjną, która wymaga znacznie więcej niż wolnego respiratora?

Dane o skuteczności RKO u chorych z COVID-19 są rzecz jasna ograniczone, chociaż w Critical Care Medicine przeczytamy raport z ośrodka z Georgii w USA, który w okresie do końca sierpnia tego roku przyjął 1094 pacjentów zakażonych SARS-CoV-2. Do wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia doszło u 63 z nich. Byli to średnio pacjenci ok. 66 roku życia, w 90% afroamerykanie, najczęściej ze współistniejącym nadciśnieniem (88,9%), otyłością (69,8%), cukrzycą (60,3%) i przewlekłą chorobą nerek (33,3%). Najczęściej odnotowane objawy w tej grupie to duszność (63,5%), gorączka (52,4%) i kaszel (46%), które średnio trwały aż 14 dni przed przyjęciem do szpitala. Co jeszcze charakteryzowało grupę, u której doszło do zatrzymania krążenia? 66,7% z nich rozwinęło wstrząs septyczny, 84,1% ARDS, odpowiednio 60,3% wymagało podawania wazopresorów, a 81% wentylacji mechanicznej.

84,1% NZK miało miejsce już na oddziale intensywnej terapii, w przytłaczającej większości w mechanizmie rytmu niedefibrylacyjnego, 60% w PEA. Zwykle w warunkach OIT zaawansowane czynności resuscytacyjne rozpoczynano poniżej minuty od zatrzymania, a poza oddziałem w ciągu mniej niż 2 minut. Pacjentów spoza oddziału cechowało bardzo szybkie pogorszenie stanu zdrowia, tak szybkie, że nie posiadali wyników gazometrii za ostatnie 24 godziny. Powrót spontanicznego krążenia udało się uzyskać u 29% pacjentów…, ale ostatecznie i tak wszyscy z nich zmarli. U dziewięciu z nich doszło do kolejnego zatrzymania krążenia w ciągu dwóch godzin, u ośmiu pozostałych wdrożono klauzulę DNR (do not resuscitate), a jeden pacjent zmarł po tygodniu, wobec czego ostatecznie śmiertelność wewnątrzszpitalna wyniosła 100%.

Warto zwrócić uwagę na strukturę demograficzną populacji – odnotowano większą umieralność wśród populacji afroamerykańskiej, która stanowiła przecież większość grupy badanej. Pacjenci zgłaszali się dosyć późno, w fazie nasilonego stanu zapalnego, co zdecydowanie rokowało niekorzystnie. Autorzy przytaczają statystyki za analogiczny okres od marca do sierpnia ubiegłego roku, gdzie w przypadku wewnątrzszpitalnego zatrzymania krążenia 34,7% pacjentów przeżyło do wypisu. Przyczyna tak wysokiej śmiertelności w przebiegu COVID-19 leży zapewne w mechanizmie niedefibrylacyjnym zatrzymania. Autorzy wspominają także o 86 innych zgonach związanych z COVID-19, gdzie nie podjęto RKO ze względu na klauzulę DNR. Oczywiście na podstawie pojedynczego badania na dosyć małej grupie nie możemy powiedzieć, że resuscytacja krążeniowo-oddechowa pacjentów COVIDowych jest daremna, bo byłby to zbyt daleko idący wniosek. Pamiętajmy jednak o protokole terapii daremnej, szczególnie w obliczu przeciążenia systemu ochrony zdrowotnej, gdzie zapewnienie pacjentom godności w trakcie umierania staje się wyzwaniem.

🔒 Is Cardiopulmonary Resuscitation Futile in Coronavirus Disease 2019 Patients Experiencing In-Hospital Cardiac Arrest? Critical Care Medicine

Znieczulenie u dzieci a rozwój neurologiczny – c.d.

Ci z was, którzy pracują z dziećmi, zapewne słyszeli o badaniach prospektywnych GAS i PANDA, mających na celę ocenę rozwoju neurologicznego dzieci, których poddano znieczuleniu ogólnemu.  Zgodnie z nowym numerem Anesthesiology możemy do tego grona zaliczyć analizę danych z badania kohortowego Avon, uwzględniającego osoby urodzone między 1991 a 1993 rokiem. Badanie cały czas trwa, cały czas zbierane są jego wyniki, które według jego strony internetowej posłużyły do stworzenia ponad 2 000 artykułów. W tym wypadku analizie poddano 13 433 dzieci, spośród nich 1 100 (8,3%) poddano pojedynczemu znieczuleniu ogólnemu, a 212 (1,6%) wielokrotnemu znieczuleniu i operacjom przed 4. r.ż. Łącznie porównywano 46 parametrów rozwoju, z uwzględnieniem zdolności ruchowych, poznawczych, językowych, socjalnych w oparciu o wyniki szkolnych testów czy kwestionariuszy, ocenianych między 7 a 16 r. ż.

Jedyne istotne statystycznie odchylenia, które odnotowano związane były z pewnym pogorszeniem koordynacji ruchowej, zręczności manualnej oraz umiejętności komunikacji społecznej, dla pojedynczego znieczulenia były mniejsze o 0,1 SD, a dla wielokrotnego o 0,3-0,4 SD. Nie odnotowano wpływu znieczuleń na pamięć, zdolności poznawcze, czytanie czy zaburzenia zachowania. W dyskusji do artykułu przeczytacie omówienie kilku badań prospektywnych i obserwacyjnych, jeśli chodzi o badania obserwacyjne, krytyce podlega fakt, że trudno jest oddzielić wpływ samego znieczulenia od problemu chirurgicznego. Część schorzeń same w sobie będzie związanych z pogorszeniem rozwoju, niestety w tym badaniu nie były dostępne dane o poziomie stresu okołooperacyjnego, natężeniu bólu itd. Ciekawym argumentem podniesionym przez autorów artykułu jest fakt, że operacje odbywały się w latach 1991-1997, a od tego czasu nastąpił znaczący rozwój technik anestezjologicznych, w tym monitorowania, zatem ewentualne skutki znieczuleń wydają się być jeszcze mniejsze w dzisiejszych czasach.

Early Childhood General Anesthesia and Neurodevelopmental Outcomes in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children Birth Cohort Anesthesiology

🔒 Anesthesia in Childhood and Neurodevelopmental Outcome: The Ongoing Hunt for a Phenome Anesthesiology (editorial)

Obfity kącik otwartego dostępu

Ponieważ trochę się rozgadałem na poprzednie tematy, szybko przejdziemy do strefy otwartego dostępu, która w tym miesiącu obficie obrodziła.

Elektrolity w moczu – czy jest sens ich oznaczania na OIT?

Oznaczanie stężenia elektrolitów w moczu nie jest badaniem, które w warunkach OIT wykonywane jest często. Może ono znaleźć zastosowanie w ocenie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej czy ostrego uszkodzenia nerek. Anesthesia & Analgesia wypuściło artykuł, w którym podsumowana zostaje fizjologia, patofizjologia oraz znaczenie kliniczne wydalania elektrolitów w nerkach. Oprócz wspomnianych wcześniej zaburzeń, omawiane jest także zmniejszenie objętości krwi krążącej. Każde z zaburzeń opatrzone schematem postępowania, czyli tym co lubimy.

Urine Electrolytes in the Intensive Care Unit: From Pathophysiology to Clinical Practice Anesthesia & Analgesia

Abecadło USG w COVID-19

USG przeżywa swój kolejny renesans, a to za sprawą pandemii. Według wielu autorów jest to dobre narzędzie do triage’u chorych z COVID-19, zastosowania USG w tej chorobie może dobrze przedstawiać akronim… COVID:

  • C – ocena kardiologiczna (cardiac evaluation)
  • O – rzut (output)
  • V – wentylacja
  • I – Intubacja
  • D – Doppler

Idąc po kolei:

  • ocena kardiologiczna obejmie jamy serca, ich wymiary i ruchliwość, osierdzie (wysięk, tamponada), ciśnienie w tętnicach płucnych, frakcja wyrzutowa, zmienność żyły głównej dolnej.
  • parametry rzutu jak: VTI – całka prędkości przepływu w czasie, mierzone w lewym ujściu tętniczym oraz indeks oporności tętnic nerkowych
  • parametry wentylacji obejmują obecność linii B w USG płuc (które liczne wskazują na obecność płynu, hiperinflacja pęcherzyków i ich odpowiedź na rekrutację, wskaźnik lung score, no i oczywiście wykluczenie odmy i wysięku
  • kolejnym krokiem jest zastosowanie USG w intubacji: zarówno do przewidywania trudnej intubacji, jak i do potwierdzania obecności rurki w odpowiednim miejscu
  • ostatnią literkę w akronimie zostawiamy Dopplerowi w ocenie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej

COVID-19: The New Ultrasound Alphabet in SARS-CoV-2 Era Anesthesia & Analgesia

Bransoletki bezpieczeństwa

Pora na londyński patent na poprawę pacjentów COVIDowych z trudnymi drogami oddechowymi lub po tracheotomii. Lekarze z Northwick Park Hospital stwierdzili, że standardowe tabliczki z informacją o ryzyku trudnej intubacji, czy też informacji o czasie wyłonienia tracheostomii nie są rozwiązaniem optymalnym, ze względu częstsze przenoszenie pacjentów w miejsca o lepszej dostępności łóżek. Informacja o trudnej intubacji jest o tyle ważna, że pacjenci z COVIDem wymagają regularnego układania na brzuchu, co związane jest z ryzykiem ekstubacji. Reintubacja w takim wypadku musi być szybka, a przy obciążonym oddziale i personelu zapewne nie będzie czasu na przeczytanie karty pacjenta. Rozwiązaniem tego problemu są bransoletki, podobne do bransoletek identyfikacyjnych, zakładanych w okolicy nadgarstka.

Rosnąca ilość pacjentów z tracheostomią skłoniła personel do przygotowania analogicznej bransoletki, gdzie można zapisać typ i datę założenia tracheostomii. Dla lepszej dostępności wszystkie bransoletki zostały umieszczone w zestawie intubacyjnym.

Airway Alert Bracelets: Enhancing Safety in the COVID-19 Era Anesthesia & Analgesia

Płeć a dopasowywanie masek oddechowych

Problemem standardów w medycynie jest to, że często ludzie są niestandardowi. Pojawiają się w różnych mediach zagranicznych doniesienia o problemach z dopasowywaniem masek przez żeńską część personelu medycznego, co skłoniło zespół z Brighton w Wielkiej Brytanii do wykonania analizy testów dopasowywania masek FFP-3 w ich szpitalu. Spośród 1049 testów 817 (77%) dotyczyło kobiet. Testy były wykonywane z użyciem substancji o słodkim lub gorzkim smaku. Odsetek nieudanych prób wśród kobiet wyniósł 18,2%, a wśród mężczyzn 9,7%. Może to wynikać z faktu, że maski są modelowane na „standardową twarz” męską, co tworzy problemy u kobiet, które mogą mieć raczej mniejsze twarze, a szczególnie wśród pracowników z innych grup etnicznych, o innej geometrii twarzy, zatem szanowne Panie, uważajcie na siebie!

Respiratory personal protective equipment for healthcare workers: impact of sex differences on respirator fit test results British Journal of Anaesthesia

Co jeszcze?

Zostawiam wam odnośniki do trzech otwartych artykułów:

  • o tym, czy występuje zależność między analgetycznym i dysocjacyjnym działaniem ketaminy
  • o potencjalnej szkodliwości strategii wentylacji otwierającej płuca w zabiegach kardiochirurgicznych
  • oraz o związku z hipotensją pooperacyjną w zabiegach niechirurgicznych z uszkodzeniem mięśnia sercowego.

Dissociative and Analgesic Properties of Ketamine Are Independent Anesthesiology

🔒 Piercing the Ketamine Cloud Anesthesiology (editorial)

Perioperative Open-lung Approach, Regional Ventilation, and Lung Injury in Cardiac Surgery: A PROVECS Trial Substudy Anesthesiology

🔒 Open-lung Ventilation Strategy during General Anesthesia: What Happens Intraoperatively Stays Intraoperatively Anesthesiology (editorial)

Postoperative Hypotension after Noncardiac Surgery and the Association with Myocardial Injury Anesthesiology

Szymon Pełczyński

Student V roku kierunku lekarskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, przewodniczący SKN Anestezjologii i Intensywnej Terapii oraz SKN Toksykologii Klinicznej. Etatowy autor Anestezjologicznych Prasówek.

Może Ci się również spodoba

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *